深静脉及动脉穿刺置管术 课件

右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与
皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹

诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近
锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进
针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避
开锁骨
锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝 △穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm
△穿刺：

针干与锁骨或矢状切面呈45°角
在冠状面针干呈水平或略前偏15 °朝向 胸锁关节

进针1.5~2.0cm
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹
股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位
于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大
隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，
后路法

定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进
针点（锁骨上缘2~3横指）

进针：针干呈水平位，在SCM的深部，
指向胸骨柄上窝。
穿刺体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45° 消毒铺巾

局麻定位
a.1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml
禁忌症：

1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。
2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。
3.有出血倾向者。
常用穿刺部位

桡动脉

肱动脉
股动脉

经桡动脉穿刺置管

①适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳 性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否 存在双重血供及其程度。同时压迫同侧 手掌的桡动脉和尺动脉30s，随后松开对 尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色 恢复正常，则该试验结果阳性，提示该 侧手掌有良好的双重血供。
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征

颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉 鞘，全程由SCM（胸锁乳头肌）覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉
为什么选择右侧颈内静脉？
* 锁骨下静脉穿刺置管术
* 股静脉穿刺置管术
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
并发症 气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%） 异位风险
深静脉及动脉穿刺置管术
十堰市人民医院麻醉科
王鸿鑫
深静脉穿刺置管术
概念
经体表穿刺至相应的静脉，插入 各种导管至大血管腔内或心腔。利用 其测定各种生理学参数，同时也可为 各种治疗提供直接便利路途。――仍 是重症病房、大手术和救治危重病员
不可缺少的手段。
治疗
a. b. c. d. e.
适应证
外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）
*表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，缺血、缺氧 *诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞， 急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断

处理：
a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环

a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧
c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
前路法
定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即
喉结/甲状软骨上缘水平）
b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向 同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
f.
血液透析、血浆臵换术
监测
a. b c d 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 Swan-Ganz导管监测 心导管检查明确诊断 PICCO
急救
a. b 放臵起搏器电极 急救用药
● 禁忌证
广泛上腔静脉系统血栓形成

穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
分
类
* 颈内静脉穿刺置管术
b.试穿，探明位臵、方位和深度

穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗 红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适 不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管

● 注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm
锁骨下静脉穿刺置管术
特 点
1）与经颈内静脉臵管相比，成功率较低
2）并发症的发生率较高，特别是气胸
3）特别适用于颈动脉手术；
4）由于臵管后位臵易固定、病人耐受性好，也
适宜于长期留管或用于大静脉营养。

△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大
约3~4cm

△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方 为前斜角肌

△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下 跨越前斜角肌

△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时
位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人
厚达0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路

锁骨上径路
穿刺方法
锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位 15 ° , 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转 向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外 1/3 交界处，锁骨下 1.0cm
中路法
定位：
a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧
进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁
骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
小诀窍

锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV 正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左 拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针 。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45° ，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成， 针尖略偏外。
4、 神经和淋巴管损伤

原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神

表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位
淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸


5、 感染：发生率2％~10%。 原因：
a.无菌操作技术
b.病人全身状况，机体抵抗力
c.导管留臵时间及无菌护理
d.局部组织损伤、血肿、感染灶
e.输液种类：高营养液、化疗药
动脉穿刺置管术
动脉穿刺术适应症：

1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输 血后境况未见改善，需经动脉提高冠状 动脉灌注量及增加有效血容量。 2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动 脉血压。 3.施行特殊检查或治疗，如血气分析、选 择性血管造影或治疗，心导管置入、血 液透析治疗等。

2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
原因：
a.操作技术不熟练；
b.病人不配合，烦燥不安
c.胸廓畸形，胸膜有粘连
*处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗


3．气栓：少见，但可致命
原因：
a . 穿刺臵管过程中，只要按操作常规，发 生的可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命）
不同穿刺部位
颈内静脉 <0.1-0.2 NA 8.6 1.2-3 3 低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉） 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5 高风险 （上行至颈内 静脉，甚至穿 至对侧锁骨下 静脉） 股静脉 NA NA 15.3 8-34 6.25 极低风险 （腰静脉丛）
穿刺方法
谢谢！
定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大
，因此行股静脉穿刺容易成功。
穿刺方法
确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、 股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°， 针尖指向脐

深静脉穿刺并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.5~23% * 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡 邻关系不清 *处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝 素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎

②禁忌证
绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴 性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析 用的动静脉瘘管。 相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材 矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨 下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动 脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡 动脉行右内乳动脉的介入治疗。
b.注意病人体位和局部解剖标志
c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿
d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺
b.注意病人体位和局部解剖标志

置管长度
a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅

更为客观的动脉循环评价可以通过改良的 Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和 度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡 -尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血 氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采 用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿 刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试 验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以 检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果 异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置 管

患者体位

手臂外展70°角，手腕保持过伸位。可 以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装 置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患 者呈45°角，并允许患者手臂与手腕靠 近臀部放置。
取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润 麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的 触摸。 穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、 走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm处。如 果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1~2cm。采用21号 穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致， 角度为30°~60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前 壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出，然 后将针芯归位，缓慢按动脉走形臵入导管。注意尽可能 第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为 困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5 min或更长时间， 再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。