《护理风险管理》PPT课件
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《护理风险管理》PPT课件
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研究表明，护士的工作压力源主要为：
所护理病人的病情危重 病人及家属的要求太高 工作负担太重 上班的护士太少 与同事、病人及家属的冲突等
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重点关注的护理人员：
进修护士、实习护士、新上岗的人员 工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠 人员 身体欠佳的人员 自律性差的人员 护患交流障碍者。
缺的
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二、制度常规风险
护理执业风险规章制度是在医疗执业风险法律制度的规 定之下，结合护理工作的特点以及医疗机构的实际情况， 由各级部门制定的防范护理风险的制度。
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从内容上看，护理执业风险规章制度主 要分为以下几类：
• 护理交接班制度 • 查对制度 • 抢救制度 • 科室药品、设备保管使用制度 • 护理会诊制度 • 病房安全制度 • 其它制度：如突发事件处置制度等。
医疗服务系统和组织工作出现的问题: 有许多研究表明，组织系统 性因素是医疗护理风险产生的主要原因，一半以上的医疗护理不良 事件是可以预防的，大多数护理错误的发生不是医务人员自身的问 题，而是医院运行系统和组织工作出现的偏差。例如：护理人员缺 乏必要的培训、人员配备不足、工作流程不合理、管理监督不严等。 研究者认为，改进医院系统及流程可以预防不良事件的发生。
受伤害。 7、提供心理护理和健康指导、咨询。
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风险概述
技术性强: 护理技术操作是引发纠纷最常见的原因之一。 重复性强: 表面上看起来技术含量不高，使人容易产生职业
疲溃，在工作中掉以轻心，导致差错事故的发生，易引起 纠纷。 服务性强: 加上世俗的偏见，使得护理人员出现心理上的落 差，在工作中产生抵触心理，易引起患者及家属的不满， 出现护理失误，引起纠纷。 人文性强: 如果在技术上或人际沟通技巧上稍欠缺都有可能 导致不满，导致纠纷发生。
护理风险管理
总结词
导管滑脱是护理中常见的风险之一，需要采取有效的措施进 行预防和管理。
详细描述
导管滑脱的风险管理包括对导管固定、患者教育、护理人员 培训等方面的措施，以确保导管安全、有效地留置在患者体 内，避免滑脱和并发症的发生。
案例二：压疮的风险管理
总结词
压疮是长期卧床患者常见的并发症之 一，需要采取有效的措施进行预防和 管理。
意义
护理风险管理对于提高护理质量、保障患者安全、提升医院整体形象和声誉具有 重要意义，同时也有助于减少医疗纠纷和诉讼，降低医院风险成本。
护理风险管理的历史与发展
历史
护理风险管理起源于20世纪中叶的美国，当时由于医疗技术的快速发展和患者维权意 识的提高，医疗纠纷和诉讼不断增加，引起了社会和医学界的广泛关注。在此背景下，
பைடு நூலகம் 02
护理风险的识别与评估
护理风险的识别
患者因素
如年龄、病情、认知能力、行 为习惯等。
护士因素
如专业水平、工作态度、沟通 能力等。
护理管理因素
如制度执行、人员配置、培训 教育等。
医疗设备与环境因素
如设备故障、环境卫生、安全 防护等。
护理风险的评估方法
风险识别法
通过风险识别工具或方 法，全面了解护理工作
特点
护理风险管理具有系统性、持续性和全员性的特点，需要建立完善的组织架构 和制度体系，加强培训和教育，提高全体护理人员的风险意识和应对能力。
护理风险管理的目的和意义
目的
护理风险管理的目的是通过科学的方法和手段，对护理工作中存在的风险因素进 行有效的控制和管理，降低护理不良事件的发生率，保障患者的安全和权益。
护理风险管理
目录
• 护理风险管理概述 • 护理风险的识别与评估 • 护理风险的应对与控制 • 护理风险管理的效果评价 • 护理风险管理案例分析
导管滑脱是护理中常见的风险之一，需要采取有效的措施进 行预防和管理。
详细描述
导管滑脱的风险管理包括对导管固定、患者教育、护理人员 培训等方面的措施，以确保导管安全、有效地留置在患者体 内，避免滑脱和并发症的发生。
案例二：压疮的风险管理
总结词
压疮是长期卧床患者常见的并发症之 一，需要采取有效的措施进行预防和 管理。
意义
护理风险管理对于提高护理质量、保障患者安全、提升医院整体形象和声誉具有 重要意义，同时也有助于减少医疗纠纷和诉讼，降低医院风险成本。
