妊娠结局记录表
妊娠结局
妊娠结局12例患者均存活,痊愈出院;其围产儿均死亡。
12例患者中2例剖宫产。
1例因重度子痫前期、HELLP综合征、急性肺水肿,急性肾功能不全急诊剖宫产;1例行依沙吖啶(其他名称:利凡诺)引产术,临产后因胎盘早剥急诊行剖宫产术,术中发生羊水栓塞、IlIC、失血性休克行全子宫切除术。
10例阴道分娩患者中l例因产后出血行子宫动脉栓塞术而好转。
讨论一、产科镜像综合征的病因和临床特点1892年Ballantync首次报道1例Rh(D)同种免疫引起的胎儿和母体水肿,并命名为产科镜像综合征[2]。
在此之后,陆续有Ba11antyne综合征、假毒素血症、三联水肿等命名[3]。
产科镜像综合征仅出现在极度严重水肿胎儿的母体,临床上少见,发病率不详。
仅有国外文献的个案报道。
由于缺乏对该病的认识,产科镜像综合征在临床上常常被误诊为子痫前期。
本组12例产科镜像综合征患者中,仅4例出院诊断为产科镜像综合征。
产科镜像综合征是由严重胎儿水肿所致的母体水钠潴留,进而出现一系列如蛋白尿、高血压、少尿等类似子痫前期的症状。
母体水肿开始表现为下肢局部水肿,逐渐发展为全身性水肿,小部分孕妇发生肺水肿。
Espillclza等[4]发现产科镜像综合征患者体内可溶性血管内皮生长因子受体1(sllEGFR-I)水平也明显升高,这种病理改变与子痫前期的发病机制比较一致。
严重的水肿胎儿促使子宫容积短期内迅速增大、张力增高,孕妇腹腔压力增高促使循环血流明显下降,脏器血流灌注减少。
当这部分患者的胎盘出现水肿且程度加重时,胎盘灌注明显降低,也严重,但终止妊娠或胎儿水肿改善后均可自愈。
本组12例患者产后1周内各项指标均恢复正常,痊愈出院。
然而由于导致胎儿水肿的病因不一,所以有些情况下胎儿水肿在宫内可以得到治疗,使母体病情的发展可以得到缓解,Hayash等[7]报道1例双胎输m~综合征合并产科镜像综合征的病例,在行激光治疗点凝血管吻合后胎儿水肿缓解,产科镜像综合征症状自然消失,这种产前缓解的现象也有异于子痫前期的情况。
妊娠结局调查填写表格
住院号姓名
BP
（mmHg）
临产
孕周
生产/手术方式
Bishop
评分
出血量
（ml）
母亲已诊断
疾病
分娩期并发
症
胎儿
性别
胎儿体
重（g）
胎儿身
长（cm）
Apgar
评分
羊水量
（ml）/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
/ +
顺产：
剖宫产：
M
F
说明：1.临产孕周为生产时周数+天数，以确定是否为早产或过期产；2.生产/手术方式主要包括顺产及助产切口，剖宫产与手术切口；3.Bishop评分用于顺产，判断宫颈成熟度；4.母亲已诊断疾病必须记录，如GDM、PAE、炎症等，无则不填；5.分娩期并发症包括有无脐带绕颈、脱垂、产后出血、羊水栓塞等；6.加黑字体为必填项目。
人流、药流等手术记录表
清洁度____ 度 B超胚囊平均直径mm
诊断：____________
检查者：________
人工流产手术日期：年月日
手术情况： 子宫____位 子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm
扩张宫颈____号至____号 吸管号：负压：mmHg
刮出物病理：未 是
医师签名：
诊刮术、清宫术手术日期：年月日
手术情况： 子宫____位 子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm
扩张宫颈____号至____号
刮出物g绒毛： 见 未见 胚囊：未见 见 吸出胚囊大小
出血量 ml 术中用药____________
术中特殊情况____________ 处理： 药物：_______________________
吸出物绒毛： 见 未见 胚囊：未见 见 吸出胚囊大小
出血量 ml 刮宫： 无 有
术中用药_____术中特殊情况：_________________________人流后放置宫内节育器型号规格其他吸出物病理：未 是
医师签名：
药物流产给药方法：
1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日 总剂量mg 用法：顿服 分服
月经史：经期/周期_______ /_______ 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重
末次பைடு நூலகம்经：____年 月 日
避孕史：既往史：__________药物过敏史：____________
体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分 体温___°C 心_______肺
妇科检查：外阴阴道_______ 宫颈______子宫大小____ 周 附件________
国家免费孕前优生健康检查项目-附件8妊娠结局记录表
附件8 编号：
妊娠结局记录表
(由县级保存)
姓名年龄（周岁）联系电话
家庭住址省（区、市）县(市、区) 乡(镇、街) 村(居) 随访机构省（区、市）县(市、区)
本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：
1正常活产 2早产 3低出生体重 4出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》）
5自然流产 6医学性人工流产 7治疗性引产 8异位妊娠 9死胎死产
10其他
妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
胎婴儿性别 1男 2女 3两性畸形 4不详
出生体重克
是否为多胞胎 1是 2否
分娩日期年月日分娩孕周周
分娩地点省（区、市）县(市、区)
