无创通气发展及简介

无创通气发展及简介

无创通气

一、体外负压通气（NPV）

1.最早用于临床的呼吸机为NPV机，称为“铁肺”；目前使用的NPV 机有胸甲式、雨披式等。

2.机理：在体表产生负压，引起胸廓扩张，造成肺泡内负压，于是外环境气体进入肺泡引起吸气。然后停止负压，肺泡弹性回缩力使肺泡压增高驱使肺泡气体排出造成呼气。

3.作用：NPV时吸气肌电活动减少，吸气肌休息，吸气肌力量和耐力提高。NPV使潮气量增加，呼吸频率减慢，因此呼吸形态改善，生理死腔减少，通气效率提高，动脉血气也有相应的好转。NPV减少自主呼吸做功，使机体耗氧量和二氧化碳产生量减少。

4.临床应用：NPV用于神经肌肉疾患或胸廓畸形均已获得满意疗效；还用于COPD急性发作期、急性肺损伤等。

5.并发症：上气道阻塞、胃内容物返流和消化性食管炎。此外，胸甲固定不妥可引起皮肤损伤或漏气等。

二、经面(鼻)罩无创正压通气

1.通气设备：一类是专门的无创呼吸机(如BiPAP呼吸机)；另一类是传统呼吸机附加的无创通气功能。

2.作用：改善呼吸形式，提高肺泡分钟通气量；减少呼吸功；纠正血气异常。

3.优点：不需要气管插管，应用方便；气道保护，肺部感染机会减少；避免长时间机械通气导致呼吸机依赖，缩短住院时间。

4.常用于无创正压通气的通气模式：BiPAP、CPAP、PSV、PCV、PA V等。

（1）持续气道内正压通气(Continues positive airway pressure, CPAP) CPAP 是在患者吸气相和呼气相都施加同一恒定压力的通气模式。即: 在吸、呼气期给予持续正压气流, 恒定在较低(波幅小) 的预调的CPA P 水平。使正压气流大于吸气气流, 呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力, 使吸气期和呼气期气道压均高于大气压, 即相当于吸气正压加PEEP( IPAP= EPAP)。

（2）双水平气道正压通气（BiPAP）

以较高的吸气压(IPAP) 作为压力支持通气(PSV )；呼气又能立即自动调低到较低的呼气压(EPAP) 将气体呼出, 故具有呼气末正压(PEEP) 的作用。其相当于: PSV + PEEP(PS=IPAP- EPAP)。当患者的吸气流速达到每秒40 ml 时,触发IPAP ,当吸气流速降低到阈水平以下时,压力切换到EPAP ,EPAP 可防止在呼气相发生上气道陷闭。在吸气相,采用尽量最小的吸气流量触发预置的IPAP可避免吸气相气道内压力下降。因此,IPAP 能有效防止吸气相产生的咽腔外负压和随之出现的气道陷闭,并且增加肺的有效通气量。BiPAP 有S 模式(同步) 、T 模式(机控) 和S/ T 三种模式,以S 模式最为常用,压力要求SaO2 能维持在90 %以上,呼吸暂停消失以及患者能耐受。SaO2 低于90 %可增加IPAP 延长吸气时间,适当增加EPAP 和/ 或提高FiO2 。正常人食管

上段括约肌张力是(33 ±12)mmHg ,为避免通气时发生胃胀气,IPAP 压力应由低到高逐步调节,IPAP 应大于EPAP ,一般情况下,成年人IPAP 最高不超过30 cmH2O ,婴幼儿不超过25 cmH2O ,合并有CO2 潴留的患者,应在出气孔加用单向活瓣,尽量降低EPAP 以减少重复呼吸,增加潮气量和降低PaCO2 。压力设定:文献报道不尽相同,但初始压力大都在以下范围内。IPAP: (6～8) ～(15～20) cmH2O ,EPAP: (2～4) ～(3～5) cm H2O。有人认为应根据病人舒适度和氧合情况,将EPAP 每次提高2 cm H2O ,同时提高IPAP ,保持压差不变。也有人认为EPAP 应保持在4 cm H2O 不变,而IPAP 宜由10cm H2O 开始逐渐调节至15 cm H2O ,最高调至20 cm H2O。CO2 潴留明显时,将IPAP 提高(2～5) cm H2O ,同时加碟式呼气活瓣增大通气量。采用S/ T模式时,BMP 设置到较病人自主呼吸频率低2次/min 。ARDS 时, EPAP 要达到(5～10) cmH2O。通气时,若患者呼吸频率变快,说明压力支持不够,应适当增加压力。PSV > 30 cm H2O 时要建立人工气道。

（3）压力支持通气(Pressure surport ventilation, PSV )

PSV 指患者吸气触发后, 呼吸机在吸气期间, 自动接受预先设定的一定程度的压力支持。患者能自己决定流速方式, 呼吸深度, 吸气、呼气时间, 当吸气流速降至一定程度(即最高吸气流速的25%时) , 终止吸气。PSV 为自主性定压模式, 同步性好, 具有吸气末正压和自主呼吸负压扩张肺泡的双重功能。在鼻面罩通气时具有气道峰压低, 动态死腔小, 通气效率高, 较少影响循环功能等优点。

（4）成比例辅助通气(Proportional assist ventilation, PA V )

能够不断监测患者瞬时呼吸努力, 按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式。其实际效果是病人吸气努力得到放大。PA V 能

协调好患者吸气和机械通气的关系, 能使患者控制自己的呼吸形式, 能降低气道峰压, 减少做功, 加强患者对呼吸的自主控制能力, 避免过度通气, 使机械通气支持更接近正常生理呼吸。

5.临床应用：

（1）适应证:

①急、慢性呼吸衰竭。

②睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。

③慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

④重症肌无力及神经肌肉疾病引起的呼衰。

⑤危重哮喘的呼衰。