农民专业合作社信息采集表
农民专业合作经济组织情况统计报表(电子表格)
) ) ) ) )
点击右侧相应位置单元格,选择性别 在(1),(2),(3),(4),(5)中只选填一项
41 42 43
只有是此类型的,才需进行其中所属项的 操作
44 45
只有是此类型的,才需进行其中所属项的 操作
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
50=51+52
55=56+57+58
192
193=194+195+（196/1000）+197
193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238
10 11 12 13
(一)已按《登记条例》登记的专业合作社成员数 (单位:人 ) 1、登记在册成员 ( 单位: 人 ) 其中:(1)农民成员 ( 单位: 人 )
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
16=17+18+19
20=21+22
性别: 男 ( 单位: 人 ) 女 ( 单位: 人 ) （2）团体成员 ( 单位: 个 ) ①企业法人 ( 单位: 个 ) ②事业单位法人 ( 单位: 个 ) ③社会团体法人 ( 单位: 个 ) 2、工商未登记在册的农民成员 ( 单位: 人 ) 性别: 男 ( 单位: 人 ) 女 ( 单位: 人 ) (二)专业协会和未按《登记条例》登记的专业合作社成员数
农村信用社农户信息采集表及信用等级评定表
具体方式 年□ 月□ 出租面积
月收入
元
年收 入
经营面积
亩
经营面积
亩
元 工作年限
年收
入
元
年收
入
元
平
年收 入
平
年收 入
平
年收 入
元 到期时间 元 到期时间 元 到期时间
经营项目
亩产 量
存栏 量
出栏 量
集体经济收入
其 他 其他 收 入 集体经济收入
元 理财收入
元
非经营性收入
元
元 理财收入
元
非经营性收入
元
其他
对他人进行担保或联保 是□ 否□ 额度
到期时间
其他借贷
家 庭
日常生活支出
元 房屋贷款支出
元 消费品支出
元 教育支出
元
支 出
水电费用
元 上网费用
元 电话费用
元 保险支出 元 其他支出
元
客户声明：
此采集表中填写内容、资料均属真实。不论在贵司（行）贷款与否，本人同意贵司（行）不返还此表格。
声明人、授权人（签字）：
类型
小型汽车 台
农机用车 台
客货用车 台
车 辆
小型汽车
使用性质 自用□
营运□ 租□
情 况
农机车辆
使用性质 自用□
营运□ 租□
客货车辆
使用性质 自用□
营运□ 租□
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
其 他
名称
资
农民专业合作社法定代表人登记表
法定代表人
年 月 日
农民专业合作社成员出资清单
出资成员
姓名或名称
出资方式
（圈舍）
出资额
（元）
出资成员
签名或盖章
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
成员出资总额：（元）
法定代表人签名：
年 月 日
农民专业合作社成员名册
农民专业合作社法定代表人登记表
姓 名
联系电话
现住所
邮政编码
居民身份证号码
（身份证复印件粘贴处）
《中华人民共和国农民专业合作社》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
成员姓名
或名称
证件名称及号码
住 所
成员类型
21
22
23
242526Fra bibliotek2728
29
30
成员总数：（名）
其中：农民成员：（名）所占比例：%
企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：%
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
农民专业合作社(家庭农场)基本情况表
是否制定实施
生产质量标准
财务制度
有无专（兼）职
会计及财务制度
得过哪级
名牌产品
档案管理
有无生产档案、
投入品台账
近三年已获得省及以上财政资金扶持情况
（年度、项目类别及名称、资金额度）
农民专业合作社
（家庭农场）意见
本专业合作社（家庭农场）对项目申报表及以上内容的
真实性和准确性负责。
法人代表签名： （项目单位章）
农民专业合作社（家庭农场）基本情况表
申报单位名称
详细通讯地址
邮政编码
法人代表姓名
身份证号码
项目联系人姓名
手机（含长、短号）
注册登记时间
注册资金(万元)
组织机构代码
税务登记证号
属于哪级政府部门
认定的规范化合作社
基地、产品得到
何种认证
现有生产经营规模
（亩/头/羽）
示范带动作用
示范带动规模
（亩/头/羽）
成员人数（个）
年 月 日
乡镇（街道）初审
推荐意见
经初审，申报内容真实、准确，同意推荐。
负责人签名： （乡镇街道章容真实、准确。
负责人签名：
年 月 日
农民专业合作社表格修订稿
农民专业合作社表格集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]农民专业合作社成员名册本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：年月日农民专业合作社成员身份证明复印件法定代表人信息《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：年月日指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的权限：同意□不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：自年月日至年月委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：年月日联络员信息注：联络员主要负责本社与工商登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解工商登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
