肺栓塞 介入治疗ppt课件

肺栓塞 介入治疗
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肺动脉造影
肺动脉造影是诊断PE的金标准
• 直接征象：肺动脉内充盈缺损或血流 完全中断
• 间接征象：造影剂流动缓慢，局部低 灌注，静脉回流延迟。
• 敏感性大于98%，特异性90~98%。
• 肺动脉造影：造影剂总量40~50ml， 注射速率为20~30ml/s；
• 选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂 总量一般为20~40ml，注射速率为 20~30ml/ s。
• 优点：1.经抽吸术后可减少血栓容积，恢复肺动脉灌注，提 高血氧浓度。2.使用普通导管，操作方法不复杂，易于普及 。3.不同直径的导管可对匹配血管均抽吸，抽吸出的血液过 滤后重输入体内减少血液丢失。
• 不足之处：所需时间长，效能较低。欧美国家使用的专用血 栓抽吸装置，如Greenfiled导管、Amplatz导管、Rheolytic导 管可快速吸除血栓。
➢大片状PE ：有休克和/或低血压(SBP< 90 mmHg 或血压下降 > 40mmHg 持续15 m in 以上而除外由严重心律失常、低血 容量等其他因素引起者) , 若不属于上述情况则诊断非大片状 PE 。
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现状
• 肺动脉栓塞的特点是三高：高发病率，高误诊、漏诊率，高 死亡率。
12~24h。2.rt-PA：10mg负荷量，20mg/h持续2小时以上微
量泵入，总量50mg。或者微量泵入7h以上，总量100mg。 • 理论上经导管肺动脉内溶栓局部用药比经静脉全身给药有起
效迅速、剂量较小、出血可能性小等优点，但Werstraete等 对比了经导管接触溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的 速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。肺动脉内局部 用药特别是小剂量时可减少出血并发症。 • 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。现在 多主张导管内溶栓术和导管碎栓术联合使用。
• 美国报道每年因静脉血栓（DVT/PE）死亡5万，其死亡率仅次于肿瘤和心 肌梗死，居第三位。急性PE3月内病死率为17.4%，血流动力学不稳定者病 死率高达58.5%，肺血管床堵塞超过50%，在最初6h内死亡率可高达85%。
• 我国近年来PTE有增多趋势，很多医院确诊病例呈3~10倍以上增加。
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适应证
• 国内专家共识适应证： 1.急性大面积肺栓塞伴进展性
低血压、严重呼吸困难、休 克、晕厥、心脏骤停； 2.溶栓禁忌证者； 3.开胸禁忌证者和/或伴有极易 脱落的下腔静脉及下肢静脉 血栓者。 • 治疗方法的选择主要取决于 肺栓塞引起的病理生理改变， 轻者需一般治疗，重者需急 救处理，酌情采用上述方法
急性肺动脉栓塞的介入治疗
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概念
➢肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
➢临床表现将PE 分为5 型: ①猝死型; ②急性心源性休克型;③急 性肺心病型; ④肺梗死型; ⑤呼吸困难型。
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联合应用
• 临床多为2种及以上方 法联合使用。
• 优势：1.效果确切；2.手术技巧相对简单，3.手术材料容易获 取。缺点：仅适用于新鲜血栓，陈旧性血栓效果差。
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抽吸术
• 操作方法：肺动脉造影明确肺动脉血栓部位后，将导管头定 位的血栓体内，导管尾端注射器负压抽吸，反复多次进行。
• 器材：8F 长鞘管、 5~8F右冠导管，20、50ml注射器。
• 超选择性肺动脉造影时，造影剂总
量和注射速率都应相对减少 肺栓塞 介入治疗
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碎栓术
• 操作方法：使用导管、导丝的搅拌将堵塞在肺动脉内的血栓 打碎，或使用球囊扩张挤碎血栓。
• 目的：迅速解除肺动脉的中心梗阻，重建肺动脉血流，术中 即刻降低肺动脉压，改善右心功能。碎栓后联合溶栓可增加 与栓子接触的药物，加速栓子溶解。
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背景
Forssmann 1929
• 1977年9月Gruentzing在瑞士苏 黎世大学进行首例冠状动脉成形 术获得成功后，介入心脏病学领 域迅速发展，冠状动脉疾病、心 脏瓣膜病以及先天性心脏病等方 面也取得了很大的进展，但是直 到近数年介入技术才应用于肺动 脉疾病的治疗。
• 1998年Sors提出导管介入治疗肺 栓塞(PE)的适应证：急性大面积 PE、血流动力学不稳定者、溶栓 疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺 支持（PCPS）禁忌或不能实施。
• 注意：仅适用24~48h内的新鲜血栓。
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导管溶栓术
• 操作方法：局部穿刺股静脉或颈静脉，将导管楔入肺动脉血 栓内，经导管団注溶栓药物进行接触性溶栓。
• 推荐溶栓方案：术中给予25~50万IU，30min复查造影，溶
栓效果欠佳时，留置导管病房持续溶栓。1.尿激酶，25万IU+ 肝素2000IU，2小时内持续微量泵入，之后10万IU/h，持续
• 理论支持：1.外周肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍 多；外周肺动脉的肺血管床容积是中心肺动脉的2倍多。2.肺 是血栓自身溶解能力较强的脏器，破碎的小血栓游离到肺动 脉末梢后可自溶。
• 器材选择：黑泥鳅导丝，猪尾巴导管，导管，球囊。
• 操作原则：导丝、导管碎栓适用主肺动脉干等粗大的血管。 球囊碎栓适用于导丝、导管不能达到的肺段血管。肺段以下 血管使用导管挤压碎栓。
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治疗策略
传统治疗
内科：抗凝、溶栓治疗 外科：切开取栓，肺动脉内膜 剥脱术。
介入治疗
1.碎栓术：导丝、导管碎栓术； 球囊扩张碎栓术，
2.血栓抽吸术， 3.导管内溶栓术， 4.球囊血管成型术（PTA)， 5.支架置入术(PTAS)
肺栓塞明确诊断后及时采取合理的治疗，其死亡率可 降至5~8%,不及时治疗病死率高达25~50%。
• 肺栓塞在心血管疾病中是高发病，不是少发病，其发病率仅次于冠心病、 高血压，居第三位。统计显示在美国、欧洲每年发病例数27.3、150万。
• 1992年Moser报道肺栓塞误诊率高达70%，USA 、北京协和医院、中日友 好医院分别为73% 、79%，83%。二军大长海医院430例尸检中，1.63%死因 为肺动脉栓塞。