护理风险管理的历史与发展
历史
护理风险管理起源于20世纪中叶的美国，当时由于医疗技术的快速发展和患者维权意 识的提高，医疗纠纷和诉讼不断增加，引起了社会和医学界的广泛关注。在此背景下，
பைடு நூலகம் 02
护理风险的识别与评估
护理风险的识别
患者因素
如年龄、病情、认知能力、行 为习惯等。
护士因素
如专业水平、工作态度、沟通 能力等。
护理管理因素
如制度执行、人员配置、培训 教育等。
医疗设备与环境因素
如设备故障、环境卫生、安全 防护等。
护理风险的评估方法
风险识别法
通过风险识别工具或方 法，全面了解护理工作
特点
护理风险管理具有系统性、持续性和全员性的特点，需要建立完善的组织架构 和制度体系，加强培训和教育，提高全体护理人员的风险意识和应对能力。
护理风险管理的目的和意义
目的
护理风险管理的目的是通过科学的方法和手段，对护理工作中存在的风险因素进 行有效的控制和管理，降低护理不良事件的发生率，保障患者的安全和权益。
护理风险管理
目录
• 护理风险管理概述 • 护理风险的识别与评估 • 护理风险的应对与控制 • 护理风险管理的效果评价 • 护理风险管理案例分析
护理风险管理及防范对策ppt课件
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安全管理中的奶酪效应
在安全管理上有一个著名原理叫做 “奶酪原理”，大概意思是这样的 “叠放在一起的若干片奶酪，光线很 难穿透，但每一篇奶酪上都有若干个 洞，代表每一个作业环节可能产生的 失误或技术上存在的短板，当失误发 生或短板暴露时光线即可穿过该片奶 酪，如果这道光线正好和第二片奶酪 的洞孔位置相吻合，光线就会穿过第 二片奶酪，当许多片奶酪的洞孔刚好 形成串联关系时，光线就会完全穿过， 也就是代表发生了安全事故或质量事 故。
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有效领悟服务理念
领悟护理服务理念 安全、有效、温馨、舒适
物、环境、设备、制度、程序等风险因素进行管
理。目的是使护理风险系数降到最低程度，保障
患者与医务人员安全。
风险管理的意义
体现积极预防的管理原则
体现以患者为中心的服务宗旨
有利于管理制度的健全和持续质量改进
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护理风险因素
病人因素：期望值，病情复杂、不确定因素多，病人、 家属依从性 护理人员：主动学习意识较淡漠、主动服务意识欠缺、 业务技能低下、法律意识淡漠、工作超负荷、人员配 备不足。 管理因素：规章制度不健全（耦合性）、预案流程欠全 面、欠细化 时间因素：双休日、节假日、夜间医护力量薄弱 设备/器械因素：应急设备配备不充分，抢救仪器设备 无专职人员维养，日常检查不到位。 环境因素：环境干扰大，影响护士工作程序和思维判断。
护理风险管理及防范对策
1
医生网上偷菜导致患儿死亡
2
未认真查对，手术错误
山东潍坊某医院在一次手术中，手术室 工作人员因为没有认真查对，误将心脏手
术和扁桃体手术的两名患儿的手术间进行
置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁
桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心
护理风险管理
优化工作环境和职业发展
通过改善工作环境和提供职业发展机会，降 低护士离职率。
加强培训和教育
针对护理不良事件发生率高的领域，加强护 士的培训和教育，提高护理安全水平。
提高床位使用率
通过优化医疗资源配置和提高医疗服务效率 ，提高床位使用率。
06
护理风险管理案例分析Leabharlann 案例一：跌倒/坠床风险管理
详细描述：跌倒/坠床风险是临床护理中比较常见的 风险事件之一，不仅会给病人带来不必要的痛苦和伤 害，还会对医疗质量和安全造成严重影响。因此，建 立完善的预防措施和制度至关重要。具体包括以下几 个方面
目标
护理风险管理的目标是预防和减 少护理过程中的不安全因素，提 高患者满意度和信任度，同时降 低医疗纠纷和诉讼的风险。
护理风险的重要性
提高患者满意度和信任度
通过实施护理风险管理，可以减少患者的不安全事件和痛苦，提 高患者满意度和信任度。
保障医护人员权益
通过识别和评估护理风险，可以及时采取措施加以控制，从而保障 医护人员的合法权益。
评价指标体系
病人满意度
评估病人对护理服务的满意度 ，反映护理质量水平。
护理不良事件发生率
统计护理过程中发生的不良事 件，如给药错误、跌倒等，反 映护理安全水平。
护士离职率
评估护理团队的稳定性，反映 工作环境和职业发展情况。
床位使用率
评估医院运营效率，反映医疗 资源的利用情况。