分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他（请注明）
分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他
婴儿42天内存活状况
0非活产 1存活 2出生后7天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡
如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。
日期：年月日随访者签名：。
妊娠信息表
出生日期： 年 月 日 出生时孕龄周
性别：男性女性未知 身高： cm
体重： kg
头围： cm
备注（如有）：如果多胞胎，请说明胎，并每个胎儿分别填写一份本表格。
患者的有关病史
避孕方法（可以选择多项）： 未知没有避孕药避孕套子宫帽 宫内节育器杀精剂手术绝育不孕症（男性）不孕症（女性） 安全期避孕法体外排精节制 以前怀孕次数（不包含当前怀孕）：
研究编号： 受试者编号： 妊娠信息
末次月经： 年月日
中心号：
妊娠信息表
姓名缩写：
不良事件表编号：
诊断怀孕： 年月日
预产期： 年月日
怀孕状态： 继续妊娠：是 否 分娩：是 否 人工流产：是 否 自然流产：是 否 异位妊娠：是 否 未知：是 否 备注（如有）：
婴儿信息有无不适用
胎儿转归： 正常出生 早产 出生缺陷（身体器官/染色体异常） 死胎 流产 以上转归发生日期：年 月 日 产后死亡 死亡日期： 年 月 日 死亡原因： 继续妊娠 未知备注（如有）：
怀孕（ ）次 流产（ ）次 死胎（ ）次 分娩（ ）次
婴儿出生时有缺陷（ ）未知
其他危险因素： 无 糖尿病 感染 毒品 其它：
妊娠相关检查如：超声、羊膜穿刺术等
检查项
检查日期 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
有关妊娠、胎儿和/或婴儿的补充信息：
结果（正常，异常，如异请说明）
报告人签名： 日期：
国家河南省免费孕前优生健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明
早孕及妊娠结局随访要求一、关于随访问题几点建议在评估完成以后三个月内应该完成第一次早孕随访，按实际情况填写随访记录和随访结论（未孕、已孕和失访）。
如果第一次随访时发现怀孕，随访结论填写已孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成早孕随访；如果第一次随访时发现未怀孕，随访结论填写未孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成第一次早孕随访，接下来的三个月内如果怀孕，填写同第一次怀孕随访记录，如果未孕，填写同第一次未孕随访记录，如果一直未孕每隔3个月要随访一次，评估完成后1年仍未怀孕，就终止随访。
如果失访，可以随时终止随访。
对已怀孕的妇女，早孕随访完成后，最多间隔3个月要进行一次妊娠结局随访，直至出现妊娠结局，终止随访。
系统在评估后7个月开始提示预期随访，超过一年就不能随访了，总之，早孕随访表最后一次的填写时间与评估建议告知书的间隔不超过1年，如果随访1年都未怀孕，则不填写妊娠结局表。
妊娠结局表的填写时间和早孕随访表怀的那次填写时间间隔不超过1年。
早孕随访记录表及妊娠结局记录表填写说明一、早孕随访是对参加免费孕前优生健康检查后怀孕的育龄妇女，记录其早孕期对各种干预的依从性，以及孕早期风险因素暴露的情况，最好在孕1-3月随访；二、早孕随访记录表填写说明；1、姓名、年龄、联系电话、家庭住址如实填写，其中联系电话、家庭住址可能与家庭档案中有所变动；2、随访机构:河南省方城县XX乡镇（街道）计划生育技术服务中心；3、末次月经为服务对象接受随访前的最后一次月经开始时间；4、末次月经时间是否准确：按照服务对象平时月经来潮的情况，如实填写；5、服用叶酸及开始时间如实填写；6、服用方法:每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”,其他情况均选择“不规律服用”；7、是否进食肉蛋类、是否厌食蔬菜、大夫有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有饮酒习惯是否戒酒，清根据对象具体情况如实填写；8、停经后是否接触下列有害因素，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清具体注明接触的有害因素种类）；9、停经后是否有下列症状或疾病，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清注明具体的症状或疾病）；10、停经后是否用过药物，请根据对象具体情况如实填写，如选择“是”清注明药物名称（如感冒清片）；11、确诊早孕机构，请根据对象确诊早孕的机构进行选择，如选择“其他机构”清注释，如选择“其他情况”请描述需要说明的事项；12、尿妊娠实验结果，请根据对象具体情况如实填写，不管是自行检查或者在机构检查；13、B超检查结果，请根据对象具体情况如实填写，如选择不能确定或者其他（即3、4项），请详细描述B超结果；14、对孕前优生健康检查的评价:服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程度；15、随访日期：填写早孕随访的具体日期（公历）；16、随访者签名：填写早孕随访的医师姓名。
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月日身份证：
住址电话邮编
主诉：
现病史：
既往病史：药敏史：
