病历质量监控反馈制度
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历全程质量监控评价与反馈制度
病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。
为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
(二)二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9—ＣM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。
(四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现.１）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名．2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查，严格把关,评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。
病历全程质量监控评价与反馈制度
病历全程质量监控评价与反馈制度1.简介病历是医院医生记录患者诊疗信息的重要文件，直接关系到医院诊疗质量和患者治疗效果。
为了保证病历质量，医院应建立全程质量监控评价与反馈制度，对医生填写的病历进行评价和反馈，促进医生的病历写作能力的提高。
2.目标全程质量监控评价与反馈制度的目标是确保病历的规范化、准确性和完整性，提高医生病历写作的专业水平，减少错误和疏漏，保证临床信息的准确传递。
3.流程（1）病历填写：医生在诊疗过程中填写病历，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（3）评价与反馈：质控部门根据病历的审核结果，对医生进行评价，并提供必要的反馈意见。
评价内容包括病历规范化程度、信息准确性、写作风格等方面。
（4）培训与辅导：对于病历写作存在问题的医生，质控部门应组织相关培训和辅导，帮助医生改进病历写作能力。
（5）定期总结与分析：医院质控部门定期对病历质量进行总结与分析，找出问题的共性和特点，制定相应的改进措施。
4.质量监控评价指标（2）信息准确性：评价医生病历中的诊断、治疗方案、用药等是否准确，有无漏诊、误诊等问题。
（3）完整性：评价医生病历中的信息是否全面，是否包含了患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等方面的内容。
（4）写作风格：评价医生病历的语言表达是否规范、精准和简洁，是否存在冗长、啰唆等现象。
5.反馈机制（1）书面反馈：质控部门对医生的评价和建议应书面反馈给医生，明确指出病历存在的问题和需要改进的方面，具体建议医生在指定时间内进行修改和调整。
（2）个别讨论与解答：质控部门可根据需要，组织与医生的个别讨论与解答，为医生提供更细致的指导和支持。
（3）团队分享与交流：医院可以定期组织病历质量团队分享会，让医生互相学习和交流经验，共同提高病历质量。
6.小结病历全程质量监控评价与反馈制度是医院保障病历质量和提高医生写作能力的重要措施。
通过质控部门的审核、评价和反馈，医生可以及时了解自己病历写作存在的问题，改进工作中的不足之处，提高病历质量和临床诊疗水平。
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
病历质量监控、评价、反馈制度
病历质量监控、评价、反馈制度为提高病历质量，医院实行院、科两级病历质量监控，监控的重点为运行病历及手术、输血、危重、死亡病历，并对质量监控中的结果进行评价和反馈。
一、科室病历质量监控（一）科室医疗质量与安全管理小组对照《病历书写基本规范》《四川省住院病历质量评分标准》及我院《病案管理相关规范》（2017年）等规定的有关要求，加强科室病历质量监控，对运行病历进行检查或抽查；上级医师及科主任查房时应对所查病历进行检查，及时发现问题及时进行整改；科室质控医师对出院病历进行质控评分。
各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。
（二）各科将病历质量监控结果记录在“科室质量与安全管理记录本”中的专项记录栏中，每季度形成总结材料记录在“科室季度质量考核汇报材料”中交医务科。
二、医院病历质量监控（一）医务科负责病历的院级质控，组织医院病案管理委员会及院内有关专家对各科病历进行检查。
（二）每月对各科的住院运行病历进行抽查监控，抽查后将存在的问题、缺陷反馈给各科责任人及科室负责人，由科室相关负责人签写整改意见后督促科室人员整改。
每月对各科归档出院病历、急诊科归档急诊病历和（门）急诊留观记录进行抽查，对门诊病历进行现场抽查，将检查中的突出问题向主管医师进行面对面交流、沟通，督促整改。
（三）对各科的检查情况进行汇总分析，形成质量简报反馈给各科，由科室相关负责人监督整改。
（四）各科将质量简报在科内及时通报分析，对本科存在的问题展开讨论，提出整改意见并严格执行。
（五）将各科的病历质量监控结果纳入科室医疗质量与安全考核评价体系，按照医院有关规定，将监控结果与科室、个人绩效直接挂钩，同时将病历质量评价结果用于对临床医师的技术考核中。
（六）不定期举办“出院病历评展活动”，由医务科、护理部共同组织。
三、加强病历书写与管理的培训与考核（一）各临床科室应将病历书写有关要求与规范纳入科内“三基”培训的主要内容之一，在科内进行培训与考核。
病历质量质控管理制度
病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
