暴发调查步骤

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证实暴发存在:病例人数是否超过预期值？
•建立基线水平 •与去年同期比较 •与前期比较
观察的病例数超过预期了吗？
600 500 400
行动线 预警线 目标线
Cases
300 200 100 0 0 13 26 Week 39 52
19
病例增加的人为原因
• 报告方式的改变
• 病例定义的改变
• 诊断水平的提高 • 错误诊断
症状 腹泻 呕吐 胃口差 发烧 > 37.5 C 流涕 喷嚏 咳嗽 皮疹 0次 93% 75% 63% 15% 7% 9% 3% 0% ≥1次 96% 69% 69% 48% 54% 60% 47% 21%
中位病程
4 days
7 days
三间分布描述
• 时间分布
• 病例发病时间绘制流行曲线
• 地区分布
形成有关危险因素的假设
200名确诊轮状病毒感染病例的临床特征
症状
腹泻 呕吐 胃口差 发烧 > 37.5 C 流涕 喷嚏 咳嗽 皮疹
百分比 95% 72% 65%
21% 37% 30% 27% 8%
轮状病毒腹泻的临床特征
• 呕吐 • 发烧 • 水样便
200名确诊轮状病毒感染病例腹泻 前门诊次数
wenku.baidu.com腹泻前1周内门诊次数
This is called a “highly sensitive” case definition
若想做到“纯之又纯”则会漏掉很多病例
其他腹泻病例
菌痢暴发病例
这个病例定义“特异性”很高
This is called a “highly specific” case definition
解决办法：制订多个水平的病例定 义
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
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核实诊断：疾病是否如报告所述？
• 目的：排除诊断错误和实验室错误
–纳入实验室检测的指标范围是否正确？ –检测阳性的致病因子，其疾病特征与报告病例的疾病特征是否类 似？ –检测阴性的致病因子，结果是否受采样时间、方法、试剂等影响
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核实诊断结果
M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果
医院 名称 报告 病例数 核实 病例数 人数（%） 确诊（%） 排除（%）
A
B C 合计
215
29 26 270
143
29 26 198
26（18）
8（28） 10（39） 44（22）
117（82）
21（72） 16（61） 154（78）
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间隔1天
间隔7天
平均潜伏期：10天
16
不同时间间隔的甲肝暴发
1天间隔
5-4 5-16 5-28 6-9 6-21 7-3
12
8
4
0
30
20
10
3天间隔
5-4 5-16 5-28 6-9 6-21 7-3
0
60
50
40
30
20
10
7天间隔
5-4 5-18 6-1 6-15 6-29
0
平均潜伏期：30天
• 横坐标(X轴) 表示时间间隔 • 纵坐标(Y轴)表示每个时间间隔内的累计病例人数
绘制流行病学曲线的要点
• X轴的时间间隔 • 间隔应等距 • <1/2平均潜伏期，常选择1/3-1/8平均潜伏 期 • 病例数多时，间隔可以短些 • 致病因子未知时，采用不同间隔绘制曲线， 选择最佳者
同一起麻疹暴发： X轴时间间隔不同表达的模式明显不同
• 时间 • 地区 • 人群
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描述疾病的作用
• 已知病原体：核实诊断 • 未知病原体：帮助提出可疑致病因子 • 形成有关危险因素的假设 • 为他人提供学习经验
已知病原体，核实诊断
食物中毒暴发病例临床症状
腹泻：82% 腹痛：52% 发热：41% 呕吐：20% 恶心：17% 腹泻：82% 腹痛：75% 发热：62% 呕吐：23% 恶心：15% 腹泻 100
• 重复报告
20
2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线
罹患率（1/10万
Unspecified hepatitis
乙肝 HBV
未分型
1
3
5
7
9 11 月份
1
3
5
7
21
县医院报告的病毒性肝炎明显升高
罹患率（1/10万
所有医院
不包括县医院
1
3
5
7
9 11 月份
1
3
5
7
22
证实暴发存在：确认是单一的疾病实体
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川崎病国际标准病例定义
• 持续发热5天以上 • 至少下列中4项：
• 结膜干性充血、无分泌物
• 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌” 或“草莓舌”
• 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、 指（趾）尖脱皮、指甲横切沟
• 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒
• 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径≥1.5厘米
非病例
疑似病例
Suspect
可能病例 Probable
确诊病例 Confirmed
特异性 敏感性
不同调查阶段应用不同级别的病例定 义
• 疑似病例
• 有少数或非典型的临床表现，敏感性高 • 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征
• 可能病例
• 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果
• 确诊病例
• 疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高 • 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究
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选择特殊病例进行访谈
• 特殊病例
• • • • 时间:最早或最晚发病 病 年龄:较大或较小 例 数 职业:食品从业人员 住址:居住在中毒发生地以外
12 9 6 3 0
晚餐时间
12 14 16 18 20 22 0
4月18日
2
4
6
8 10 12
4月19日
资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例
腹痛 恶心 呕吐 血便 发热
副溶血弧菌
93 72 44 28 26
沙门氏菌
志贺氏菌
247名急性EV71感染病例的临床特征
症状 发烧> 37.5C 百分比 78%
手部水泡 口腔水泡 其他部位水泡 泡疹性咽峡炎 咳嗽 喷嚏 病程中位天数
57% 46% 21% 22% 10% 8%
5天
未知病原体，帮助提出可疑致病因子
2016年苏州市A医院不明原因肺炎疫情病例 临床症状统计（23例）
临床症状 发热 咳嗽 咽痛 咳痰 胸痛 病例数 22 9 7 3 1 百分比（%） 95.7 39.1 30.4 13.0 4.3
病情轻，胸片显示肺炎影像特征，且进展迅速 C反应蛋白增高。
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗效果明显。
• 潜伏期：20-60分钟 • 以下指标的检测结果均为阴性
• 酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠强、 氟乙酰胺等
聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素
26
“川崎病”暴发调查