月经史：初潮年龄岁经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次其中：阴道分娩次剖宫产次现有子女男女末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（应记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：
体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺肝腹部其他
妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小质地活动度压痛无、有附件其他
辅助检查：血常规
白带常规尿妊娠试验性 B超显示胚囊直径 mm 附件：其他
诊断：处理：
医生签名：年月日给药方法：
1．米非司酮药物：服药时间年月日时分顿服：总剂量 mg 分服：第一天服药时间：上午：时分，剂量： mg 下午：时分，剂量： mg 第二天服药时间：上午：时分，剂量： mg 下午：时分，剂量： mg 服药后的反应：无有（详述）：
2．前列腺素药物：给药时间年月日时分药物名称剂量 ug 给药方法：口服阴道穹隆
用药后不良反应：呕吐次，腹泻次，其他详述：
腹痛开始时间：月日时分腹痛：轻中重
开始出血时间：月日时分总出血时间天
出血量（与平时月经量相比）：少相似多约 ml
胚囊排出时间：年月日时分胚囊大小 mm胚囊排出后留站观察小时胚囊：完整不完整清宫：未是：胚囊未见见清出胚胎组织： g
清宫出血量： ml 刮出物病理检查：未是
特殊情况及处理：
术后处理：1．告知药物流产后注意事项并给健康处方（是否）预约随访日期：年月日
2. 其他：
医生：年月日。
中期妊娠引产记录表
中期妊娠引产记录表
姓名年龄住院号床号
手术日期：年月日时分
高危手术（是否）高危因素：
引产方法：依沙吖啶米非司酮配伍前列腺素（米索前列醇/卡前列甲酯）水囊
其他术前阴道准备次
依沙吖啶：剂量 mg 用药批号稀释液及量ml
给药途径：羊膜腔内注药羊膜腔外注药 B超监护下：是否
腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水ml 色泽其他
米非司酮配伍前列腺素：
米非司酮药物：初次服药时间：年月日总剂量mg 用法（顿服分服）米索前列醇/卡前列甲酯
第一次给药时间年月日时分用法：口服/阴道剂量mg
第二次给药时间年月日时分用法：口服/阴道剂量mg
第三次给药时间年月日时分用法：口服/阴道剂量mg
加用药无有药物名称_________ （剂量_________mg）总剂量mg
放置水囊手术步骤经阴道宫颈号导管插入cm 注入生理盐水（+亚甲蓝） ml 阴道置纱布块
手术经过顺利较困难困难出血ml
取水囊时间年月日时分
取出情况
手术者：。
4孕产妇死亡个案报告表(样表)
孕产妇死亡个案报告表孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时家属联系电话户籍地址省市区（县街道（乡）居委会（村）现居住址省市区（县街道（乡）居委会（村）已在该地址居住年月1.年龄：岁2.民族：①汉族②少数民族（请选择）3.孕次（含本次）：①1次②2次③3次④≥4次4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①1次②2次③3次④≥4次5.末次月经日期：年月日6.产前检查：①无②有（初检孕周；产检次数；最后一次产前检查医疗卫生机构名称）7.死亡地点①医院（名称等级所在地省市区（县）是否转自其医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否该医院是否为首诊医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明）④羊水栓塞⑤其他（请注明）—————————————第9-11条目仅限产妇死亡填写—————————9.分娩时间：年月日时10.分娩地点：①医院（名称等级所在地省市区（县）②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产——————————第12-13条仅跨省（区、市）死亡填写————————12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明填表人市级审核人市级审核人填表日期年月日一、孕产妇死亡个案报告要求1.信息报告。
2017年10月1日起，孕产妇死亡发生地县（区、市）级妇幼保健机构于每月10日前，通过全国妇幼卫生年报信息系统上报上1个月发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案。
2.报表流程：各级医疗卫生机构发生孕产妇死亡后，由产科质量管理办公室或医务科于2日内通报辖区妇幼保健机构，对于自动放弃治疗出院的孕产妇，应于出院当日通报辖区妇幼保健机构。
对于发生在医疗机构外的孕产妇死亡案例，由居助地所在县级卫生计生行政部门要确定报告流程，确保不遗漏孕产妇死亡信息。
怀孕记录表,用来计算预产期和孕期检查
星期六
2011-10-01 2011-10-08 2011-10-15 2011-10-22 2011-10-29 2011-11-05 2011-11-12 2011-11-19 2011-11-26 2011-12-03 2011-12-10 2011-12-17 2011-12-24 2011-12-31 2012-01-07 2012-01-14 2012-01-21 2012-01-28 2012-02-04 2012-02-11 2012-02-18 2012-02-25 2012-03-03 2012-03-10 2012-03-17 2012-03-24 2012-03-31 2012-04-07 2012-04-14 2012-04-21 2012-04-28 2012-05-05 2012-05-12 2012-05-19 2012-05-26 2012-06-02 2012-06-09 2012-06-16 2012-06-23 2012-06-30 2012-07-07 2012-07-14
