急性非静脉曲张破裂出血

(三)止血措施
内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。 抑酸药物： 1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h 2.H2RA：可用于低危患者。 止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云 南白药、硫糖铝、冰冻去甲） 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但 无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南（草案）
中华内科杂志编委会制定
概述
• 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随 着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治 取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%， 且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大 的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委 会制定。
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是 炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 ▪ 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、
RBC、Hb、Hct等。 ▪ 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚
需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管Biblioteka Baidu影介入治疗
成
失败
功
手术治疗
原发病治疗及随访
成功
谢谢大家
上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血
治疗
80%的消化性溃疡出血会自性停止，再 出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程
上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）
成
失败
功
手术治疗
原发病治疗及随访
成功
(一)出血征象的监测
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别 是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿 CVP测定 老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
出血严重度与预后的判断
（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血
出血性消化性溃疡的Forrest分级
Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）
1a
喷射样出血
55
1b
轻度 60 无 <500 ml 基本正常 正常 中度 60 无 500-1000 下降 >100 重度 60 有 >1500 SBP<80 >120
无变化
头昏
70-100 晕厥、口渴、少尿
<70 肢冷、少尿、意识模糊
出血严重度与预后的判断
3.活动性出血的判断 ➢ 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、
活动性渗血
55
2a
血管显露
43
2b
附有凝血块
22
2c
黑色基底
10
3
基底洁净
5
出血严重度与预后的判断
4.预后的评估 （1）病情严重程度分级：一般根据年龄、
有无伴发病、失血量等指标分轻、中、 重度。 （2）Rockall评分系统分级
出血严重度与预后的判断
Rockall评分系统分级
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕 吐物或粪便隐血试验。
4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周 围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。
病因诊断
1.病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。 最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。 少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 ❖ 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 ❖ 内镜检查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg
或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应 先纠正。 ❖ 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直 部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。
定义
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
病因诊断
4.内镜阴性患者的病因检查 ➢ 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位
和病因，必要时栓塞止血。 ➢ 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性
核素扫描，此特异性差。 ➢ 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 ➢ 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑
剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血
✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便， 或伴有肠鸣音活跃。
✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP 仍有波动，稍稳定又再下降。
出血严重度与预后的判断
2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血 和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断： 轻度、中度和重度（见表）。
上消化道出血病情严重程度分级
分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。 补液先晶体液后胶体液。 在补足液体下，如血压仍不稳，可选用 血管活性药以改善脏器的血液灌注。
(二)液体复苏
血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫 转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（1©）；脉搏由 快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿 量多于30ml/h；CVP恢复正常。 输血指征： A.SBp<90mmHg，或较基础SBp降低>30mmHg； B.Hb<50-70g/L,Hct<25%; C.HR增快(>120bpm)
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
年龄（岁） 休克 伴发病
0
<60 无休克 无
内镜诊断
无病变，MalloryWeiss综合征
内镜下出血征象 无或有黑斑
评
分
1
60-79 心动过速
2
3
> 80
低血压
心力衰竭、缺血性心脏病和 肝衰竭、肾衰竭
其他重要伴发病
和癌肿播散
溃疡等其他 上消化道恶性疾病 病变
原发病的治疗
抗幽门螺杆菌治疗； 长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI 或黏膜保护剂。
上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房