农村信用社农户信息采集表及信用等级评定表
10(1)(1).12.27.新疆农村信用社农户经济状况和信用信息采集表
信息采集日期：一、基本情况客户名称沙吾列提别克身份证号码身份证地址性别1 男,2 女客户类型乡、镇村、居委会1 家庭中成员均健康2 家庭中成员中存在健康状况较差者3 家庭成员中存在重大疾病患者家庭人口人劳动人口人居住年限居住状况政治面貌常住地址户籍号（户口簿）是否户主从事生产经营年限姓名政策性农业保险开始日期政策性农业保险保费借款人人身意外伤害险 1 有 2无 元 1 有 2无新型合作医疗保险开始日期新型合作医疗保险保费其他类型人寿保险 1 有 2无元 1 有 2无住址邮政编码有效联系电话本机构（网点）贷款结算帐号单位：元、人 编号：（以下各项地址填写顺序为身份证注册地址、行政区域标准地址、家庭住居地址、经营或服务地址。
各项地址有可相同，也有不同，须逐项填写）劳动能力 1 好 2 一般 3 差1 有, 2 无健康状况婚姻状况 1 未婚 2 已婚3 离异二、家庭成员信息1 自置2 按揭3 亲属楼宇4 集体宿舍5 租房6 共有住宅7 其他8 未知最高学历1 研究生 2大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校和中等技术学校 5 技术学校6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 未知1 1年以下（含1年）2 1-3年（含3年）3 3-10年（含10年）4 10年以上1 中共党员 2 团员 3 其他 4 未知1 是2 否户主及家庭成员社会诚信、家庭及邻里关系、道德品质和是否高危人群或重点监控人员等综合评价 1 好 2 较好3 一般4 差1配偶 2父母与子女 3兄弟姐妹 4祖父母孙子女 5其他1配偶 2父母与子女 3兄弟姐妹 4祖父母孙子女 5其他1配偶 2父母与子女 3兄弟姐妹 4祖父母孙子女 5其他1配偶 2父母与子女 3兄弟姐妹 4祖父母孙子女 5其他1配偶 2父母与子女 3兄弟姐妹 4祖父母孙子女 5其他证件号码在当地“四知四清四掌握”机制中被列为 1 放心户 2 基本户 3 重点户 4 监控户三、社会保险信息1配偶 2父母与子女 3兄弟姐妹 4祖父母孙子女 5其他家庭成员关系 元 开始日期其他类型人寿保险保额开始日期借款人人身意外伤害险保费元 四、联系方式通讯（经营）地址建立信贷业务关1、5年以上2、3年以上3、1年以下 备用联系电话QQ号码电子信箱当前贷款状态 1 正常 2 关注 3 次级 4 可疑5 损失 6 未知累计贷款逾期次数 次 有无其他欠款金额 元其中：电费 元 水费 元 通信费 元 典当 元开户社（行）名称五、个人信用信息人民银行征信系统有无不良信用记录1正常2 有六、资产、负债及经营情况新疆农村信用社农户经济状况和信用信息采集表（档案）（试行）年 月 日1 持续经营3年以上, 2 持续经营2年以上, 3 持续经营1年以上, 1 持续经营1年以下1 一般农户 2 农村个体工商户 3 其他自然人 4 退役军人农户组、街道有无子女652328************贴照片处木垒县大石头乡年度1 好2 一般单位（面积）重估价值经营收入支出情况（年度）金额有无违法或法律纠纷记录事件描述及原因有无重大疾病或家庭成员重大影响还款事项与本社业务往来开始时间经营创收能力资产情况类别数量原价值房产地产交通、运输工具农机具家用电器其他固定资产固定资产小计农村信用社或银行存款股本金或有价单证其中：投资股 其他流动资产流动资产小计资产总额家庭基本农田承包国有土地承包集体土地牲畜家禽果园温室大棚其他年收入年支出种植类别数量单位（面积）产值养殖（畜牧）林果设施农业劳务 经营性（商业）其他收入生活支出 其他支出家庭纯收入 合计负债情况类别债权人情况简要描述本社借款他行借款个人借款他人担保 1 有 2 无发生日期其他负债负债总额调查人员签名调查日期发生时间记录：七、客户大事登记八、操作员信息审查人员签名审查日期评定小组评价调查人员签名调查日期 8、要求采集的信息绝对真实、完整，并且各联社要明确调查人员、审查人员责任并签字确认，如录入信贷管理系统后不能够达到银监局1104数据统计、人民银行数据大集中和农村信用社统计报表输出和农户评1 优秀2 好3 一般4 差信贷员综合评价 1 优秀 2 好 3 一般 4 差九、评定意见。
个人信用等级评级表格
入股金额 家庭入股总额
