外伤病人受伤原因承诺书
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重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书承诺人姓名:性别:年龄:
身份证号: 与患者关系:
家庭住址:镇(乡)村(社区)组联系电话:
受伤详细经过:患者于年月日在(写明受伤详细地址、经过等)
我承诺患者以上受伤情况详尽、属实。如有虚假,愿按照重庆市人民政府令第231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为,愿意承担以下责任:除退回所骗取基金外,个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。承诺人(签章):经办人(签章):
承诺时间:年月日