病历质量监控、评价、反馈制度
病历质量监控、评价、反馈制度病历质量是医疗机构提供优质医疗服务的基础，其准确、完整和规范性对于患者的诊疗结果和医疗质量都有着重要影响。
建立病历质量监控、评价和反馈制度，可以帮助医疗机构不断改进病历质量，提高医疗安全和患者满意度。
病历质量监控是指通过对病历进行定期或不定期的抽查和审核，来评估病历的准确性、完整性和规范性的过程。
其目的是及时发现和纠正病历中存在的问题，并从根本上提高病历质量。
在进行病历监控时，应注重以下几个方面的内容：1. 病历书写的规范性：包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、随访等内容是否完整、准确，并且按照规定的格式书写。
2. 病历数据的准确性：对于体温、脉搏、血压、呼吸、身高、体重等数据的记录，要求准确无误，以确保诊断和治疗的准确性和安全。
3. 病历信息的完整性：除了包括患者病史和体征检查结果外，还需要记录医生的诊断意见、治疗计划、药物处方和用药指导等重要信息，以方便医务人员之间的交流和患者的继续治疗。
4. 病历评价和反馈：对抽查的病历进行评价和反馈，并及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进建议，以推动医务人员提高病历质量。
病历质量评价是对病历质量的定性和定量分析，旨在了解医疗机构病历质量的整体水平和存在的问题。
其中包括以下几个环节：1. 定性分析：通过抽查病历，对病历准确性、完整性和规范性进行评价，以判断病历质量好坏。
2. 定量分析：通过统计分析，对病历中存在的问题进行数量化的评估，如漏诊率、误诊率、重复检查率等，以客观反映病历质量。
3. 专家评审：邀请相关学科专家对病历质量进行评价，以提供专业的意见和建议，进一步改进病历质量。
病历质量反馈是指将评价结果和改进建议及时反馈给相关人员，以促进医务人员不断提高病历质量的过程。
具体做法包括以下几个方面：1. 定期开展病历质量讨论会：每月或每季度召开专门的病历质量讨论会，邀请相关医务人员参与，共同总结和分析病历质量情况，提出改进建议。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历全程质量监控评价反馈制度
病历全程质量监控评价反馈制度1.医务科定期进行在院病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2.医务科设专人负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3.科室质控员由科主任指定主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。
5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。
6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。
7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8.医务科对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。
9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。
10.医务科定期将检查结果与各科室沟通，反馈病历质量问题、重大问题，督促改进。
11.每月医务科对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评价、分析，汇总后上报医院质量控制委员会。
12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
病历书写规范与住院病历质量监控管理制度
病历书写规范与住院病历质量监控管理制度目录1.电子病历管理制度2.住院病历质量管理与监控管理规定电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。
严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
病历质量定期检查、评估与反馈制度
病历质量定期检查、评估与反馈制度为进一步提高我诊所病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。
一、检查方法：1、对运行病历质量控制实行负责制，***为第一责任人，负责运行病历及病历质控。
发现问题及时反馈给医师，并按要求记录在《质量管理记录册》中。
归档病历必须填写《质量评估标准》，医师签字后方可入档。
2、每月随机抽取7天以上（最短不能少于3天）病历1份。
3、病历实行医师负责制，医师负责监督检查。
每月抽查一次。
二、考核结果的界定：1、考核结果实行扣分制。
按照《病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。
2、病历低于75分为不合格病历。
3、病历按检查用表平均分计算。
三、措施及奖惩：1、每季度汇总检查结果，其后开会通报并将检查结果反馈到个人。
2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。
（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。
予以诊所内通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以罚款50元；（2）每份乙级病历扣罚100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；3、对于急需复印的现运行病历必需由管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。