人
本人在此郑重声明： 1、本人承认以此申请表及其他所附资料作为贵社评级和贷款的依据。2、上述各项资料属实，且随本申请表报送的资料复印件可留存贵 社作为备查凭证，本人知道所有提供的信息将经过贵社的调查核实，如资料失实或虚假，本人愿承担相应的责任，并对由此产生的个人不良 银行信用记录污点不持任何异议。3、若本人住址、联系电话等重要内容发生变化，将及时主动告知贵社。4、经贵社审查不符合规定的评级 和贷款条件而未予受理时，本人无异议。5、本人保证在取得贵社贷款后，按时足额偿还贷款本息。6、本人不可撤销地授权贵社（包括分 社）在审核本人评级及贷款申请时，可以根据中国人民银行有关规定，通过个人信用信息基础数据库查询、打印、保存本人个人基本信息信 用报告；本人不可撤销地授权贵社（包括分社）根据中国人民银行有关规定向个人信用信息基础数据库提供本人个人基本信息和信用情况。 年 月 日 申请客户签名： 经对客户提供的各项证明材料进行调查核实，以上所采集的客户信息真实有效。 该客户初评得分 分（见后附评分卡），建议评为 初评人签章： □ 经审核，客户基本信息属实，客户复评得分 信用社评级意见 分（见后附评分卡），建议评为 级客户。 年 级客户。 级客户。 月 日 月 日
客户姓名证件号码性别文化程度男女身份证件类型出生日期家庭供养人口年月日无1人2人3人以上研究生及以上大学本科大专高级职称中级职称职称中专高中初中小学及其它初级职称无喜投资保本保障性理财产品或保险等10收入投资股票基金30收入投资股票基金投资情况50收入投资股票基金50收入投资股票基金本地区常住户口本省常住户口拥有两套及以上住宅仅有一套住宅户口性质居住条件其它无自有住房良好喜运动少病痛一般偶尔看病家庭住址健康状况差常到医院看病每年参加医院常规体检单位高层单位中层部门主管工作单位全称职位状况在编正式员工其它人行征信系统信用状有借款记录且无不良记录无借款也从无不良记录偶有12次非恶意拖欠记录但目前信用良好累计有310次非恶意拖欠记录但目前信用良好有经常性拖欠习惯拖欠记录11次以上况调查情况本人月均可支配收入人民币元家庭财产人民币元在农信社的家庭日均人民币元存款额家庭借款总额与农信社业务往来关系是否农信社员家庭社员人数人民币元各融资机构及额度
11.农户信用评级表
盘山安泰村镇银行农户信用评级表客户姓名：评级指标及权重评级标准分值得分家庭结构（15分）借款人年龄（3分）20～30岁 231～45岁 346～60岁 1 劳动力数量（3分）4人及以上 33人 22人 11人0 婚姻状况（2分）已婚有子女 2已婚无子女 1离异0家庭人口素质和技能状况（7分）家庭人口文化素质高，无不正当行为（赌博、贩毒等），有一定技术特长和较强的劳动创收能力7 家庭人口有一定的文化和农业劳动技术、无不正当行为，有一定的劳动创收能力5 家庭人口无不正当行为，有种、养殖业一般技术和从业经验，能以劳养家3 具备种、养殖业基础条件，无不正当行为，有劳动能力，通过信贷支持能够创收并偿还债务1偿债意愿（37分）信用状况（11分）诚实守信，无不良商业或社会记录；无贷款逾期记录11诚实守信，有轻微不良商业或社会记录，但不影响客户整体信用，无贷款逾期记录或有逾期但已及时还款8 有重大影响客户信用状况的不良商业或社会记录；或有恶意拖欠贷款行为社会信誉状况（4分）户主有较高社会声望及荣誉，家庭在社会上有较高的信誉评价或被乡镇评为“双文明户”或“五好家庭”等4 户主社会声望及荣誉良好，家庭在社会上有良好的信誉评价 3家庭在社会上有一定的信誉评价 2家庭在社会上没有负面评价 1 社会关系状况（4分）同村民、邻里之间关系良好，未发生过任何纠纷 4同村民、邻里之间关系一般，未发生过大的纠纷 2同村民、邻里之间关系较差，经常发生纠纷0 家庭责任感（12分）家庭责任感强（孝敬父母、关爱子女、家庭和睦等）12家庭责任感一般7没有家庭责任感0 生活习惯（6分）生活习惯良好，没有不良嗜好 6生活习惯良好，有轻微不良嗜好，但不影响正常生产或经营活动 3具有酗酒、赌博等不良习惯0偿债能家庭人家庭人均年纯收入在当地平均水平200%（含）以上10力（40分）均年纯收入（10分）家庭人均年纯收入在当地平均水平150%（含）～200%之间8家庭人均年纯收入在当地平均水平100%（含）～150%之间 6家庭年人均纯收入在当地平均水平80%（含）～100%之间 4家庭年人均纯收入在当地平均水平60%（含）～80%之间 