深静脉及动脉穿刺置管术 课件
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深静脉导管护理ppt课件
塞时应先检查外部因素和病人体位,排除机械性导 管闭塞。80%～95%的导管内血栓栓塞能被纤维 蛋白溶解剂,如尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激 活剂(TPA)溶解。在堵塞发生后及时采用尿激酶 进行疏通,可有较高的成功率;对于完全堵塞的导 管,应先尽可能抽出导管内液体,再边推边拉缓慢 轻柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽药物和凝 块。无效则重复灌注至导管通畅,并回抽5 mL血, 确保抽回所有的药物和凝块,冲洗导管确认通畅。
管堵塞的预防及护理
（1)防止导管折叠、扭曲 对于比较烦躁的病人,应向病人及其家 属解释CVCs的重要性,观察CVCs的通畅情况,同时积极治疗,必要 时可以根据病情适度予以镇静。
(2)合理选择封管液并正确封管 一般疾病病人,可单用生理盐水 封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等,由于病 人发生了区域性循环障碍,血液黏稠度增加,使用肝素盐水比生理 盐水封管效果好;血小板减少症、血友病,以及对肝素过敏病人可 使用生理盐水作为封管液。输液完毕后,应采用肝素盐水正压封 管,最好使用10mL注射器进行封管,封管液推注速度宜慢,以减少 对导管的冲击力,边推注边退出针头,使封管液充满整个导管腔。
2．中心静脉置管术的适应症.
2.1 严重创伤休克，急性循环衰竭，以及需要 大量速补液者。
2.2 体外循环下各心血管手术。 2.3 血液动力学变化较大、非体外循环的手术。 2.4 大量输血和换血疗法。 2.5 需长期输液、静脉高营养治疗或对血管有
刺激的药液，如某些抗生素，抗癌药物。
4.6 封管方法及拔管：每天输液完毕用肝素稀释液5-10ML封 管。必须采用正压封管法，将针头斜面留在肝素帽内，不关输液 器开关，边退针边推夹管，保证正压封管
剧烈咳嗽时。为避免导管堵塞,最好使用输液泵输液;提前做好配 液工作,防止关闭输液流速器时间过长。
管堵塞的预防及护理
（1)防止导管折叠、扭曲 对于比较烦躁的病人,应向病人及其家 属解释CVCs的重要性,观察CVCs的通畅情况,同时积极治疗,必要 时可以根据病情适度予以镇静。
(2)合理选择封管液并正确封管 一般疾病病人,可单用生理盐水 封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等,由于病 人发生了区域性循环障碍,血液黏稠度增加,使用肝素盐水比生理 盐水封管效果好;血小板减少症、血友病,以及对肝素过敏病人可 使用生理盐水作为封管液。输液完毕后,应采用肝素盐水正压封 管,最好使用10mL注射器进行封管,封管液推注速度宜慢,以减少 对导管的冲击力,边推注边退出针头,使封管液充满整个导管腔。
2．中心静脉置管术的适应症.
2.1 严重创伤休克，急性循环衰竭，以及需要 大量速补液者。
2.2 体外循环下各心血管手术。 2.3 血液动力学变化较大、非体外循环的手术。 2.4 大量输血和换血疗法。 2.5 需长期输液、静脉高营养治疗或对血管有
刺激的药液，如某些抗生素，抗癌药物。
4.6 封管方法及拔管：每天输液完毕用肝素稀释液5-10ML封 管。必须采用正压封管法，将针头斜面留在肝素帽内，不关输液 器开关，边退针边推夹管，保证正压封管
剧烈咳嗽时。为避免导管堵塞,最好使用输液泵输液;提前做好配 液工作,防止关闭输液流速器时间过长。
深静脉穿刺置管术(共52张PPT)
1、误穿动脉： 常见于颈内静脉置管及股静脉置管时。
（4.3-23%）
判断：根据颜色、压力、血液有无搏动感等。
原因：主要是由于穿刺操作不熟练；解剖结 构、毗邻关系不清；血管变异等。
处理：立即拔针，指压15-25min，否则可发生血肿。
误穿一侧颈内动脉及锁骨下动脉时原则上另
一侧不再行操作。
2、气胸：
（0.5-5%）
处理：立即中止输液，将CVC输注器高度降至低于病人心脏 水平以吸出液体，病情危重急行心包穿刺减压。
并发症：
预防：
1、选用质软，硬度适当的导管。 2、管不宜过深（12-14cm），管端位于上腔静脉或右房人
口处为宜。
3、固定确切，防止导管移动。 4、注意观察导管回血情况，当突发房早、室早等心律失常
时，应警惕导管移位。
• 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 • 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm
定位
锁骨下路操作步骤：
➢常规局部消毒、铺巾、麻醉（麻醉时注意要骨 膜麻醉要充分）。
➢体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高约15°，肩 后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对 侧。
➢穿刺定位点：锁骨中、外1/2-1/3交界处，锁骨下。
•利弊：穿刺过程中针尖前进方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔方向前进， 所以其较锁骨下路安全，且不需要经过肋间隙，送管时阻力小，甚至不需要用 导丝也可直接将导管送入静脉，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz
导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉情况，但由于进针点 位于锁骨上窝，导管不易固定。
2)颈内静脉解剖
➢起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下 行,全程均被胸锁乳突肌覆盖
动脉穿刺置管术及IBP(共19张PPT)
进，然后将针芯退出
如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套
管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再
向前推进
穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定
动脉穿刺置管术
【动脉置管部位】
肱动脉 常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌
肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间
有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响
谢谢
腋动脉 离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。
处理：揭的开皮内肤脏保护也膜，可若有发打生折调雷至正诺常，现若象有堵，塞应主先抽要回累血再及进行肺冲洗脏，、防止心凝血脏块冲、入脑动脉和内，肾并用脏酒，精消至毒，于待干雷后诺贴上现皮肤保护膜。 后嘱者患继 者发反象于复其用能他力否疾握病拳对，和即张内雷开诺手脏现指器象5～在7官其次他至造疾手病掌成中变损的白表；害现。各家报道不一。
IBP
【优点】 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加 压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。
2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。
3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变 化。
4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦
动脉波形图
嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白； 患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45° 在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0. 2、松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化 3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg. 穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定 2、体外循环心内直视术 见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出 1、术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉； 2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。 9、施行特殊检查或治疗，如选择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等 无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10 mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形 图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30 mmHg），在正常血压者中约为6 mmHg。 1、桡动脉穿刺置管必须做Allen试验 6、如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位 【动脉置管部位】桡动脉 导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天 桡骨茎突处位置表浅，走形直，常选作穿刺部位 后者继发于其他疾病，即雷诺现象在其他疾病中的表现。 发作时先手指发凉、皮肤明显苍白、发僵，甚至手指活动困难，同时有麻木和针刺的感觉，继而颜色加深，呈深红色或青紫色，严重时部分指甲也 发紫，之后皮肤颜色变浅，呈弥漫性潮红，跳动感觉增强，最后恢复正常。 2、避免反复穿刺，减少动脉损伤
深静脉置管护理ppt课件
随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室
-
39
感染：
• 由于引起感染因素较多，因此其发生
率差别较大0.01~27.3%。最近相关机 构的统计：美国176000例医源性感染 ，其中50000例与静脉置管有关，此感 染发生率2％~10%。
-
40
原因：
➢ 无菌操作技术
➢ 病人全身状况，机体抵抗力
➢ 导管留置时间及无菌护理
-
37
表现：
➢ 突发呼吸困难
➢ 右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺
氧
诊断：
➢ 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗
心包填塞区别
-
38
预防：
➢ 选用质软，硬度适当的导管
➢ 置管不宜过深(12~14cm) ， 管端位于上
腔静脉或右房入口处为宜 ， 防 止 导 管 移 动
，固定好；
➢ 注意观察导管回血情况，当测压水平面不
-
不合作， 燥动不安 病人
10
优点
输液种类 广泛
深静脉置管由 于保留时间长
导管弹性好
在胃肠外高价营养、中心静脉
压监测、危重病人抢救等方面
已广泛应用并逐步扩大，取得
了较好的效果。
-
11
评估穿刺部位及静脉
•静脉应该 是相对柔 软而充盈
•观察和判 断静脉的 直径
•了解患者 的病史,
并签订同 意书
-
12
中心静脉通路的建立与护理
ICU
-
1
目标 识记
1、能正确陈 述锁骨下静 脉、颈内静 脉的解剖位 置
2、能正确 陈述中心静 脉置管的分 类，中心静 脉导管的种 类
理解
1、留置中心 静脉导管物 品准备 2、能说明中 心静脉置管 时、后发生 并发症的预 防
动静脉穿刺术课件-PPT文档
一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉， 可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此 处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。
右颈内静脉穿刺中路途径
后路
体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨 上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸 锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在 胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚 至穿入气管内。
解剖结构
锁骨下路
优点：临床应用最广泛的一种方式
穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备；
穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
锁骨下路
锁骨下路
取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗 液体。
妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过
12cm，以能进入上腔静脉为宜。
锁骨上路
体位: 同锁骨下路。
穿刺点选择：
在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
缺点: 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不 易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性 动脉瘤。
如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织 的可能。
锁骨下路
体位:
平卧，最好取头低足高位床脚抬高约15~25度，以 提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内 的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓 塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
右颈内静脉穿刺中路途径
后路
体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨 上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸 锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在 胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚 至穿入气管内。
解剖结构
锁骨下路
优点：临床应用最广泛的一种方式
穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备；
穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
锁骨下路
锁骨下路
取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗 液体。
妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过
12cm，以能进入上腔静脉为宜。
锁骨上路
体位: 同锁骨下路。
穿刺点选择：
在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
缺点: 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不 易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性 动脉瘤。
如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织 的可能。
锁骨下路
体位:
平卧，最好取头低足高位床脚抬高约15~25度，以 提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内 的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓 塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
动脉及深静脉穿刺置管术.
