化脓性骨髓炎

◦ 骨坏死、充血、渗出与白细胞浸润
蛋白溶解酶破坏细菌、坏死骨与邻近骨髓组织
◦ 压力增高，进一步坏死
渗出物和破坏碎屑成为小型脓肿，脓肿不断扩 大，融合成更大脓肿。
沿哈佛管扩散至骨膜下 ◦ 骨膜下脓肿 ◦ 深部组织形成深部脓肿 ◦ 穿破皮肤形成窦道
骨密质外1/3血供来自骨膜 ◦ 骨膜掀起，形成死骨
◦ 抗生素不能消没骨脓肿，需要手术引流
全身症状和局部症状均不消退
◦ 致病菌耐药性 ◦ 骨脓肿形成 ◦ 产生迁徙性脓肿 ◦ 为保证生命安全需要切开引流
手术目的
◦ 引流脓液，减少毒血症症状
◦ 阻止急性骨髓炎转变为慢性
手术时机
◦ 宜早，最好在抗生素治疗48-72h仍不能控制局部症 状时进行手术，有主张到36h
脓肿穿破干骺端骨密质 ◦ 骨膜下脓肿 ◦ 再进入骨小管进入骨髓腔
脓液沿骨髓腔蔓延 ◦ 破坏骨髓、松质骨和内层2/3密质血供
成人与儿童的区别： 骺板愈合
小儿股骨头骨骺板位于髋关节囊内，直接 穿破干骺端进入关节
小片死骨
◦ 可以被肉芽吸收 ◦ 或被吞噬细胞清除 ◦ 或经皮肤窦道排除
大块死骨
病理性骨折
不典型病例
◦ 白色葡萄球菌等病菌毒性较低等情况
WBC 升高, 10×109 以上,中性粒>90% 血培养
◦ 提高阳性率
高热寒战期 初诊时每隔2小时抽血一次，共三次
局部脓肿分层穿刺；涂片与细菌培养
14天内无异常，用过抗生素者延迟1月 小于1cm病灶很低好发现 早期表现
◦ 手术延迟只能达到引流目的，不能阻止急性向慢性 转变
钻孔引流 开窗引流
一般有骨膜下脓肿时，必然有骨内脓肿 不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，
也不要将刮匙入髓腔
闭式灌洗引流 拔除引流管指征
◦ 留置3周，体温下降，引流液连续3次培养(-)
单纯闭式引流 伤口不缝, 填充纱条, 5-10天延迟缝合
局部辅助治疗 皮牵引或石膏固定 “三作用”
◦ 止痛 ◦ 防止挛缩畸形 ◦ 防止病理性骨折
急性血源性骨髓炎转为慢性的原因
◦ 急性感染期未能彻底控制，反复发作 ◦ 低毒性感染
周围组织充血和脱钙
◦ 死骨缺乏血供，不会脱钙；相反比临近骨更致密 ◦ 死骨脱落，破骨细胞和蛋白溶解酶协同作用的结果
◦ 很难吸收或排除，存留体内 ◦ 窦道经久不愈，进入慢性
儿童常见 常见部位
◦ 胫骨上段、股骨下段最常见 ◦ 其次肱骨和髂骨 ◦ 脊柱和其他四肢都可发病 ◦ 肋骨和颅骨少见
病史
◦ 外伤病史，能找到原发病灶少
病程
◦ 起病急，病程3-4W ◦ 脓肿穿破
疼痛缓解，体温降 窦道形成，慢性病程
症状
◦ 层状骨膜反应与干骺端骨质疏松
大脓肿
◦ 骺区散在虫蚀样破坏，向髓腔扩展 ◦ 密质变薄，出现内层与外层不规则
死骨形成
◦ 小死骨
密度增高阴影，位于脓腔，与周围组织游离
◦ 大死骨
整段骨坏死，密度增高，无骨小梁结构
病理性骨折
CT
◦ 提前发现骨膜下小脓肿
同位素骨扫描
◦ 发病后48小时，只能定位，不能定性
道封闭，炎症消退，多次发作
多次反复发作