2家庭年人均纯收入在当地平均水平60%以下0 家庭生活水平及财产状况（10分）家庭生活条件在当地处于上游水平、财产较多10家庭生活条件在当地处于中等偏上、有一定的财产8家庭生活条件在当地处于中等水平、财产一般 5家庭生活条件在当地处于中等偏下 2家庭生活条件在当地处于下游水平0 家庭生产经营条件及效益（10分）家庭生产经营条件好、经营效益好，经济收入稳定,具有较强的按期偿还各种债务的能力10家庭生产经营条件较好、经营效益较好，经济收入较稳定，具有按期偿还各种债务的能力7 家庭生产经营条件一般、经营效益一般，有一定的经济收入 4家庭生产经营条件较差、经营效益较差，收入不稳定0 自有资金比例（10分）自有资金占生产、经营、消费所需资金的60%（含）以上10自有资金占生产、经营、消费所需资金的45%（含）～60% 7自有资金占生产、经营、消费所需资金的30%（含）～45% 4自有资金占生产、经营、消费所需资金的30%以下0其他（8分）业务往来（5分）在盘山安泰村镇银行开立账户并将80%（含）以上的收入（以人均纯收入计算，下同）存入盘山安泰村镇银行的5 在盘山安泰村镇银行开立账户，存款金额在收入的50%（含）～80%的4 在盘山安泰村镇银行开立账户，存款金额在收入的50%以下 3未在盘山安泰村镇银行开立账户的0 综合印象（3分）印象良好 3印象一般0评分合计。
农户信用信息采集表
第 1 页，共 4 页
附件2-1
3、财政开支人 员信息
身份证号-不能为空
姓名
参加工作时间 单位名称
职务
级别
编制类型
单位地址
4、农户房产信 息 房产所在地 房屋性质 构建日期 建筑面积 当前估值（万元） 是否抵押 房屋图片
5、经营实体信 息 类型 项目名称 规模（万元）
6、创业信息 类型 项目名称 拟建规模（万 元） 当前进度
附件2-1
农户信用信息采集表（村委会采集）
1、户主信息 姓名 身份证号码 居住地址 是否户主 从业年限 政府是否增信 2、家庭成员信 息 姓名 性别 政治面貌 身份和职业 身份证号码 健康状况 是否正在接受 高等教育 文化程度 婚姻状况 与户主关系 文化程度 婚姻状况 村二委是否推荐 性别 健康状况 出生日期 专业特长 邮政编码 民族 家庭人数 是否为军烈 属 是否贫困户 家庭关系 是否和谐 政治面貌 联系电话 家庭有无服兵役 农村金融综合 服务站 邻里关系 是否和谐 身份
第 2 页，共 4 页
附件2-1
7、权属信息 类型 使用权面积 权证编号 使用权使用人 使用权期限 评估价格（万 元） 状态
8、大型生产工具信息（工程机械） 设备种类 证号 购买年月 当前评估价格（万元） 购进价格 所有权人 照片
9、荣誉信息 表彰事项 表彰时间 表彰部门 表彰文件或证书 级别
第 3 页，共 பைடு நூலகம் 页
附件2-1
10、上访记录 上访时间 是否非法 上访情况
采集人：
审核人：
负责人：
盖章：
采集时间;
第 4 页，共 4 页
黑龙江省农村信用社农户基本信息
农户基本信息采集表（表中标注“*”符号处为必填项）
六、资产情况 农村自建房 房屋 住宅 商服 农用车辆 固定资产 小型汽车 车辆 其他车辆 农机具 其他资产 股票情况 基金情况 七、负债情况 固定支出 个人支出 其他支出 九、家庭收入及来源情况 工资收入 上年结存资金 十一、信用等级评估 合法有效性 其他重要因素 十二、备注 安全性 是否按贷款用途使用贷款 充足性 是否信用社股民 变现能力 元 元 其他收入 家庭生产经营收入 元 元 元 元 负债情况 民间借款 十、家庭资金运用情况 投资 其他运用 元 元 消费支出 贷款本、息支出 元 元 元 房屋抵押 元 银行贷款 元 元 元 个人保险 元 元 储蓄存款 元 元 信用社 入股情况 活期存款 资格股 投资股 八款 元 元 元 收入情况 畜牧收入 元 元 元 元 元 粮食收入 不确定资产 牲畜 家 畜 元 元 耕地 责任田 大牲畜 元 元
农户基本信息采集表（表中标注“*”符号处为必填项）