动脉及深静脉穿刺置管术【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。
【禁忌证】1．穿刺部位感染。
2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。
3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。
【操作方法和程序】1．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。
(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。
(3)穿刺和置管。
2．动脉穿刺和置管(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。
①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。
如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。
如果股动脉在l周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。
穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。
穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。
穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。
②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。
先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。
每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。
以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。
③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30。
～45。
角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破蛊管，觅搏动性盥流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。
肝素盐水冲洗鞘管。
(2)经桡动脉穿刺置管①适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性。
Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。
同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉30～60s，随后松开对尺动脉的压迫。
松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。
深静脉置管的护理 ppt课件
ppt课件
3
目的
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1
保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠
性药物对静脉造成的不可修复的损伤。
2 减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。 3 安全方便，维护简单，减少护理工作量。 4 利于提高患者生活质量。
ppt课件 4
优点
保留时 间长
操作简 单
输液种 类广泛
导管弹 性好
ppt课件
ppt课件 15
深静脉置管常见并发症及处理
3 出血 严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿 胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加
上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺
处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度， 并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出 血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。
ppt课件 19
Thank
End
you
ppt课件
20
ppt课件 17
深静脉置管常见并发症及处理
5 静脉炎
这是PICC置管后最常见的并发症，而在其它置管中
比较少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位 血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、 无弹性。轻症时予喜疗妥外涂或 95% 酒精外敷可缓解，重 症一般给予拔管，局部用多功能微波照射治疗5～7天后症 状可自行消失。
经皮股静脉穿刺置管
ppt课件
血流量大，易于血液净化，但易污 染，影响下肢活动
9
PICC置管的途径
经皮肘正中静脉
易于穿刺，血管保 护，安全留置，但应 减少前臂弯曲，避免 导管受压
经贵要静脉
超声引导下动静脉穿刺PPT课件
Hind DH, Calvert N, Davidson A, et al. BMJ 2003
Relative Risk (95% CI) 0.11 (0.01-1.73) 0.04 (0-0.62) 0.05 (0-0.89) 0.09 (0.01-1.49) 0.6 (0.15-2.4) 0.08 (0.02-0.31) 0.15 (0.01-2.93) 0.14 (0.06-0.33)
10
成人颈内静脉置管 超声VS常规
Mariantina F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612
11
超声引导血管穿刺的文献
超声引导血管穿刺的文献
超声引导血管穿刺概述
超声引导血管穿刺适应症/禁忌症
US
常规
Mallory ‘90
0/12
6/17
Nadig ‘98
0/36
13/37
Slama ‘97
0/37
10/42
Soyer ‘93
0/24
5/23
Sulek ’00
3/60
5/60
Teichgraeber ’97
2/50
26/50
Troianos ’91
0/77
3/83
Total
5/296
68/312
31超声引导下中心静脉穿刺置管术超声引导下中心静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管平面内颈内静脉穿刺置管平面外3233超声引导下中心静脉穿刺置管术超声引导下中心静脉穿刺置管术便携式超声
超声引导下动静脉穿刺
1
动静脉穿刺的临床应用
动脉穿刺置管： ★ 持续监测动脉血压。 ★ 血气分析，ACT，TAG…
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f.