评价方法与工具
问卷调查
总结词：预防跌倒/坠床风险事件是临床护理的重要 环节，需要建立完善的预防措施和制度。
1. 评估病人的身体状况和意识状态，了解其是否容易 发生跌倒/坠床风险。
案例一：跌倒/坠床风险管理
2. 提供必要的防护措施，如使用 护栏、床挡等防护设备。
通过改善工作环境和提供职业发展机会，降 低护士离职率。
加强培训和教育
针对护理不良事件发生率高的领域，加强护 士的培训和教育，提高护理安全水平。
提高床位使用率
通过优化医疗资源配置和提高医疗服务效率 ，提高床位使用率。
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护理风险管理案例分析Leabharlann 案例一：跌倒/坠床风险管理
详细描述：跌倒/坠床风险是临床护理中比较常见的 风险事件之一，不仅会给病人带来不必要的痛苦和伤 害，还会对医疗质量和安全造成严重影响。因此，建 立完善的预防措施和制度至关重要。具体包括以下几 个方面
目标
护理风险管理的目标是预防和减 少护理过程中的不安全因素，提 高患者满意度和信任度，同时降 低医疗纠纷和诉讼的风险。
护理风险的重要性
提高患者满意度和信任度
通过实施护理风险管理，可以减少患者的不安全事件和痛苦，提 高患者满意度和信任度。
保障医护人员权益
通过识别和评估护理风险，可以及时采取措施加以控制，从而保障 医护人员的合法权益。
评价指标体系
病人满意度
评估病人对护理服务的满意度 ，反映护理质量水平。
护理不良事件发生率
统计护理过程中发生的不良事 件，如给药错误、跌倒等，反 映护理安全水平。
护士离职率
评估护理团队的稳定性，反映 工作环境和职业发展情况。
床位使用率
评估医院运营效率，反映医疗 资源的利用情况。
评价方法与工具
问卷调查
总结词：预防跌倒/坠床风险事件是临床护理的重要 环节，需要建立完善的预防措施和制度。
1. 评估病人的身体状况和意识状态，了解其是否容易 发生跌倒/坠床风险。
案例一：跌倒/坠床风险管理
2. 提供必要的防护措施，如使用 护栏、床挡等防护设备。
护理风险管理ppt课件
护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录
• 从法律角度重新审视管理职责
9
第三步、建立护理风险管理机制
一、重新修订各项护理规章制度 • 修订各班护士工作职责、程序、重点
上班第一件事？首要工作？ • 修订护理规章制度——可操作、有效性
10
二、制定病人安全管理预案
•患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案 •预防患者发生误吸的措施和处理预案 •预防患者化疗药物外渗的措施和预案 •防范患者发生坠床、摔伤的预案 •预防患者烫伤的措施和管理预案 •预防病人意外伤害发生的措施和预案 •病人转科、转运护理安全管理规定
为病人提供安全的、有序的、优质护理。
3
概念：
护理风险：是指可能会发生的护理危险。
风险管理：是指对病人、工作人员、探视者 可能产生伤害的潜在的风险进行 识别、评估，并采取正确行动的 过程。发现、教育和干预的过程
4
相关理论——思路
• 全面质量管理 • 持续质量管理 • PDCA循环 • ISO9000国际认证标准 • 过程管理 • 循证护理
档案 3、实习学员出科调查 4、实习结束调查教员
17
九、规范护理技术管理
• 新业务、新技术准入制 • 列出护理技术操作常见问题 • 列出呼吸机常见问题及故障排除
18
十、护理告知、签字制
• 病人拒绝治疗、护理 • 特殊护理操作前告知 • 新入院病人带褥疮 • 应用保护性约束具的告知 ★ 各科根据本科特点补充本科 相关项目的内容
7
护理风险的类型
护理人员 制度常规 技术操作 用药管理 院内感染
检验输血 病区管理 设备设施
病人护理
8
第二步、制定护理风险管理计划
• 建立风险管理组织 • 明确风险管理职责：
• 从法律角度重新审视管理职责
9
第三步、建立护理风险管理机制
一、重新修订各项护理规章制度 • 修订各班护士工作职责、程序、重点
上班第一件事？首要工作？ • 修订护理规章制度——可操作、有效性
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二、制定病人安全管理预案
•患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案 •预防患者发生误吸的措施和处理预案 •预防患者化疗药物外渗的措施和预案 •防范患者发生坠床、摔伤的预案 •预防患者烫伤的措施和管理预案 •预防病人意外伤害发生的措施和预案 •病人转科、转运护理安全管理规定
为病人提供安全的、有序的、优质护理。
3
概念：
护理风险：是指可能会发生的护理危险。