一、身份信息 客户类型：* 客户名称：* 客户英文名： 客户曾用名： 个人健康状况：* 户口性质：* 通信地址邮政编码：* 是否本行股东：* 专业特长： 二、居住信息 居住住址：* 三、个人收支及其他信息 主要经营项目： 家庭人均年收入：* 是否个体工商户：* 四、注册信息 登记注册类型： 经营范围： 五、店面信息 门店字号：* 基本账号： 经营面积： 登记单位： 门店地址： 税务登记号码：* 从业人数： 备注： 经营规模： 关联账户类型： 营业用房： 基本账号开户行： 组成形式： 管户机构： 营业执照号码：* 经营方式： 营业执照年检时间： 成立时间： 元 主要经济来源： 主要供养人口：* 其他经济来源： 家庭年均支出 ： 元 个人综合年收入：* 与我行关系：* 元 居住状况：* 居住状态：* 居住地邮政编码：* 是否有户籍证明： 客户性别：* 证件类别：* 证件号码：* 户籍地址：* 通讯地址：* 家庭电话： 股金账号：* 婚姻状况：* 民族：* 政治面貌： 行政区划（客户所属地区）：* 客户所属（市）：* 客户所属县（区）：* 手机号码：* 入股金额：* 所属行政村 所属自然村 所属自然屯 出生日期：* 最高学历：* 最高学位：* 电子邮箱： 是否户主：*
黑龙江省农村信用社农户信用等级评定表
客户姓名： 指标 分值 指标解释 借款人的身份是否合法，主要包 括邻里关系，家庭关系 借款人，以及借款人的家庭成员 是否有违法乱纪行为 评定时间： 评分标准 1、家庭和睦，邻里关系融洽 10 分；2、 家庭不和睦，邻里关系 不融洽 0分；3、 一般 5分。 1、家庭成员有违法记录 0分； 2、 家庭成员没有违法记录 10分 。 1、稳定，还贷有保障 20分； 2、 不稳定，还贷没保障 0 分。 1、到期主动归还20分；2、催收 一次归还 15分；3、多次催收归 还 5分。 1、有 0分。2、 无 10分 年 月 日 评定分项 得分
合法性
10
安全性
20
充足性
20
借款人是否有稳定的还款来源
变现能力
20
借款人归还贷款的能力和履约情 况 借款人有无其他不良记录，包括 他行逃废债，他行不良贷款等。 借款人是否按约定贷款用途使用 贷款，有无参与他人垒用贷款行 为 借款人是否是信用社的股民
其他重要因 素 是否按贷款 用途使用贷 款 是否是信用 社股民
10
10
1、是 10分；2、否 0分。
10
1、பைடு நூலகம் 10分；2、 否 0 分。 □优秀 □良好 □一般
合计
100
评定总分：
分
评定信及等级：
调查意见
调查人签字： 年 月 日
审查意见
审查人签字： 年 月 日
审批意见
审批人签字： 年 月 日
说明: 农户信用等级分为优秀、较好、一般三个信用等级，按照信用等级评定标准评定。其中，得分在 90分以上的为优秀农户，得分在80-89分的为较好农户；得分在80分以下的为一般农户。
农村信用社农户信息采集表及信用等级评定表
0分
1、邻里关系融洽，有益于生产生活
2分
2、邻里不融洽，不利于生产生活
1分
1、家庭和睦，团结合作共同发展
2分
2、家庭不和睦，影响正常生产生活
1分
1、是农村信用社入股社员
2分
2、不是农村信用社入股社员
1分
1、近三年内家庭成员无违法行为
3分
2、近三年内家庭成员有违法行为
0分
1、生产经营规模较大或收入渠道较多，收入来源稳定且较 多
评定总分：
分
信用等级为： □优秀 □良好 □一般 □较差
审查人意见：
审批人意见：
签字：
签字：
签字：
年月日
年月日
年月日
注: 优秀户：综合得分86分（含）以上，其中：农户信用总体得分在62分（含）以上，其它分值24分（含）以上；
良好户：综合得分79分（含）以上，其中：农户信用总体得分在58分（含）以上，其它分值在21分（含）以上；
1、本村贷款农户在上一个正常年景90%以上能按期还本付息 5分 2、本村贷款农户在上一个正常年景80%以上能按期还本付息 3分 3、本村贷款农户在上一个正常年景70%以上能按期还本付息 1分 4、本村贷款农户在上一个正常年景70%以下按期还本付息 0分
以村屯为单位 统计上一正常 年景在信用社 偿还贷款情况
农户信用等级评定表
村（社区）： 指标类别 指标名称
个人信用
农户信用 总体情况 担保信用 （70分）
诚信守约
邻里关系
家庭关系
股东关系
农户综合 遵纪守法 素质
（25分） 经营能力
家庭资产
金融活动
信用环境 （5分）
农户信用等级评定表
□家庭核心成员在金融机构有重大不良信用记录，包括但不限于：①挪用贷款；②无特殊合理原因