◦ 骨骼扭曲变形、增粗 ◦ 皮肤色素沉着、肌挛缩、关节挛缩 ◦ 窦道口皮肤癌变 ◦ 儿童因骨骺破坏影响发育，肢体短缩畸形，病理
性骨折
早期阶段
◦ 虫蚀性改变与骨质疏松，逐渐出现硬化区
骨膜掀起
◦ 骨膜为层状，部分三角，形似骨肿瘤 ◦ 新生骨逐渐变厚和致密、死骨坏死脱落
大肠杆菌 产气夹膜杆菌 肺炎球菌 白色葡萄球菌
菌栓进入骨营养动脉受阻于 长骨干骺端的毛细血管内， 血流缓慢，细菌容易停滞
儿童干骺端附近微小终末动 脉与毛细血管更为弯曲成为 血管襻，该处血流丰富而缓 慢，细菌易于沉积
骨质破坏与死骨、死腔形成 后期新生骨，骨性包壳 大量菌栓阻塞小血管
疾病诊断+病因诊断：诊断宜早 病因诊断： 致病菌 血培养和分层穿刺液
避免慢性骨髓炎
◦ 起病5天内明确诊断并合适治疗
综合性诊断
◦ 急骤高热和毒血症表现 ◦ 长骨干骺端疼痛剧烈，不愿活动肢体 ◦ 明显压痛 ◦ WBC和中性粒细胞增高 ◦ 局部分层穿刺
蜂窝织炎和深部脓肿
◦ “三个不一样”
全身症状不一样 体征不一样（症征分离） 部位不一样
金黄色葡萄球菌
多为混合感染，
◦ A型与非A型链球菌最常见 ◦ 绿脓杆菌 ◦ 变形杆菌 ◦ 大肠杆菌
骨
◦ 失去原形态，肢体增粗或变形
皮肤
◦ 菲薄色暗，多处溃疡，稍有破损，经久不愈 ◦ 窦道口，臭性脓液 ◦ 肌肉纤维化，产生关节挛缩
红、肿、热、痛及压痛 窦道开放，排除多量脓液，排除死骨后窦
◦ 寒战、高热 ◦ 明显的毒血症症状 ◦ 儿童可烦躁,不宁, 呕吐和惊厥 ◦ 昏迷与感染性休克
患肢剧痛，半屈，肌痉挛，拒绝主、被动活动
局部皮温升高、局限性压痛
肿胀
◦ 不明显，“骨内脓肿” ◦ 明显，伴压痛明显，“骨膜下脓肿” ◦ 减轻,疼痛轻,局部红/肿/热/痛，“软组织深部脓肿” ◦ 涉及关节：关节积液
感染被控制，死骨不再脱落，由爬行替代吸收
◦ 一旦死骨脱落，处于四周游离的间隙，吸收缓慢， 甚至停止吸收
为了感染局限，周围骨骼致密、硬化
外层骨膜不断形成新骨而成为包壳
整段骨脱落为死骨，由新生骨壳包围，骨壳逐渐致 密、硬化
软组织毁损、皮肤菲薄易破，窦道经久不愈，刺激 皮肤癌变
死骨排净，窦道愈合，儿童长新骨或瘢痕，成人潜 在的感染病灶；
风湿病与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤
治疗关键
◦ 中断骨髓炎由急性转为慢性阶段 ◦ 早期诊断和治疗是关键
抗生素治疗
◦ 早期、足量、联合应用
X线改变出现之前，全身及局部症状均消失
◦ 骨脓肿形成之前炎症已经被控制
X线改变出现之后，全身及局部症状消失
◦ 骨脓肿已被控制
全身症状消退，但局部症状加剧
血源性骨髓炎
◦ 身体其他部位化脓性病灶的细菌经血播散至骨骼
创伤性骨髓炎
◦ 开放性骨折发生感染，或骨折术后发生感染
外来性骨髓炎
◦ 邻近软组织感染直接蔓延，如脓性指头炎引起指 骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎
致病菌
◦ 溶血性金黄色葡萄球菌 ◦ 乙ຫໍສະໝຸດ Baidu链球菌 ◦ 嗜血属流感杆菌 ◦ 其他细菌
死骨X线影象