风险管理：是指对病人、工作人员、探视者 可能产生伤害的潜在的风险进行 识别、评估，并采取正确行动的 过程。发现、教育和干预的过程
4
相关理论——思路
• 全面质量管理 • 持续质量管理 • PDCA循环 • ISO9000国际认证标准 • 过程管理 • 循证护理
档案 3、实习学员出科调查 4、实习结束调查教员
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九、规范护理技术管理
• 新业务、新技术准入制 • 列出护理技术操作常见问题 • 列出呼吸机常见问题及故障排除
18
十、护理告知、签字制
• 病人拒绝治疗、护理 • 特殊护理操作前告知 • 新入院病人带褥疮 • 应用保护性约束具的告知 ★ 各科根据本科特点补充本科 相关项目的内容
7
护理风险的类型
护理人员 制度常规 技术操作 用药管理 院内感染
检验输血 病区管理 设备设施
病人护理
8
第二步、制定护理风险管理计划
• 建立风险管理组织 • 明确风险管理职责：
护理风险及安全管理ppt(完整版)
人员及管理因素 某医院一患儿腹泻脱水酸中毒，医嘱 100mlGS+40ml碳酸氢钠静脉滴注ST，护士 人少，家属自己到药房把药拿来交给护士， 护士接过直接把药加大GS内给患儿换上。 中班护士接班时发现患儿呼吸微弱，8次/分 左右，面色苍白，立即通知值班医生查看， 同时查找原因。结果在盛安培的桶内找到4 支硫酸镁，后经积极抢救患儿于3天后脱险。 家属纠缠医院及护士数日。
相关因素
患者 医源性
技术 药物
医院环境 设备器械 组织管理 重点患者
五、护理不良事件案例
技术因素： 某医院一实习生为病人拔出尿管时， 未将 球囊内的液体抽出，拔出过程中 患者诉疼痛，该实习生也未在意，结 果尿管拔出后病人尿道出血。后经泌 尿外科会诊重置尿管处理，床骨科一男病人26岁因小腿外伤 入院，因无大碍自行离开医院，一个 月左右其哥哥来医院为其办理出院手 续，护士问病人呢，其哥说“被车撞 死了”。
六、医疗护理风险的防范与化解
提高医疗技术水平和职业道德素养 加强医院管理，严格执行医疗规章制度，遵守护理技术操作规程 改善护理基本设施和增强安全防患意识 加强风险教育 采取积极的应对措施 尊重患者，积极改善医患关系 加强护理人员的工作责任心 重视质量意识及质量管理
责任心：
数年前，某乡镇卫生院夜间入院一名肺炎患 儿，护士把4组药物加好后放在病人床头柜 上让家属自己更换，护士蒙头大睡，醒后去 看患儿，见：患儿呼吸微弱，全身水肿伴有 大水泡，看输液架上500ml盐水瓶内剩余约 300ml淡黄色液体，查看后证实为煤油，后 经抢救无效患儿死亡。
人员因素
某医院急诊科送来一位病人，值班医生初步查看， 病人面部表情凝固，面色灰黄，无呼吸、心跳等， 即已死亡，又用听诊器在胸前听诊后向家属宣布患 者已经死亡，让家属来回家，这时一位实习医生拿 着听诊器在死者胸前听诊之后说：“我怎么听着还 有心跳呀”，病人家属听到此话扑通往医生面前一 跪“医生求求你再给抢救抢救，求求你了求求你 了、、、、、、”。后经医生再次听诊并反复解释， 家属才肯把死者拉走。
护理安全与风险管理- PPT课件
(五) 医疗事故
医疗事故是指医疗机构及其医务人 员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理 法律、行政法规、部门规章和诊疗护 理规范、常规，过失造成患者人身损 害的事故叫做医疗事故。
医疗护理风险的相关因素 分析
医疗护理风险的相关因素分析
（一）患者因素 （二）医源性因素 （三）医疗护理技术因素 （四）药物性因素 （五）医院卫生因素 （六）医疗设备、器械因素 （七）组织管理因素
（一）必须有正确的风险意识
3. 学法懂法，依法处理医疗护理风险，在 维护患者利益的同时，维护自身合法权益， 消除对待医疗护理风险的一切消极情绪。 4. 加强与患者及其家属的沟通，改善服务 意识与态度，建立良好的医患关系。
（一）必须有正确的风险意识
5. 建立可行性研究的风险预测，制订医疗 护理风险管理规范，有效地规避风险 6. 一旦发生医疗不安全事件，要勇于承担 相应责任，积极化解风险。从宏观角度正 确处理好风险管理与业务发展的关系，理 性地支持业务发展，在业务发展的同时， 充分考虑考虑潜在的风险。
（三）风险管理
风险管理是一个管理程序，是指 医院有组织，有系统的对现有的和潜 在的医疗风险进行识别、评价和处理， 以减少医疗风险事件的发生及风险事 件对患者和医院的危害及经济损失。 因此,管理包括医疗风险进行识别、 衡量与评价、处理及效果评价4个阶段
（四）医疗纠纷
是指医疗机构与患者双方对诊疗 护理过程中发生的不良后果及产生的 原因认识不一致而发生的争议。
护理安全与风险管理
(一) 护理安全管理：
