妊娠结局记录表
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京口区谏壁镇社区卫生服务中心
江苏大学附属医院谏壁分院
妊娠结局记录表
姓名________________年龄________（周岁）联系电话：________________________家庭住址__________省（区、市）__________县（市、区）__________乡（镇、街）_______村（居）随访机构__________省（区、市）__________县（市、区）____________________________________
□本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项是从首格填写，后格空着）：
1正常活产2早产3低出生体重4出生缺陷（请填写出生缺陷儿登记表）
5自然流产6医学性人工流产7治疗性引产8异性妊娠9死胎死产
10其他________________________________________________________________________________妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
□胎婴儿性别：1男2女3两性畸形4不详
出生体重：________________克
□是否为多胞胎：1是2否
分娩日期__________年_____月_____日分娩孕周_________周
分娩地点__________省（区、市）___________县（市、区）
□分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）_________________
分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他
□婴儿42天内存活状况
0非活产1存活2出生后7天内死亡3出生后8-28天内死亡4出生后28天后死亡
如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。
日期：___________年_____月_____日随访者签字：______________________