贷款本金逾期90天以上；③无特殊合理原因贷款欠息90天以上；④与农户任何义务有关的信用损 失；⑤在金融机构存量贷款被认定为次级或以上不良贷款的。 被评对象当年没有管理办法规定的上述行为的，按以下标准进行评分。 文化程度（1分） 初中及以下 高中及以上 4人及以上 3人 2人 1人 分值：0.5 分值：1.0 分值：2.0 分值：1.5 分值：1.0 分值：0.5 分值：2.0 分值：1.0 分值：2.0 分值：3.0 分值：3.5 分值：4.0 分值：4.5 分值：5.0 分值：2.0 分值：4.0 分值：4.5 分值：5.0 分值：5.5 分值：6.0 分值：1.0 分值：2.0 分值：2.5 分值：3.0 分值：3.5 分值：4.0 分值：1.0 分值：2.0 分值：2.5 分值：3.0 分值：3.5 分值：4.0 分值：0.5 分值：1.0 分值：5.0 分值：6.0 分值：7.0 分值：8.0 分值：9.0 分值：10.0 分值：5.0 分值：6.0 分值：7.0 分值：8.0 分值：9.0 分值：10.0 － －
基本情况 家庭劳动力人数（2分） （5分）
属农业龙头企业支持公司（基地）+农 是 户或专业合作社支持的种养产品生产经 否 营服务（2分） 无 0-10 10-20 农户房屋当前评估价格（万元，5分） 20-30 30-40 40以上 无 0-1万 1-3万 生产设备当前评估价值（元，6分） 3-5万 5-10万 10万以上 无 资产情况 （20分） 0-5 5-10 种植品种年平均产值(万元，4分) 10-20 20-50 50以上 无 0-10 10-20 养殖品种年平均产值（万元，4分） 20-40 40-100 100以上 否 是否拥有林权证（1分） 是 无 0-5万 5-10万 年度家庭总收入（元，10分） 10-15万 15-20万 20万以上 收支情况 （20分） 0 ≤1倍以下 家庭人均纯收入与全县当年平均水平的 (1,3]倍 比例（10分） (3,5]倍 (5,10]倍 10倍(不含）以上
绿春县农村信用社农户建档授信赋分及评分标准印刷新版
0.05万元以下
0
小计
30
合计
100
调整赋分（±10）
调整分
最后得分
分
建档人签字：
无股金
0
信用村/组
2
是
2
否
0
银行债务
—
万元
—
其他债务
—
万元
—
小计
20
三 家庭
经营能力
3
经验丰富、能力强
3
经验与能力均一般
2
经验欠缺、能力较低
0
产品情况
2
产品销路好
2
产品销路一般
1
产品积压、滞销
0
经
营
情
况
生产经营规模
15
20万元（含）以上
15
10万元（含）至20万元
13
7万元（含）至10万元
11
5万元（含）至7万元
经常贷款，偶有逾期，但经催收能主动还本付息
9
偶有贷款，能按期还本付息
8
现有贷款，尚未逾期，能按期付息
7
偶有贷款，逾期后，经催收能主动还本付息
6
无贷款但与信用社有业务往来，支持信用社工作
5
有逾期半年以上的贷款
-50
存款情况
2
在信用社有结算账户
2
有惠农帐户算有
在信用社无结算账户
0
股金状况
2
有股金 万元
2
2、在信贷管理系统等级评定为“较好”，机评分在80分（不含）--90分(含),手工评分在85分(含)--95分（不含）的，授信额度不超过3万元(含);
3、在信贷管理系统等级评定为“一般”，机评分在70分（不含）--80分(含),手工评分在75分(含)--85分（不含）的。 授信额度不超过2万元(含);
农村信用社个人优质客户信用等级评分认定表
5000-3000元
3000-1000元
1000元以下
12
8
12
10
8
5
3
工作年限
30-21年
20-16年
15-8年
7-3年
3年以下
8
2
6
8
4
2
1
本社帐户
有储蓄账户
无账户
2
2
2
0
其他借款情况
从未借款
有借款但已还清
有拖欠记录
8
8
6
8
-6
个人优质客户信用等级评定基础得分
100
76
其他需要
其他需要
扣分的情况
存在下述情况时可以酌情扣分：1、有逃废农村信用社债务或逃脱担保的；2、触犯国家法律被拘留或处以刑罚的；3、有重大诉讼纠纷的；4有拖欠贷款利息情况的；5、其它认为需要扣分的事项。本项扣分最高不超过30分。
加分
分
扣分
分
总得分
76分
农村信用社个人优质客户信用等级评分认定表
姓名
身份证号码
工作单位
信用社
项目
评定指标
标准分
得分
自然情况
年龄
25岁以下
26岁-35岁
36岁-50岁
50岁以上
6
4
2
4
6
4
性别
男
女
2
2
1
2
婚姻状况
已婚有子女
已婚无子女
未婚
其他
4
4
4
2
3
1
文化程度
研究生以上
大学本科
大专
中国农业银行信用等级测评计分表
2