财务负责人信息农民专业合作社成员出资清单成员出资总额：（元）法定代表人签名：年月日住所（经营场所）登记表注：1、企业设立（开业）、变更住所（经营场所）时，涉及将住宅改变为经营性用房的，填写此表。
2、公司（企业）设立（开业）登记时，申请人为股东（出资人），分公司设立登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位设立登记时，申请人为隶属单位；企业（公司）变更登记时，申请人为企业（公司），分公司变更登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位变更登记时，申请人为本单位。
3、自然人股东由本人签字，非自然人股东由股东盖章。
农民专业合作社各种表格
农民专业合作社设立登记提交文件目录农民专业合作社名称预先核准申请书经办人签名：年月日注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。
2填写农民专业合作社名称预先核准申请书须知1.农民专业合作社申请名称预先核准，应当向其住所所在地的登记机关提交：全体设立人指定代表或者委托代理人签署的《农民专业合作社名称预先核准申请书》；全体设立人签署的《指定代表或者委托代理人的证明》（见申请类1.10）。
2. 农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。
名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。
名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。
名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。
名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。
名称中不得含有“协会”、“促进会”、“联合会”等具有社会团体性质的字样。
3. 农民专业合作社的业务范围包括：农业生产资料的购买，农产品的销售、加工、运输、储藏以及与农业生产经营有关的技术、信息等服务。
4. 农民专业合作社的住所是其主要办事机构所在地，填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。
5. 农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人；设立人写不下的，可另备页面载明。
6.农民专业合作社的成员应当符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定。
成员类型：分为农民成员、非农民成员、单位成员（企业、事业单位或者社会团体）三类。
7.证照类别：农民成员为农业人口户口薄；非农民成员为居民身份证；单位成员为其登记机关颁发的企业营业执照或者登记证书。
8.应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名。
3农民专业合作社设立登记申请书4农民专业合作社法定代表人登记表5填写农民专业合作社设立登记申请书须知1. 申请设立农民专业合作社应当依照《农民专业合作社登记管理条例》第十一条的规定向其住所所在地登记机关提交有关文件（详见申请书内《农民专业合作社设立登记提交文件目录》）。
信息采集表A3版
工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 五保金（元） 转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 生产经营性支出（元） 五、生 产 生 活 条 件 耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积（亩） 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 是否危房户
序号 1 2 3
姓名
性别
身份证号
学历
单位隶属 单位地址 时间 关系
七、易地扶贫搬迁 是否搬迁户（单选）：□是□否：搬迁方式：建档立卡贫困户个别搬迁；安置方式：镇区集中安置 搬迁可能存在的困难：（可多选）：□缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表时间：2017年 月 日
政治面 是否驻村 职务级别 貌 队员
养老保险金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入元） 以上收入合计
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 危房等级 六、帮 扶 责 任 人
技术特长（证 件号码）
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 饮水是否安全 水面面积 住房结构
农民专业合作社各种表格(章程、纪要、任职)
农民专业合作社设立登记提交文件目录农民专业合作社名称预先核准申请书经办人签名：年月日注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。
2填写农民专业合作社名称预先核准申请书须知1.农民专业合作社申请名称预先核准，应当向其住所所在地的登记机关提交：全体设立人指定代表或者委托代理人签署的《农民专业合作社名称预先核准申请书》；全体设立人签署的《指定代表或者委托代理人的证明》（见申请类1.10）。
2. 农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。