血液透析、血浆臵换术
监测
a. b c d 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 Swan-Ganz导管监测 心导管检查明确诊断 PICCO
急救
a. b 放臵起搏器电极 急救用药
● 禁忌证
广泛上腔静脉系统血栓形成
穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
分
类
* 颈内静脉穿刺置管术
定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大
，因此行股静脉穿刺容易成功。
穿刺方法
确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、 股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°， 针尖指向脐
深静脉穿刺并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.5~23% * 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡 邻关系不清 *处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝 素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
禁忌症：
1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。
2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。
3.有出血倾向者。
常用穿刺部位
桡动脉
肱动脉
股动脉
经桡动脉穿刺置管
①适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳 性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否 存在双重血供及其程度。同时压迫同侧 手掌的桡动脉和尺动脉30s，随后松开对 尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色 恢复正常，则该试验结果阳性，提示该 侧手掌有良好的双重血供。
锁骨下静脉穿刺置管术
特 点
1）与经颈内静脉臵管相比，成功率较低
2）并发症的发生率较高，特别是气胸
3）特别适用于颈动脉手术；
4）由于臵管后位臵易固定、病人耐受性好，也
适宜于长期留管或用于大静脉营养。
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大
约3~4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方 为前斜角肌
2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
原因：
a.操作技术不熟练；
b.病人不配合，烦燥不安
c.胸廓畸形，胸膜有粘连
*处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
3．气栓：少见，但可致命
原因：
a . 穿刺臵管过程中，只要按操作常规，发 生的可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命）
不同穿刺部位
颈内静脉 <0.1-0.2 NA 8.6 1.2-3 3 低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉） 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5 高风险 （上行至颈内 静脉，甚至穿 至对侧锁骨下 静脉） 股静脉 NA NA 15.3 8-34 6.25 极低风险 （腰静脉丛）
更为客观的动脉循环评价可以通过改良的 Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和 度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡 -尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血 氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采 用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿 刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试 验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以 检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果 异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置 管
*表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，缺血、缺氧 *诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞， 急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
处理：
a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
中路法
定位：
a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧
进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁
骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
小诀窍
锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV 正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左 拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针 。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45° ，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成， 针尖略偏外。
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉 鞘，全程由SCM（胸锁乳头肌）覆盖
上下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉
为什么选择右侧颈内静脉？
c.导管留臵时间及无菌护理
d.局部组织损伤、血肿、感染灶
e.输液种类：高营养液、化疗药
动脉穿刺置管术
动脉穿刺术适应症：
1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输 血后境况未见改善，需经动脉提高冠状 动脉灌注量及增加有效血容量。 2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动 脉血压。 3.施行特殊检查或治疗，如血气分析、选 择性血管造影或治疗，心导管置入、血 液透析治疗等。
* 锁骨下静脉穿刺置管术
* 股静脉穿刺置管术
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
并发症 气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%） 异位风险
b.试穿，探明位臵、方位和深度
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗 红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适 不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管
● 注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm
右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与
皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹
诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近
锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进
针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避
开锁骨
锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝 △穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧
c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
前路法
定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即
喉结/甲状软骨上缘水平）
b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向 同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
△穿刺：
针干与锁骨或矢状切面呈45°角
在冠状面针干呈水平或略前偏15 °朝向 胸锁关节
进针1.5~2.0cm
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹
股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位
于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大
隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，
患者体位
手臂外展70°角，手腕保持过伸位。可 以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装 置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患 者呈45°角，并允许患者手臂与手腕靠 近臀部放置。
取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润 麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的 触摸。 穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、 走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm处。如 果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1~2cm。采用21号 穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致， 角度为30°~60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前 壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出，然 后将针芯归位，缓慢按动脉走形臵入导管。注意尽可能 第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为 困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5 min或更长时间， 再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。
②禁忌证
绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴 性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析 用的动静脉瘘管。 相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材 矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨 下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动 脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡 动脉行右内乳动脉的介入治疗。
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下 跨越前斜角肌
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时
位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人
厚达0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法
锁骨下径路
锁骨上径路
穿刺方法
锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位 15 ° , 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转 向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外 1/3 交界处，锁骨下 1.0cm
4、 神经和淋巴管损伤
原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神
表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位
淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸
5、 感染：发生率2％~10%。 原因：
a.无菌操作技术
b.病人全身状况，机体抵抗力
b.注意病人体位和局部解剖标志
c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿
d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头