客户产权明晰、组织结构完善、财务制度健全、财务报表可信得2分，一般1分，差0分。
19 发展前景
3
分值在0－3分确定，属国家限制发展、淘汰行业的，0分。行业发展不稳定，扣2分。
20
客户在农行办理结算、个人住房贷款、代收代付、存 与我行业务 款的业务量占以上业务总量的比例不低于农行向其发 合作关系 放贷款余额占客户总贷款余额的比例
22
利润
5 15 3 3 3 3 3
七 特殊扣分 23 24 25 26 27
注：单项指标最高得分为满分，最低得分为0分。单项指标计分结果保留两位小数，总得分保留一位小数。
第 3 页
附件1
中国农业银行客户信用等级测评计分表
(适用于农业、工业、商贸、综合类客户)
计 序 评定指标 号 一 信用履约评价 1 贷款资产形 态 算 式 公 指 标 说 明 标准分 25 正常、关注、次级、可疑、损失； 包括我行和他行对客户贷款分类 到期信用偿还记录包括我行和他行 对客户的贷款、承兑、信用证、贸 易融资、保函等各种信用 利息偿还记录包括客户偿还我行和 他行利息的记录 5 无次级、可疑、损失贷款得5分；无可疑、损失贷款得3分，有可疑、损失之一 者得 0 分。 根据报告期应归还银行的信用总额进行衡量，（1）按期还本为满分；（2）报 告期内存在逾期1个月（含）以内的贷款记录，扣3分；（3）存在逾期1个月－3 个月（含）的贷款记录，扣5分；（4）未按期还本超过3个月，为0分；（5）保 全资产类借新还旧贷款，扣3分。 （1）报告期按期付息为满分；（2）报告期内存在拖欠利息1个月（含）以上记 录，扣5分;(3)报告期内存在拖欠利息3个月（含）以上记录，扣8分；（4）评估 时点存在欠息情况，为0分。 工业、农业、 综合类≤ [(1－实际值)/（1－满分值)]× 标准分； 资产负债率≥85％，0分。 70％；商贸≤ 75% 农业≥120％， 工业≥130%， (实际值/满分值)× 标准分；流动比率≤80％，0分。 商贸≥150％， 综合类≥150％ 经营性现金净流量>0，现金净流量>0：8分；经营性现金净流量>0，现金净流量≤0：6分；经营 性现金净流量≤0，现金净流量>0：4分；经营性现金净流量≤0，现金净流量≤0：0分 ≥20% ≤50% (实际值/满分值)×标准分 [(1－实际值)/（1－满分值)]× 标准分 满分值 计 分 方 法
河北省农村信用社双基客户资信采集表
河北省农村信用社双基客户资信采集表
河北省农村信用社双基客户资信采集表是河北省农村信用社为了更好地评估客
户的信用状况而制定的一种采集客户个人资料的表格。
河北省农村信用社双基客户资信采集表主要包括客户基本信息采集、家庭经济状况采集、既往信贷历史记录采集检查等三个部分，包括但不限于客户姓名、身份证号码、身份证签发机关、住址、出生年月、婚姻状况、家庭收入、资产状况等内容，同时，该表格还考核了申请人在近三年内的借款记录。
河北省农村信用社双基客户资信采集表采集的资料将作为参考依据，帮助审核
人员评估客户能力是否符合法定要求，识别客户的信用状况。
河北省农村信用社对于客户资质的严格采集及评估，将严厉打击恶意违约行为，使拥有信用良好效价的客户受到公平的待遇，减少授信风险，从而使河北省农村信用社的信用工作取得新的突破。
农村信用社农户信息采集表及信用等级评定表
具体方式 年□ 月□ 出租面积
月收入
元
年收 入
经营面积
亩
经营面积
亩
元 工作年限
年收
入
元
年收
入
元
平
年收 入
平
年收 入
平
年收 入
元 到期时间 元 到期时间 元 到期时间
经营项目
亩产 量
存栏 量
出栏 量
集体经济收入
其 他 其他 收 入 集体经济收入
元 理财收入
元
非经营性收入
元
元 理财收入
元
非经营性收入
元
其他
对他人进行担保或联保 是□ 否□ 额度
到期时间
其他借贷
家 庭
日常生活支出
元 房屋贷款支出
元 消费品支出
元 教育支出
元
支 出
水电费用
元 上网费用
元 电话费用
元 保险支出 元 其他支出
元
客户声明：
此采集表中填写内容、资料均属真实。不论在贵司（行）贷款与否，本人同意贵司（行）不返还此表格。
声明人、授权人（签字）：
类型
小型汽车 台
农机用车 台
客货用车 台
车 辆
小型汽车
使用性质 自用□
营运□ 租□
情 况
农机车辆
使用性质 自用□
营运□ 租□
客货车辆
使用性质 自用□
营运□ 租□
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