是指尽一切力量，运用技术、教 育、管理三大对策，从根本上有效地 采取预防措施，防范事故，把事故隐 患消灭在萌芽状态，确保病人安全， 创造一个安全、健康、高效的医疗护 理环境。
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护理风险的类型
护理人员 制度常规 技术操作 用药管理 院内感染
检验输血 病区管理 设备设施 病人护理
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第二步、制定护理风险管理计划
• 建立风险管理组织 • 明确风险管理职责：
护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性 问题防范预案提出有针对性的防范措施。
护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别 风险所在，制定本专科措施，及时上报。
护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录
• 从法律角度重新审视管理职责
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第三步、建立护理风险管理机制
一、重新修订各项护理规章制度
• 修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？
• 修订护理规章制度——可操作、有效性
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二、制定病人安全管理预案
•患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案 •预防患者发生误吸的措施和处理预案 •预防患者化疗药物外渗的措施和预案 •防范患者发生坠床、摔伤的预案 •预防患者烫伤的措施和管理预案 •预防病人意外伤害发生的措施和预案 •病人转科、转运护理安全管理规定
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五、规范护理物品、仪器的管理
• 规范更换或新增护理物品的管理程序 • 实行科室护理物品质量问题报告制，护
理部要注意供应商的管理。 • 制定各专科仪器操作程序卡。 • 测量、监控设备管理
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六、规范执行医嘱、安全用药
• 制定安全用药管理规定 • 规范高危药品的存放——不得与其他药
护理风险管理 与质量管理
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背景：
• 《医疗事故处理条例》《举证倒置》 • 病人维权意识的提高 • 病人和家属提出“专业化”问题 • 多渠道获取医学知识途径 • 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 • 管理者的困惑与无奈
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目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险
为病人提供安全的、有序的、优质护理。
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概念：
护理风险：是指可能会发生的护理危险。
风险管理：是指对病人、工作人员、探视者 可能产生伤害的潜在的风险进行 识别、评估，并采取正确行动的 过程。发现、教育和干预的过程
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相关理论——思路
• 全面质量管理 • 持续质量管理 • PDCA循环 • ISO9000国际认证标准 • 过程管理 • 循证护理
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第四步、评价风险管理的成效
• 建立多方位、多途径、多视角的质量监控 系统。
• 评价风险管理效果：
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实施专项安全检查
• 检查核心护理规章制度的落实。
• 二人核对到班到人，三查具体到班到人。
• 临时医嘱二人核对制。
• 病区安全管理预案。
• 病人安全管理预案。
评价风险管理的有效性和可行性
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三、制定病区安全管理预案
•预防火灾发生管理预案 •预防被盗预案及发生后处理程序 •突然停电处理预案 •病区门禁管理规定 •陪护人员的管理规定
