脾切除术护理查房

2．手术治疗
对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤， 或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进 行剖腹手术。


手术指征： ① 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩 大者； ② 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹 胀者； ③ 全身情况有恶化趋势； ④红细胞计数进行性下降者； ⑤ 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或 积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶 化者； ⑥ 腹腔穿刺抽出不凝血液。
观察内容： ① 呼吸、脉率和血压； ② 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及 其程度和范围的改变； ③ 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、 血细胞比容和白细胞计数的变化； ④ B超检查； ⑤ 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌 洗术； ⑥ CT、血管造影等检查。


观察期间特别注意： ① 不要随便搬动伤者，以免加重伤情； ② 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩 盖伤情。 治疗措施包括： ① 输血补液，防治休克； ② 应用广谱抗生素； ③ 禁食，胃肠减压； ④ 营养支持。


(1) 脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有 较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液 体渗出；肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进 带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。 积血、积液被吸收后可产生发热。 (2) 术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切， 胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门；脾动脉起自腹腔干， 向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门 段血管继续分支进入脾脏，30％距脾门0．6～2 cm分支， 70％距脾门2.1～6 em分支。在紧靠脾门处用手指触知一 个间隙，即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤 而致术后胰漏，这被认为是术后脾热的主要原因之一

脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护， 仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约 占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断 与治疗在外科中占有重要地位。

开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。
闭合性损伤
多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴 力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。
一、 持续性、波动性。 二、 排除性：即排除各种感染因素。 三、 自愈性：常可自行缓解，与抗生素应 用 无关。 四、 模糊性：即原因常不明确，常和脾窝 渗 出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能 低下、肝功能异常等因素有关。
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1. 腹部并发症 ① 出血： 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功 能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采 取措施，改善凝血功能，以防治出血。 ② 膈下感染或脓肿： 多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温 又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成 脓肿，应及时切开引流。 ③ 术后急性胰腺炎： 虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。

2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则 伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破 裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或 肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因 此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克， 死亡率极高。


1.腹部X线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透 视可见左侧膈肌升高，活动受限制。 2.超声波检查： 可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下 脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。

1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出 血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性 疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激 膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、 口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶 心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压 下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明 显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。

中央破裂
真性破裂
被膜下破裂




1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手 术 所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未 累及，或脾段血管受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶 血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

手术前准备： ① 建立通畅的输液通道、交叉配血、放 置鼻胃管及尿管。 ② 合理补充有效血容量。 ③ 监测中心静脉压。

ICU-6床 李永波 性别：男 年龄：35岁 10-16患者左侧腹部被钢筋砸伤后腹痛一天，来我院急诊 CT示腹腔积液、脾破裂。有手术指征，即可在全麻下行 脾切除术。 10-16 16:30分患者安返ICU，现特级护理，心电监护、 记24小时出入水量。患者神清，氧气5L/min持续吸入中， 留置颈穿、留置导尿、腹腔双套管接低负吸。

2. 肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。 如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但 亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液， 进一步诊治 。 3. 其他并发症 ① 脾静脉炎： 术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产 生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血 症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术 后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾 切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。


术后用药：
安可欣—预防感染 兰苏—化痰 尼尔、亚宝、鑫贝科—多脏器支持治疗 兰索—保护胃粘膜 善宁—抑制胰腺分泌 TPN—营养支持治疗 巴曲亭、卡络磺钠—止血治疗
1. 观察有无内出血 常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈 下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时 输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次 手术止血。 2. 脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激 较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩 张。术后2～3日再恢复进食 ，可先进流质，以 后逐渐进半流质、普食。 3. 很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术 后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷 时，应及时采取相应的防治措施。

3.诊断性腹腔穿刺术： 疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如 抽出不凝血，结合病史可诊断。
腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线 的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋 前线相交处。

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4.实验室检查： 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势， 而白细胞计数可稍增高。
5.放射性核素检查： 此检查系非侵袭性，具有安全、快速、放射 线暴露时间短的优点。


脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发 症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同，脾热 持续时间长，一般2～3周，长的可达数月之久，体温一 般约在38℃，甚至可高达39℃，血中白细胞常常较高波 动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除 局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术 后并发症，这类患者习惯上称为脾热。


6.选择性腹腔动脉造影： 属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。 对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的 危险性，故仅用于难以确诊的病例。
7.CT检查: 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断 意义。


1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合 并伤的病人可暂不手术。