出
取得方式
自置□ 按揭 □
购置时间
其 他
名称
资
诚信等级评价表格
山东省新农合定点医疗机构诚信等级评价标准评价单位：年月日一、基本情况（ 120分）项目序号主要内容标准分值考核方式及标准得分扣分原因1.机构设置1领导机构健全，明确一名院领导负责分管新农合工作10查阅文件。
文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他情况酌情扣分。
2设立新农合管理办公室10查阅文件、现场检查。
设立办公室的得满分，未设立的本项不得分。
3配备专业结构合理的专职工作人员10查阅文件、现场检查。
按照实际工作需要配备人员，依据人员配备情况酌情打分。
4配备适应工作需要的设施条件10现场检查。
依据设施配备（办公设备、信息化管理）情况酌情打分。
5设立与结报任务相适应的新农合报销窗口10现场检查。
设立窗口的得满分，未设立的本项不得分。
6制定办公室工作制度10查阅文件、现场检查。
文件齐全、规范的得满分，（主要有规章制度、操作规范、工作流程、各项登记、票据管理等）无相关文件本项不得分，其他酌情扣分。
2.制度建设7 制定人员岗位职责10查阅文件、现场检查。
文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。
2.医疗机构信息化建设8医院信息化管理系统建设水平10现场检查。
医院信息管理系统建设规范，新农合药物目录、诊疗项目目录维护准确，能满足新农合监管需要的得满分，其他酌情扣分。
9与新农合软件对接情况20现场检查。
按照行政管理部门要求，能与县级新农合信息系统顺利连接运行得满分。
不能实现对接的不得分。
10网络化即时结报情况20现场检查。
能够通过新农合信息网络实现参合农民出院即时结报，得满分。
评价负责人：评价单位：年月日二、管理情况（250分）项目序号主要内容标准分值考核方式及标准得分扣分原因1.公示1悬挂新农合定点医疗机构标牌5现场检查，结合日常检查。
公示齐全的得满分，未公示或未公布的相应项不得分。
2公布新农合就医与即时结报流程53公布即时结报所需证件、材料54公布检查、治疗、药品等收费标准105公示参合患者费用补偿情况106 公布投诉与咨询电话 52.人员培训7 制定新农合培训计划10查阅文件。
信用社(银行)农户基本情况及信用等级评定表
信用等级评定结果
优秀□较好□一般□
评级声明
本评级报告按照贷款管理有关制度、规定和操作规程的要求，根据客户提供和本人收集的资料，经调查、
核实、分析后完成，其中不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本人愿对客户的法律的地位、涉及的
数据和资料的真实性、完整性和准确性负责。
信贷员：（签章）
报告日期：年月日
借款人：（签章）
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
信用等级评估
测评
是否在信用社有贷款
有□无□
经营能力和创收能力
好□较好□中□较差□差□
历年信用状况
守信□较好□差□
入股情况
入股□未入股□
资金归社
好□中□差□
遵纪守法
无黄、赌、毒、偷、抢、骗□
有其中一项□
道德人品及邻里关系
好□一般□差□
自有资金占生产所需资金比例
50%以上□30%以上□低于30%□
农户基本情况及信用等级评定报告
报告单位：年月日单位：元
农户基本信息
姓名
经济档案号
是否社员
入股金额
性别
主导产业
身份证号
民族
健康状况
婚姻状况
家庭人口
家庭总资产
家庭年纯收入
最高学历
最高学位
家庭住址
联系电话（固定电话）
手机
主营项目及收入来源
家庭财产评估
农户附属信息
是否参加合作医疗
劳动力状况
房屋（面积或间数）
外出务工人数
大型农机具（件）
存款及对外投资情况
家庭承包耕地面积（亩）
家庭承包林木面积（亩）
粮食作物面积（亩）
信用村(社区)评价表
DB33/T XXXX.2 — XXXX
BB
附录B
（规范性附录）
信用村（社区）评价表
信用村（社区）评价内容见表 B.1 。
表 B.1信用村（社区）评价表
评价内容
农户建档情况（10 分）已建档农户占有经营活动农户数70%以上。
信用农户占比（15 分）信用农户占全村农户数50%以上。
村内发生逾期信贷记录的农户占本村已有贷款农户的比例不高农户信贷履约情况（ 15 分）
于 3%。
