个案护理01急诊急救护理

第一章急诊急救护理—、心跳呼吸骤停患者的急救护理【知识要点】1.熟悉心搏骤停的临床表现。

2.掌握心肺复苏术的施救步骤和有效指征。

3.掌握电除颤的适应证、剂量及电击后护理要点。

4.掌握复苏时常用急救药物、剂量及给药注意事项。

【案例分析】患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随即出现抽搐伴意识丧失，面色青紫、口唇发绀，生命体征均测不出。

选择題1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停？（AB）A.意识丧失B.大动脉搏动消失C.瞳孔缩小，各种反射消失D.呼吸停止E.皮肤发绀2.判断患者为心搏骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么？（B）A. A-B-C-D（开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤）B. C~A-B-D（胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤）C. D-A-B-C（电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压）D. B-C-D-A（人工呼吸-胸外按压-电除颤-开放气道）E. A-C-B-D（开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤）3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂停，观察心电图表现为杂乱无章，没有P、QRS、T波，判断为何种情况？应如何处理？（D）A.房室传导阻滞，使用阿托品1 mg静脉注射B.无脉性室性心动过速，立即实施非同步电击120~200J（双向波）C.室颤，立即实施非同步电击360J（双向波）D.室颤，立即实施非同步电击120~200K双向波）E.心室停搏，立即实施非同步电击120~200 J（双向波）4.目前该名患者已被置入气管插管，关于胸外心脏按压和人工呼吸，下列哪项是正确的？（BCE）.A.维持胸外心脏按压与人工呼吸比例30：2B.胸外心脏按压与人工呼吸不必配合C.应提供每分钟8~10次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压D.应提供每分钟10~12次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压E.人工呼吸时，胸外心脏按压不需暂停5.评估CPR实施效果，正确的做法是？（AD）A.5个循环周期CPR后检査B.有其他医护人员到场，带来监护设备C.心脏按压2分钟后D.检查时间不超过10秒E.电除颤后简述题6.作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么？答：①保持患者气道畅通。

②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有应先去除。

③应以平常的呼吸状态吸气后吹气吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，等胸部落下，再吹第二口气。

④理想的成人潮气量为500~600 ml（6~7 ml/kg）。

7.对患者实施电除颤后，护理上应注意什么？答：①密切监测患者生命体征、心肺功能和意识状态的变化，在电击后1小时内至少每15分钟监测一次，病情稳定后改为每小时监测一次。

②密切监测心电图的变化。

③随时将除顫仪充电备用，并补充好其他抢救物品。

④用肥皂和水将患者胸部的导电胶除去，并检查皮肤有无灼伤，如有遵医嘱给予治疗。

8.简述心肺复苏有效的指征。

答：①触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60 mmHg。

②呼吸改善或自主呼吸恢复。

③面色、口唇、甲床色泽转为红润。

④扩大的瞳孔出现缩小，对光反射恢复，肌张力恢复。

思考题9.抢救小组在给予患者实施CPR 2分钟后，此时静脉通路已建立，首选的药物及剂量是什么？注射时有哪些注意事项？答：（1）首选的药物是肾上腺素，1 mg静脉注射，可每3~5分钟重复一次。

（2）注射时应首选上肢的大血管（肘正中静脉），肾上腺素1 mg快速静脉注射后，应用生理盐水20 ml迅速静脉注射，并抬高手肘30%维持10~20秒，有利于药液迅速到达心脏，发挥药效。

10.如果此时无法给患者建立静脉通路，而气管插管已建立，你将如何从气管内给药？可以从气管内使用的药物有哪些？答：（1）自气管内给药的剂量为静脉给药剂量的2~2.5倍，而且药物要稀释成5~10 ml，将细的吸痰管放人气管导管的底部，再从此管注人药物，然后用简易呼吸器用力挤压2次，以利于药物弥散到两侧支气管。

(2)可以从气管内使用的药物有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、血管加压素。

二、创伤性休克患者的急救护理【知识要点】1.熟悉创伤性休克的病因、临床表现。

2.掌握创伤性休克伤情评估和急救护理措施。

3.掌握创伤性休克的病情观察。

【案例分析】患者，男性，42岁，自6米高处坠落，全身多处受伤。

入院时患者烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷。

查体：BP 81/48 mmHg，P 125次/分，R 36次/分，呼吸浅速。

X线示：右侧血气胸、2~6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。

实验室检查：WBC 9.5X109/L，Hb 75 g/L。

选择题1.根据上述资料，该患者发生创伤性休克的病因最有可能是什么？（A）A.失血性休克B.心源性休克C阻塞性休克 D.神经源性休克 E.分布性休克2.骨盆骨折时，即提示患者出血量约为多少时需积极抢救。

（D）A.出血量约500 mlB.出血量约500~1000 mlC.出血量约1000~1500 mlD.出血量约1500~3000 mlE.出血量约3000~4000 ml3.此位以创伤失血为主的患者在院内急救中，应首先：（DE）A. X线检查B.降低颅内压C.保持呼吸道通杨D.建立静脉通路E.验血型，备血4.给患者建立静脉通路时，可选择的血管是：（ABC）。