4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。
5、对所有扣罚的数额上交财务，不得他用。
6、考核由医师领导并负责具体组织工作。
各医护有权监督考核工作。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度一、制度目的住院病历是医疗机构对患者入院治疗过程中进行记录、归档的重要文件，其质量直接关系到医疗服务的效果和医疗安全。
制定住院病历质量监控管理制度的目的在于规范住院病历的书写、归档与管理流程，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全。
二、监控范围本制度适用于医疗机构所有住院病历的书写、归档、审核和管理，包括但不限于各科室、各医师。
三、监控内容1. 住院病历书写规范性：确保住院病历内容完整、准确、规范、清晰。
2. 住院病历审核流程：确保住院病历按规定程序进行审核和签字。
3. 住院病历归档管理：确保住院病历的归档、保存、借阅等工作符合规定和要求。
4. 住院病历质量评价：定期对住院病历质量进行评价和整改。
四、职责分工1. 院长：对住院病历质量监控管理制度负总责，并进行定期检查和总结。
2. 医务部：负责具体落实住院病历质量监控管理制度工作，包括制定工作方案、培训医务人员等。
3. 科室主任：负责本科室住院病历的监控和管理，确保病历质量。
4. 医师：严格按照规定要求书写、审核和归档住院病历。
五、监控措施1. 开展定期的住院病历质量评价，发现问题及时整改。
2. 建立住院病历书写、审核、归档的标准操作流程，明确各岗位职责和权限。
3. 加强对医务人员的培训，提高住院病历管理水平和质量意识。
4. 加强住院病历的保密性管理，禁止私自篡改和销毁病历。
六、监控结果处理1. 对于住院病历质量监控中发现的问题，医务部应当组织相关人员进行整改，并建立追踪机制。
2. 对于造成患者损害的问题，医务部应当及时进行赔偿，并提出倡议措施。
七、其他规定1. 本制度自颁布之日起开始实施。
2. 本制度修订、变更经医务部研究通过后执行。
以上为住院病历质量监控管理制度内容，希望全体医务人员严格遵守，共同维护医疗服务质量和患者安全。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医院日常工作中重要的组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的质量和准确性，本医院制定了病历质量控制制度。
本制度旨在规范病历的书写、管理和审核流程，提高病历的质量，确保医疗工作的科学性和规范性。
二、病历书写规范1. 病历基本信息(1) 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
(2) 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
(3) 现病史：详细描述患者当前的病情和病史。
(4) 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等。
2. 诊断和治疗方案(1) 临床诊断：根据患者的症状和体征，明确诊断。
(2) 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
(3) 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 病程记录(1) 日常病程记录：每日记录患者的主要症状、体征、治疗情况等。
(2) 手术病程记录：对于手术患者，详细记录手术过程、术中情况和术后处理等。
(3) 术后病程记录：记录患者术后恢复情况、并发症等。
4. 出院记录(1) 出院诊断：根据患者的病情和治疗结果，明确出院诊断。
(2) 出院医嘱：详细记录患者出院后的治疗方案、用药建议等。
(3) 出院小结：对患者的住院情况进行总结，包括治疗效果、建议和注意事项等。
三、病历管理流程1. 病历书写(1) 由主治医生负责书写病历，确保病历的准确性和完整性。
(2) 病历应当及时书写，不得迟延。
2. 病历审核(1) 医务科负责对病历进行审核，确保病历的规范性和科学性。
(2) 审核内容包括病历的书写规范、诊断和治疗方案的合理性等。
3. 病历归档(1) 病历应当按照患者住院号进行归档，确保病历的顺序和完整性。
(2) 病历归档后，应当妥善保管，防止丢失或者损坏。
四、病历质量控制1. 病历质量评估(1) 定期进行病历质量评估，评估内容包括病历的完整性、准确性和规范性。
医疗机构职能部门及科室对病历的监管制度
十七、病历监管的标准化建设
1.医疗机构应根据国家病历管理相关标准，制定本院病历管理标准化操作流程。
2.推行标准化病历模板，规范病历书写内容，提高病历书写效率。
3.加强对标准化病历模板的管理，定期更新和完善，确保其科学性和实用性。
十八、病历监管的法律合规性
医疗机构职能部门及科室对病历的监管制度
一、医疗机构病历监管制度概述
为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国病历管理规定》等相关法律法规，结合本院实际，制定本监管制度。
二、职能部门及科室职责
1.医疗机构设立病历管理领导小组，负责全院病历管理的组织、协调和监督工作。
2.病历应当使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