星期三
2011-10-05 2011-10-12 2011-10-19 2011-10-26 2011-11-02 2011-11-09 2011-11-16 2011-11-23
备注
00 01 02 03
孕2月
04 05 06 07
孕3月
08 09 10 11
2011-11-30 领准生证 2011-12-07 唐氏筛查1项 2011-12-14 2011-12-21 2011-12-28 建卡、产检 2012-01-04 2012-01-11 2012-01-18 2012-01-25 产检 2012-02-01 唐氏筛查2项 2012-02-08 2012-02-15 2012-02-22 产检 2012-02-29 2012-03-07 2012-03-14 2012-03-21 产检 2012-03-28 2012-04-04 2012-04-11 2012-04-18 产检 2012-04-25 2012-05-02 2012-05-09 2012-05-16 产检 2012-05-23 2012-05-30 产检 2012-06-06 2012-06-13 产检 2012-06-20 产检 2012-06-27 产检 2012-07-04 产检 2012-07-11 预产期 Βιβλιοθήκη 012-07-18宝宝周历
孕前检查妊娠结局表附件4填报说明
附件4填表说明一、填报单位（一）本表由从事免费孕前优生健康检查的县、乡级服务机构起报；（二）从事免费孕前优生健康检查的乡级服务机构填写本表后报送乡级计生办，乡级计生办审核汇总后，报送县级人口计生部门。
（三）从事免费孕前优生健康检查的县级服务机构填写本表后报送县级人口计生部门。
（四）县级人口计生部门审核汇总后，按月报送省级人口计生委,同时抄送地（市）级人口计生委；（五）省级人口计生委审核汇总后，按月报送国家人口计生委科技司，同时报国家人口计生委科研所。
二、统计期限和报送时间（一）统计期限：每月1日0时至本月最后一天24时止；（二）报送时间：县级人口计生部门于每月10日前，将本地区上月统计报表报送省级人口计生委，同时抄送地（市）级人口计生委；省级人口计生委汇总后于每月15日前，将本省上月统计报表报送国家人口计生委科技司，同时报国家人口计生委科研所。
三、填报说明（一）表1—国家优生项目技术服务工作月统计报表表中“农村夫妇”指符合《国家人口计生委财政部关于开展国家免费孕前优生健康检查项目试点工作的通知》（国人口发[2010]29号）（以下简称《通知》）规定，可享受免费孕前优生健康检查服务的农村计划怀孕夫妇，包括流动人口中农村计划怀孕夫妇。
表中“城镇夫妇”指符合当地人口计生、财政部门规定，由地方财政出资，可享受免费孕前优生健康检查服务的城镇计划怀孕夫妇。
1.“本年度计划怀孕夫妇人数（1）”指上一年10月1日至当年9月30日内本地区计划怀孕夫妇人数。
一对夫妇按2人统计。
2.“检查人数（2）”指统计期限内，在优生健康教育、病史询问、孕前医学检查、咨询指导四项服务中，接受其中一项及一项以上服务，并建立孕前优生健康检查技术服务家庭档案的计划怀孕夫妇人数。
若夫妇中只有一方接受服务，按1人统计；若夫妇双方均接受服务，按2人统计。
3.“优生健康教育人次（5）”指统计期限内，参加“优生知识讲座”的计划怀孕夫妇人数。
依据各级服务机构保存的载有计划怀孕夫妇签到表的《优生知识讲座记录表》统计填写。
(完整版)临床试验妊娠事件报告表
临床试验妊娠事件报告表 （请在选中的□中以√ 确认） 伦理受理号： 试验名称：研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数____标记*项是必填项。
如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。
*研究者姓名：_____________________ 联系人：____________________ 研究者地址：__________________________________________ 电话：_______________________ 国家： ______________________ 传真：_______________________4.*胎儿/婴儿的转归 转至 X 部分□ 继续妊娠 6 □出生缺陷*（身体/染色体异常）请详细说明： □正常婴儿 5 _______________________________________ □ 未知 6 □其他缺陷*（非身体异常、早产）请详细说明： □ 失访 6 _______________________________________ □死亡 （死胎、产后死亡）___/_____/_______dd mm yyyy 死亡日期 *说明死亡原因： _________________________________患者之前发生严重不良事件？ □ 是 □ 否*研究药物名称：_______________________ 事件_____________________________ 患者信息：*出生信息：_____/______/_________ *性别： 女性 □ d d m m y y y y3．妊娠信息*怀孕状态 dd mm yyyy 继续妊娠□ 分娩 □ 诱导流产 □ 自然流产 □ 异位妊娠 □ 未知 □ 失访□日期： dd mm yyyy本次月经 □估计□估计诊断怀孕 预产期10.*报告人姓名和研究者签名：报告人姓名：___________________________ 研究者姓名：___________________________ 研究者签名：___________________________ 签名日期：____/______/________dd mm yyyy。