村内企业或农业专业化合作社不良贷款余额占贷款总余额不超
过 1%，如在评价期出现 2 家以上（含）企业逃废债行为，取消
评价资格。
遵规守纪情况（18 分）
村民文明守纪，未被政府相关部门列入严重的失信名单。
建立了创建信用村（社区）工作小组，且信用创建活动有规划、
有具体办法及措施。
村集体收入高于所在县（市、区）的村集体收入平均水平。
组织领导能力（42 分）分值10 15 15 10 8 15 7
村领导班子支持金融机构清收不良贷款工作。
10
辖内居民、企业未被政府相关部门列入严重的失信名单。
10
5。
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2、近三年为他人担保有不良信用记录，但担保贷款本息已结清 15分
邻里关系 家庭关系 股东关系 农户综合 遵纪守法 素质 （25分） 经营能力
2 2 2 3
7
家庭资产
7
金融活动
2
信用环境 环境建设 （5分）
5
合计 调查人意见：
100
5分 1分 7分 4分 1分 2分 1分 5分 2、本村贷款农户在上一个正常年景80%以上能按期还本付息 3分 3、本村贷款农户在上一个正常年景70%以上能按期还本付息 1分 4、本村贷款农户在上一个正常年景70%以下按期还本付息 0分 信用等级为： 评定总分： 分 审查人意见： 审批人意见：
□优秀 □良好 □一般 □较差
签字：
签字：
签字：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 优秀户：综合得分86分（含）以上，其中：农户信用总体得分在62分（含）以上，其它分值24分（含）以上； 良好户：综合得分79分（含）以上，其中：农户信用总体得分在58分（含）以上，其它分值在21分（含）以上； 一般户：综合得分65分（含）以上，其中：农户信用总体得分在51分（含）以上，其它分值14分（含）以上； 较差户：综合得分64分以下。
农户信用等级评定表
村（社区）：
指标类别 指Biblioteka 名称 分值客户姓名：评分条件及分值 1、近三年在金融机构无不良信用记录 2、近二年在金融机构无不良信用记录
评定时间：
年
评定 得分
月
日
评分依据
以人民银行征 信系统和信用 社历年贷款记 录查询结论为 依据。
30分 25分
个人信用
30
3、近一年在金融机构无不良贷款，且在农信社贷款逾期90天以内本息已结清
20分 4、一年以内在金融机构有不良信用记录，但贷款本息已结清 15分 5、在金融机构有不良贷款本息未结清 0分
6、首次与信用社建立信贷关系，在金融机构从未有过不良记录
20分
20分 5分 0分 20分 18分 9分 7分 5分 0分 2分 1分 2分 1分 2分 1分 3分 0分 7分 1、深入村屯 以调查表的方 式进行抽样调 查； 2、信用社查 阅农户存、贷 款及股金信 息； 3、设定农户 家庭资产平均 值区间，在区 间之上的7 分，区间之下 的1分。区间 来源于本地区 农户家庭综合 资产平均值， 上下浮动一定 的比例。 以村屯为单位 统计上一正常 年景在信用社 偿还贷款情况
1、近三年没有为他人担保贷款不良信用记录 农户信用 总体情况 担保信用 （70分） 20 3、为他人担保贷款现已逾期，但贷款逾期未满一年 4、为他人担保贷款现已逾期，且贷款逾期已经一年以上 1、近三年内无顶冒名、垒大户且没有违反合同约定事项 2、近三年内无顶冒名、垒大户但有违反合同约定事项 诚信守约 20 3、近二年内无顶冒名、垒大户且没有违反合同约定事项 4、近二年内无顶冒名、垒大户但有违反合同约定事项 5、近一年内无顶冒名、垒大户但有违反合同约定事项 6、近一年内有顶冒名、垒大户贷款行为 1、邻里关系融洽，有益于生产生活 2、邻里不融洽，不利于生产生活 1、家庭和睦，团结合作共同发展 2、家庭不和睦，影响正常生产生活 1、是农村信用社入股社员 2、不是农村信用社入股社员 1、近三年内家庭成员无违法行为 2、近三年内家庭成员有违法行为 1、生产经营规模较大或收入渠道较多，收入来源稳定且较多 2、生产经营项目单一，但收入来源稳定 3、生产经营项目收入来源较少或不稳定 1、家庭资产处于本地区综合平均值以上 2、家庭资产处于本地区综合平均值区间 3、家庭资产处于本地区综合平均值以下 1、家庭金融业务以农村信用社为主 2、家庭金融业务不以农村信用社为主 1、本村贷款农户在上一个正常年景90%以上能按期还本付息