3.病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私。
4.病历中各项记录应注明日期、时间，由相应医务人员签名。
5.病历中涉及到的诊断、治疗、手术等重大决策，应有充分的依据，必要时进行会诊。
四、病历保存与查阅
1.病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限不少于十五年。
2.医务部门负责制定病历管理制度，组织病历书写培训，监督病历质量，处理病历相关纠纷。
3.质量管理部门负责对病历质量进行定期检查，提出改进措施，督促整改。
4.信息管理部门负责病历信息化建设，保障病历信息安全，提供技术支持。
5.各临床科室负责本科室病历的书写、保存和管理工作。
三、病历书写规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.通过内部培训、宣传栏、网络平台等多种形式，普及病历书写规范和管理知识。
3.定期举办病历管理经验交流会，分享优秀病历管理案例，提升病历监管水平。
2023年住院病历质量监控管理制度
2023年住院病历质量监控管理制度1. 引言住院病历作为医疗服务的重要组成部分，对于医院管理、医疗质量和合规性具有重要意义。
为了保障住院病历的质量和可信度，制定住院病历质量监控管理制度是必要的。
本文将就住院病历质量监控的必要性、目标、监控内容和流程、监控评价等方面进行详细阐述。
2. 住院病历质量监控的必要性2.1 医疗安全保障住院病历质量直接关系到患者的医疗安全。
准确和完整的病历记录可以帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗过程，从而做出正确的医疗决策。
如果病历存在错误或遗漏，可能导致医疗错误和不良事件的发生，给患者带来极大的风险和伤害。
2.2 质量管理提升通过监控和评估住院病历质量，可以发现和纠正患者病历中的错误和不规范之处，提高病历的质量和规范性。
定期进行住院病历质量评估，可以帮助医务人员提高专业水平和工作质量，提升医疗服务整体水平。
2.3 合规性审核住院病历的质量监控还可以用于合规性审核。
住院病历中的记录应符合相关的法律法规要求，遵循医疗伦理规范和医疗法规。
通过监控住院病历，可及时发现和整改不符合规定的记录内容，确保病历的合规性。
3. 住院病历质量监控的目标3.1 提高病历记录的准确性和完整性住院病历质量监控的首要目标是确保病历记录的准确性和完整性。
医务人员在记录病历时应确保信息的准确性，避免错误的诊断或治疗方案。
同时，病历记录应完整，不应有任何遗漏，确保医务人员根据完整的病历信息做出权威和科学的诊断和治疗。
举例：某医院在住院病历质量监控中发现，某位患者的病历记录中关于过敏史的部分有遗漏。
经过评估和改进，医务人员意识到在病历记录过程中应更加重视患者的过敏史，并且及时更新病历记录。
该改进措施有效避免了因过敏信息遗漏而导致的不良事件。
3.2 改善病历记录的规范性住院病历的记录应遵循一定的规范性要求，包括病历书写的格式、术语的使用、规范的诊断和治疗流程等。
通过监控住院病历，可以及时发现不规范之处并进行纠正，提高病历记录的规范性。
《住院病历质量监控管理制度》
《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。
第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。
第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。
住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。
第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。
第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。
第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。
第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。
第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。
第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。
第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。
医院病历质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作的组织实施、监督检查和考核评价。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历质量标准1. 严格执行《病历书写基本规范》及相关法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。
2. 病历书写应按照规定时限完成，确保病历及时性。
3. 病历记录应客观、准确、详细，如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗效果。
4. 病历书写格式统一，符合医院规定。
5. 电子病历应符合《电子病历应用管理规范》的相关要求。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行监督检查，发现问题及时通报并督促整改。
2. 各科室病历质量监控小组定期对本科室病历质量进行监督检查，发现问题及时反馈给医院病历质量管理委员会。