人流手术记录表
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表姓名年龄职业就诊日期年月日住址电话邮编身份证主诉月经史: 初潮年龄岁经期天周期天经量（多中少）痛经（无轻重）末次月经年月日婚育史: 未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（_个月）末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局避孕史: 末次避孕方法避孕失败原因既往病史：药敏史：体格检杳：体温 C 脉搏次/分血压/ mmHg心肺肝脾其他妇科检杳：外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件腹部压痛（如有，部位）其他辅助检杳：血常规出血时间凝血时间白带常规：滴虫念珠菌清洁度尿妊娠试验B超显示胚囊平均直经mm 其他诊断：医牛签名: —年月日手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术钳刮术手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前cm术后cm吕颈：未扩扩张号至号吸管号：负压：mmHg吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约大小（新鲜坏死）出血量：ml刮宫：未疋术中用药：术中特殊情况及采取措施：术后处理：药物：人工流产后放置IUD :种类型号生产企业告知术后注意事项（疋否），预约随访日期：年月日手术者签名：年月日宫内节育器放置手术记录表姓名______________ 年龄 ______ 岁职业 _______________ 初诊日期 ______ 年____ 月 ___ 日家庭住址__________________________________ 电话 ________________ 由B编月经史：经期/周期丄天经量：多中少痛经：无轻重末次月经:—年—月—日婚育史：未婚已婚孕/产次/次阴道分娩____________ 剖宫产_ 现有子女 _ 男—女末次妊娠终止日期：____ 年__月__日末次妊娠结局：_________ 哺乳:否是（—个月）避孕史：末次避孕方法：_______________________ 避孕失败原因：既往病史：_______________________________ 药敏史：体格检查：体温°C 脉搏______ 次/分血压/ mmHg 心________________ 肺肝______________ 脾______________ 其他妇科检查：外阴___________________ 阴道________________ 宫颈子宫位置__________ 大小_____ 软硬度______ 活动度—附件 _________ 其他_____辅助检查：血常规白带常规：清洁度________________ 滴虫_______________ 念珠菌 _____________ 妊娠试验_____________________ 其他B超：诊断：处理:医生签名：_________________ __________ 年_____ 月 _____ 日放置日期：______ 年_____ 月___ 日放置日期：月经净后_____ 天、本次经期第_____ 天、阴道分娩时，剖宫产时、产后—天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳闭经：否、是（_____ 个月）其他：___________________________ 术时情况：子宫__________ 位宫腔深度__________ c m宫颈扩张：未扩从__________ 号扩张至_________ 号手术：顺利、困难（详述）___________________________________出血：无有：少量、大于100ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：_________ 大小 _____ 号尾丝：无有（留丝 ___________ c m ）襻状尾丝术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：________________________ 预计可放置年限:术后处理：1、给药：2、告知术后注意事项（是否），预约随访日期：_______ 年____ 月—日手术医生签名：__________________ _________ 年 _____ 月_____ 日输精管结扎手术记录姓名 ____________ 年龄______ 职业_______________ 就诊日期________ 年-月_____ 日住址______________________ 邮编 _______________ 电话 _____________ 身份证主诉:体格检查：体温________ C 脉搏______________ 次/分 ________ 血压/ mmHg心_________ 肺__________ 肝__________ 脾___________ 其他专科检查：阴囊：左________________________________ 右精索：左_________________________________ 右睾丸：左_________________________________ 右附睾：左_________________________________ 