A.颈外静脉B.肘正中静脉C.上腔静脉D.下腔静脉E.足背静脉5.在创伤性休克患者救治中，大量液体复苏和提升血压可导致：（ACE）A.持续出血B.低氧血症C.体温下降D.高血压E.血液稀释简述题6.接诊此患者时如何进行伤情评估？答：首先进行ABS评估，检查气道（A）、有无出血（B）和休克（S），然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤。

为了不遗漏伤情，按照“CRASH PLAN”指导检查：C=心脏、呼吸、A=腹部、S=脊柱、头部、P=骨盆、L=四肢、A=动脉、N=神经。

7.作为抢救护士，应采取哪些急救护理措施？答：①予患者平卧位，保暧。

②氧气吸入。

③迅速建立2~3条静脉通路。

④遵医嘱进行液体复苏。

⑤使用血管活性药物，并观察疗效。

⑥伤口包扎及夹板固定，观察末梢血液循环情况。

⑦协助医生行胸腔闭式引流术。

⑧监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。

思考题8.患者经过上述急救处理并快速补液2000ml后，血压仍偏低，80/ 44 mmHg，该患者目前体克的原因可能是什么？如何做好病情观察？答：（1）患者体克的可能原因：①胸部有活动性出血的可能。

②腹部可能有脏器的损伤出血。

(2)病情观察：①观察患者生命体征，呼吸、血氧饱和度、脉搏、血压等，保持呼吸道通畅。

②监测每小时尿量及液体出人量。

③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，每小时记录引流液的颜色、量和性状。

④观察胃内引流物的颜色、量、性状。

⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和CT检查。

三、急性胸痛患者的急救护理【知识要点】1.熟悉胸痛的分诊方法及急性心肌梗死患者的快速处理流程。

2.掌握急性胸痛的急诊评估和急性心肌梗死的心电图表现。

3.掌握急性心肌梗死患者的用药观察护理和急救护理措施。

【案例分析】患者，男性，66岁，因“持续性胸骨后疼痛3小时”急诊就诊。

主诉胸部呈压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐；舌下含硝酸甘油2次，无明显缓解，既往有冠心病、心绞痛史3年；高脂血症10年，否认糖尿病史。

查体：T 37℃，P 94次/分，R 24次/分，BP 130/70 mmHg，神志清，痛苦貌，四肢温暖。

听诊：心律齐，肺部无异常。

选择题1.作为分诊护士，应通过哪几个方面来对胸痛进行评估：（ABCDE）A.疼痛部位与放射部位B.疼痛性质C.疼痛时限D.诱发因素和缓解因素E.伴随症状2.下面哪项不是危及生命的胸痛（BE）A.不稳定心绞痛B支气管肺炎 C.急性心肌梗死 D.主动脉夹层 E.肋间神经痛3.在评定急性心肌梗死患者高危程度时，正确的是：（C）A.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT正常B.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT轻度升高C.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>20分钟，CK-MB及TnT明显升高D.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高E.发作时ST段抬高>2mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高4.在急诊室，快速处理急性心肌梗死患者时的4D流程是：（ABCD）A.患者进人急诊大门B.快速做出诊断C.快速做出使用溶栓剂决定D.快速取到溶检剂E.快速使用止痛剂5.急性心肌梗死的并发症有哪些？（ABCDE）A.心律失常B.心力衰竭C.心源性休克D.室间隔穿孔E.乳头肌断裂简述題6.疑似该患者为早期急性心肌梗死，如何实施初始评估？笞：在患者到达急诊的10分钟内应：①迅速进行心电监护、测量生命体征和氧饱和度；②建立静脉通路；③简短而针对性的病史询间和体检；④采集血标本（CK-MB、TnT、电解质、凝血功能等）；⑤完成溶栓治疗淸单，检查有无禁忌证；⑥做好PCI治疗或溶栓的准备。

7.急性心肌梗死心电图的特征性改变是什么？该患者心电图显示V1、V2、V3导联ST段抬髙，提示心肌梗死在什么部位？答：（1）急性心肌梗死的心电图表现：出现异常深而宽的Q波（显示心肌坏死）；ST段呈弓背向上明显抬高（显示心肌损伤）；T波倒置（显示心肌缺血）。

（2）导联ST段抬高提示：前间壁梗死。

8.予患者使用硝酸甘油时如何做好用药护理与观察？答：用药期间应持续监测生命体征和心电图的变化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂，以便快速达到药效。

静脉滴注硝酸甘油一般从5~10 µg/min开始。

每5~10分钟增加10 µg/min，直到心绞痛缓解或出现明显的副作用（如头痛），收缩压< 90mmHg或下降幅度比原始血压超过30%。

严重心动过缓或心动过速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。

思考题9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目标是什么？心脏科会诊后，准备为该患者行急诊PCI 术，抢救护士如何做好安全转运病人？答：（1）再灌注目标：30分钟内给予溶栓治疗，90分钟内行PCI。

（2）转运前：向患者和家属解释转运的必要，签字知情同意；医护人员陪同，携带治疗用物、急救设备、监护设备、除颤仪、药物等；通知相应科室和转运电梯，记录转运前生命体征。

转运中：保持静脉通路通畅，途中避免颠簸，密切观察生命体征，特别是心电图变化，在病情变化时迅速抢救。

转运到达：将患者搬运至病床，避免患者活动。

严格交接班：患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等。

四、急性腹痛患者的急救护理【知识要点】1.熟悉急性腹痛的临床表现。