3. 医院病历质量管理委员会对重大病历质量问题进行专题研究，提出整改措施，确保问题得到有效解决。
五、奖惩措施1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量差的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。
3. 对违反病历书写规范、造成严重后果的，依法依规追究相关责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规及政策相抵触，以国家法律法规及政策为准。
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病历质量监控反馈制度
病历是客观记载病人的病史各种客观检查所见诊断与治疗护理过程、病情的转归变化是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证因
此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控是提高医疗质量确保
医疗安全的重要举措
一.运行病历评审
运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分可及时了解临床、医技科室的质量情况发现各个医疗环节存在的问题及时进行梳理有效预防应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心从依法执业规
范医疗行为入手严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度主要检查：准入制度审核病历书写时效性与规范性医嘱的规范性辅助检查的合
理性知情同意制度与三级查房制度是否落实到位以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面
对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法对病历质量按照卫生部《病历书写基本规
范》和《病历评分标准》的规定进行检查注重病历的内涵质量发现问题及时纠正不断提高医疗质量
在分管院长带领下质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一
次抽查各临床科室、门急诊运行病历每位医生每次被抽查的病历不得低于2份对检查中发现的问题逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中每一位检查人员签名再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名环节质量检查书一式两份被查科室与质控科各留一份
每月由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提
出整改意见对存在缺陷的病历均要求及时整改对问题病历进行全院
通报并将结果报各分管院长按《内部管理办法》相关规定进行处理将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核各科室应及时
将《病历整改反馈单》交质控科汇总
二.出院病历评审
1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科
按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审
尽可能抽取全部死亡病历
2.从XX年1月起,每月抽评一次由质控科派专人评审
3.评审标准：按《病历书写基本规范》、《病历评分标准》进行
评审
4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历并认真填写《住院
病历质量监查评审表》
5.评审人员工作程序:
(1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.
(2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分标准》逐项监查对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填写在《住院病历质量监查评审表》中评审结束后将病历和《住院病历质量监查评审表》一并送达质控科
6.质控科复核审查：
（1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙级病历的病历,质控科必须重新复核复核属实后再下丙级病历的结论（2）对打分后归为丙级或乙级的病历质控科也应重新复核复核属实后方下丙级病历或乙级病历的结论
7.每月质控科负责统计住院病历质量监查评审结果并进行分析、评价、提出整改意见对问题病历进行全院通报并将结果报各分管院长按《内部管理办法》的相关规定进行处理必要时对当事人进行单独教育、培训提出限期整改各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科
三.病历质量展评
1、在分管院长指导下由质控科每年组织一次病历质量展评
2、依据运行病历监控和归档病历评审结果对平时病历书写较好的人员按名单在病案室抽取每位医生至少2份病历作为参展病历
3、由质控科在医院专家库中抽取参评专家作为评委
4、组织评审专家进一步熟悉四川省病案质控中心《病历评分标准》和《病历书写基本规范》
5、由评委依照标准逐份审阅参评病历并根据评审情况对病历书写人员进行投票分别得出“优秀”、“良”、“差”三个等级《病历质量监控反馈制度》全文内容当前网页未完全显示剩余内容请访问下一页查看。