右输精管：左______________________________ 右其他：左________________________________ 右辅助检查：血常规出血时间_______________ 分凝血时间 _________________ 分尿常规其他诊断：医生签名：_______________________ _________ 年____ 月____ 日手术日期：________ 年____ 月 ___ 日手术野消毒：麻醉药物及方式：手术方法：直视钳穿法_____________________ 传统方法________________ 其他输精管切除：左：___________________ cm 右：____________________ cm附睾端包埋：左：____________________ 右：_____________________精囊灌注：药物_____________________ 剂量：____________________术中情况及处理：手术者签名：____________ 助手签名：____________ 巡回护士签名：术后处理：留观__________ 小时，观察情况：告知术后注意事项（是否），预约随访日期：_____________________ 年____ 月一日观察者签名：____________________ _______ 年_____ 月____ 日。
孕产妇死亡个案报告表
附件2
孕产妇死亡个案报告表
孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时
户籍地址省市区（县）街道（乡）居委会（村）
现居住地省市区（县）街道（乡）居委会（村）己在该地址居住年月
1.年龄：家属联系电话：
2.民族：①汉族②少数民族（请选择_ )
3.孕次（含本次)：①1次②2次③3次④>4次
4.产次（如本次妊娠己分娩，则含本次)：①〇次②1次 @2次④3次⑤≥4次
5.末次月经日期：年月日
6 产前检査：①无②有〈初检孕周 :产检次数_ _;最后一次产前检查医疗卫生机构名称 ____ )
7.死亡地点：
①医院（名称 :等级;所在地省市区（县）
是否转自其医院：⑴是（医院名称 :等级;所在地省市区县）⑵否
该医院是否为首诊医院：⑴是⑵否（首诊医院名称 :等级;所在地省市区县）
②村卫生室③家中④途中⑤其他（请注明 )
8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明_ )④羊水栓塞
⑤其他（请注明 )
------------------------------ 第9-11条目仅产妇死亡填写------
9.分娩时间：年月日时
10．分娩地点：
①医院（名称 :等级;所在地省市区县）
②村卫生室③家中④途中⑤其他（请注明________ )
11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产
-------------------------- 第12-13条目仅跨省（区、市）死亡填写一-
12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明_____________
13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明
填表日期年月日堵表人____ 市级审核人 _____ 省级审核人 .。
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京口区谏壁镇社区卫生服务中心
江苏大学附属医院谏壁分院
妊娠结局记录表
姓名________________年龄________（周岁）联系电话：________________________家庭住址__________省（区、市）__________县（市、区）__________乡（镇、街）_______村（居）随访机构__________省（区、市）__________县（市、区）____________________________________
□本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项是从首格填写，后格空着）：
1正常活产2早产3低出生体重4出生缺陷（请填写出生缺陷儿登记表）
5自然流产6医学性人工流产7治疗性引产8异性妊娠9死胎死产
10其他________________________________________________________________________________妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
□胎婴儿性别：1男2女3两性畸形4不详
出生体重：________________克
□是否为多胞胎：1是2否
分娩日期__________年_____月_____日分娩孕周_________周
分娩地点__________省（区、市）___________县（市、区）
□分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）_________________
分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他
□婴儿42天内存活状况
0非活产1存活2出生后7天内死亡3出生后8-28天内死亡4出生后28天后死亡
如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。
日期：___________年_____月_____日随访者签字：______________________。