规范遇上述事件如何处理和上报
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四、规范关键过程管理
实施： 《病人皮肤管理规定》实施皮肤评估制、
“褥疮报告制”、“褥疮预报制” 《危重病人转科交接登记表》 《急诊手术病人交接登记》 《预防、处理输血和输液反应的方案》
1、提高护士风险防范的意识 • 学习《医疗事故处理条例》、法律法规 • 开展征集“护理安全警言”的活动 • 及时通报其它医院有关安全的信息 • 组织护理纠纷的个案分析会——法律层
面 2、职业道德、职业精神 • 组织责任与诚信的讨论
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3、考试、提问
• 护理规章制度 • 护理安全预案 • 病区安全管理规定 • 病人安全管理预案 • 用药安全管理规定 • 输血反应处理流程
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十一、规范护理记录
• 见下一节
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十二、建立以制度为导向的奖罚 制度
• 奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件
安全管理创新
• 罚款：
查对制度——三查七对、二人查对
三查到班次
环节质量——安全措施落实、值班的位置
平时管理、床头交接皮肤
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十三、培训——提升护士风
险防范的意识和能力
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第二节、个案分析
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护理记录管理：
• 修定、完善《护理记录书写管理规定》
• 规范专科护理记录频次
• 设立专人出院病历归档检查员
• 各科设立护理记录监督员
• 设计专科护理记录表
（危重烧伤、呼吸机、断指再植等）
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病人安全概念性的思考
• 强调加强系统管理，而不是指责个人 • 主要放在系统设计、组织工作和运转管理 • 大多数的问题不完全是当事人因为工作疏
忽或缺乏训练所造成 • 是医学知识和我们对于不良事件的认知不
足 • 是系统潜在问题所致。
物混放
• 应用特殊用药的标识 • 毒麻剧限药
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七、规范重点时段管理
• 节假日 制定《节假日护理安全管理规定》 提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节
• 夜间、中午 • 交接班 • 工作繁忙或闲暇时 • 护士考试前
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八、规范教学安全管理
1、带教教员资格的认定、考核及标识。 2、专人管理实习学员，建立实习学员个人
档案 3、实习学员出科调查 4、实习结束调查教员
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九、规范护理技术管理
• 新业务、新技术准入制 • 列出护理技术操作常见问题 • 列出呼吸机常见问题及故障排除
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十、护理告知、签字制
• 病人拒绝治疗、护理 • 特殊护理操作前告知 • 新入院病人带褥疮 • 应用保护性约束具的告知 ★ 各科根据本科特点补充本科 相关项目的内容
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第一节、护理风险管理方法
按风险管理流程实施管理！！！ 1、识别护理风险所在（分析） 2、制定风险管理计划 3、健全风险管理机制 4、实施风险管理措施 5、风险管理效果评价 6、持续质量改进
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6
第一步、识别护理风险
方法： • 查询文献、报道，对照《医疗事故处理条例》 • 反思历年的质量问题和差错 • 收集院外护理纠纷的事件 • 收集病人不满意的信息和建议 • 临床巡查、工作流程 • 与护士沟通、询问病人和家属 • 考核护理人员能力 确定护理风险事件易发部位、环节和过程 明确病人安全上存在的和潜在的危害