• 2006年10月至11月中旬 • 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话， 声称当地发生川崎病暴发
48
访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索
49
将病例个案调查表录入数据库
50
描述三间分布特征
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
51
描述流行病学
• 疾病特征 • 三间分布特征
• 方法：
• 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征 • 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以 及质量控制方法等信息
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2008年2月4日某县医院报告 疑似亚硝酸盐食物中毒事件
• 与家庭聚餐有关，罹患率为78％（14/18）
• 主要症状/体征
• 头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿 无力等 • 5例横纹肌溶解
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川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）
• 1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室
检查方法
• 全年均可发病，冬春季高发
• 5岁以下为主（80％）
• 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10
万之间（日本）
28
• 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少
• 为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 • 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病” 病例进行了回顾性核实诊断
• 病例的居住/工作地址绘制地图
• 散点图 • 面积地图
• 人群分布
• 暴发涉及的不同人群的罹患率
60
时间分布：用流行曲线来表示
流行曲线：直方图
3
接种甲肝疫苗 放寒假
开展调查
2病
例
1数
0
12-1 12-13 12-25 1-6 1-18 1-30 2-11 2-23
2008年
2009年
4天间隔
绘制流行曲线的要点
暴发调查的步骤和思路
2017年3月31日
1
2
暴发：在局限的地域范围内，短时间内有很多相同 的病人出现，超过预期发病水平。传染病暴发时病 人多有相同的传染源和传播途径。 流行：某种传染病在较大的地域范围内病例数超过 预期水平，在全球范围发生流行或跨州流行称大流 行。 聚集性：在相对短的时间范围内或局限的地区范围 内集中出现多例同类病例，病例出现时间、空间、 人群上的聚集性。而不考虑病例数是否高于期望。
预期发病水平
3
如何发现暴发？
4
5
6
7
8
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10
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怎样开展暴发调查？ ——暴发调查的十个步骤
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
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调查前的准备
• 当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川 崎病诊断标准
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病例定义、病例搜索及个案访谈
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
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病例定义
• 一个统一的标准 •是确定被调查对象是否纳入病例的依据 •是统计发病人数的流行病学工具 •不同于临床诊断标准
• 某区派出所临近一化工厂，之间有一条排污渠， 时有臭味，马路上空有十几条高压电缆线 • 派出所报告近两年警察陆续患重大疾患，请求 调查。 • 1例鼻咽癌，1例胃癌，脑积水1例，抑郁症1例 1例疑似胃癌(尚未确诊)，腰间盘突出8例 不同程度脂肪瘤10余人,严重脂肪瘤2例
核实诊断
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
•病例定义 –2010年5月以来，某市医疗机构住院患者 –出现肌酸激酶、肌红蛋白升高或诊断为“横纹肌 溶解综合征” –有小龙虾进食史者
某县菌痢暴发同时存在其他病原的腹泻
其他腹泻病例
菌痢暴发病例
其他腹泻与菌痢的类似程度
若想囊括所有病例，会造成许多“鱼目混珠”
其他腹泻病例
菌痢暴发病例
这个病例定义“敏感度”很高
病例搜索
• 为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 • 不同暴发疫情病例搜索的方法不同
已知暴露人群 病例均参加一次 聚餐 对聚餐人员全部调查
局限某特定人群
社区病例 病例跨地区分布
学校、工厂
某县伤寒暴发 商业化食品 三鹿奶粉事件
查阅缺课、校医就诊登记 问卷全部调查
医疗机构:查阅记录 访谈 医生 询问病例 媒体公告 病原体独特亚型、生化或 PFGE
•流行病学暴露史
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已经明确的危险因素，可纳入病例定义
• 参加某起聚餐的村民，5月1日-3日期间出现呕 吐或腹泻≥3次/24小时症状之一者 •A旅行团的游客和导游，5月1日-3日期间出现恶 心、呕吐、腹痛、腹泻之一者
不要将要调查的危险因素纳入病例定义
2010年“南京小龙虾事故”调查回答的问题之一 – 进食小龙虾是否是发病的危险因素
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
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去现场前要做好充分的准备
• 向当地了解情况
• 阅读相关疾病资料和发表的研究 • 准备必要的物资和设备 • 人员安排 做好坚持到底的准备！
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证实暴发的存在
Time
调查前的准备 证实暴发存在 核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案访谈 描述三间分布特征 形成假设
验证假设 重新调查并再次验证假设 实施控制措施 调查结果进行交流和反馈
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证实暴发存在
• 观察的病例数超过了预期或基线吗？
• 存在任何可能导致虚报的因素吗？
• 确定是单一疾病吗？ • 值得花时间或精力调查吗？
病例定义要简洁、具有可操作性
病例定义主要内容
• 流行病学指标
• 时间:首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 • 地区:除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升 高 • 人群:暴发地区的所有人群
• 临床症状和体征
• 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体 征
• 实验室
• 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性