名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。
名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。
名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。
名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。
名称中不得含有“协会”、“促进会”、“联合会”等具有社会团体性质的字样。
3. 农民专业合作社的业务范围包括：农业生产资料的购买，农产品的销售、加工、运输、储藏以及与农业生产经营有关的技术、信息等服务。
4. 农民专业合作社的住所是其主要办事机构所在地，填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。
5. 农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人；设立人写不下的，可另备页面载明。
6.农民专业合作社的成员应当符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定。
成员类型：分为农民成员、非农民成员、单位成员（企业、事业单位或者社会团体）三类。
7.证照类别：农民成员为农业人口户口薄；非农民成员为居民身份证；单位成员为其登记机关颁发的企业营业执照或者登记证书。
8.应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名。
3农民专业合作社设立登记申请书4农民专业合作社法定代表人登记表5填写农民专业合作社设立登记申请书须知1. 申请设立农民专业合作社应当依照《农民专业合作社登记管理条例》第十一条的规定向其住所所在地登记机关提交有关文件（详见申请书内《农民专业合作社设立登记提交文件目录》）。
农民专有关业合作社各种表实用格
农民专业合作社名称早先赞同申请书申请名称黔西县绿手指果疏栽种专业合作社备选名称（请选1.用不一样的字号） 2.业务范围住处贵州省黔西县从头镇峰岩村四组建立人姓名或名称成员种类证照类型及号码龙明富农民理事长522423龙明昌农民理事522423龙光其农民管理员522423龙光瑜农民管理员522423龙光伦农民理事522423经办人署名：年月日注：经办人为农民专业合作社全体建立人指定代表或许拜托代理人。
农民专业合作社登记（存案）申请书注：请认真阅读本申请书《填表说明》，按要求填写名称黔西县绿手指果疏栽种专业合作社备选名称（请采用不一样字号）名称早先赞同文号/注册号/一致社会信誉代码1.2.贵州省黔西县从头镇峰岩村四组住所邮政编码551316联系电话生产经阵营贵州省黔西县从头镇峰岩村四组成员出资总数100万元业务范围法定代表人姓名龙明富成员总数： 5 （名）此中：农民成员： 5 （名）所占比率：100%公司、事业单位或社会集体成员：（名）所占比率：% 本农民专业合作社依据《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》建立，提交文件资料真切有效。
谨对真切性肩负责任。
法定代表人署名：年月日附表1法定代表人信息姓名龙明富联系电话36现住处黔西县从头镇峰岩村四组邮政编码551516 省份证件种类身份证证件号码522423（身份证复印件粘贴处）（无身份证的可供给常住人口登记卡）此复印件系原件复印。
（署名）×年×月×日《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质同样的其余农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公事的人员，不得担当农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或许财务会计人员。
”自己切合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真切性肩负责任。
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住所（必填）
房屋提供者
产权证明单位
使用期限起
使用期限止
使用方式
房产证号
备注
法定代表人信息
姓名（必填）
住址
证件类型（必填）
证件编号（必填）
发证机关
联系电话
学历
职务（必填）
备注
成员信息
名称或姓名
（必填）
学历
证照（件）类型
（填）
证照（件）编号
（必填）
发证机关
出资额（万元）
（必填）
出资方式
是否本省
○本省 ○外省
是否提供流动人口婚育证明
○提供 ○未提供
成员类型
选项：1、农民成员；2、非农民成员；3、企业单位成员；4、事业单位成员；5、社会团体成员
特殊群体
备注
注：特殊群体包括：登记失业人员、毕业两年以内的大学毕业生、到村任职大学生、自谋职业城镇退伍士兵、自主择业军队转业干部、残疾人、回乡创业农民工、被征地农民。
雇用自主择业军队专业干部人数
雇用残疾人人数
雇用回乡创业农民工人数
雇用被征地农民人数
是否出口创汇企业
是否按新（条例）登记
是否涉及登记前置许可
农民专业合作社信息采集表
基本信息
合作社名称
（必填）
注册号（必填）
类 型（必填）
字 号
住 所（必填）
电子信箱
邮政编码
法定代表人姓名
（必填）
联系电话
成员出资金额
（万元）（必填）
业务范围（必填）
行业门类（必填）
行业类型及行业代码
（必填）
风险行业
经营类别（必填）
许可经营项目
成立日期（必填）
登记机关（必填）
备注
许可证信息
许可证名称
（必填）
许可证编号（必填）
许可经营项目内容（必填）
发证机关
（必填）
发证时间（必填）
有效期限止
备注
管理人员信息
姓名（必填）
住址
证件类型（必填）
证件编号（必填）
发证机关
联系电话
学历
职务（必填）
任免机构
备注
农民专业合作社扩展信息
从业人数
雇工人数
其中：雇用登记失业人员人数
雇用毕业两年以内的大学毕业生人数