母婴保健技术服务执业许可申请表.doc.doc
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号：机构性质：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。
6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。
10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位：开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：注：栏目不够请另附页。
保证书和上级主管部门意见核准登记事项。
母婴保健技术服务执业许可申请书填表说明
母婴保健技术服务执业许可申请书填表说明1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务，并填写“申请单位保证书”。
2、申请单位在填写单位名称时，应使用卫生行政依法核准的名称全称。
3、所附材料均应使用A4规格纸张打印，并加盖单位公章。
4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字，不须申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清晰、不得涂改。
5、申报表一式三份。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请书封面“申请单位”加盖公章。
3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
6、表7—2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
7、表7—2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
8、表7—2 服务对象填写要求同4。
8、表7—2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
10、表7—3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
11、表7—3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。
12、表7—4 在每项空格中填写相应项目的人数。
13、表7—4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
14、表7—5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书2
母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。
3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、第2页服务对象填写要求同4。
6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。
8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。
10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。
11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目：（请划“√”表示）□ 终止妊娠手术□ 结扎手术□ 助产技术□ 婚前医学检查□ 产前诊断遗传性疾病诊断提交文件目录：（1）申请书（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证申请单位：（章）年月日医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科□01.03 更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04妇女心理行为□10口腔科□01.05妇女营养□11皮肤科□01.06女职工职业保健□12精神科□01.07其他□13 传染科□14麻醉科（手术室）□02儿童保健科□15医学检验科□02.01集体儿童保健□15.01常规检验□02.02儿童生长发育□15.02生化检验□02.03儿童营养□15.03内分泌检验□02.04 儿童心理行为□15.04临床免疫□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：细胞检验□02.06儿童康复分子检验□02.07其它□15.06其它□03婚检专科□16病理科□03.01男性婚检□17医学影象科□03.02女性婚检□17.01 X线诊断专业□17.02超声诊断专业□04妇产科□17.03心电诊断专业□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业□04.03计划生育□17.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□18中医科□04.06其它□05儿科□19其它□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿营养不良性疾病防治人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期：领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。
母婴保健技术服务执业许可证校验申请表
年龄
文化程度
技术职称
现在从事哪项专项技术服务（后面打√）
母婴技术考核合格证编号
本院意见
卫生局意见
备注
婚检
助产
终止妊娠
结扎
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日
机构名称
法定代表人
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
机构地址
许可项目
电话
传真
邮政编码
本机构年度总结报告（服务
期限内提供的服务数量、服
务范围、
服务质
量等）
违规
违纪
情况
审查
人员
意见
签字：年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（章）
当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考文化程度
技术职称
现从事哪项专项技术服务（在后面打“√”）
婚检
助产
终止妊娠
结扎
从事专项技术工作年限
既往培训情况
本次培训及
考核情况
考核组意见
卫生行政部门意见
年月日
当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日
姓名
母婴保健技术服务执业许可申请登记书-模板
申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。
2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。
6
7
8
核准登记事项
9。
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1-1 填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。
4.附表1-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。
5.附表1-2 服务对象填写要求同4。
6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。
7.附表1-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8.附表1-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9.附表1-4 在每项空格中填写相应的人数。
10.表1-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11.附表1-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表1-2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注附表1-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科（手术室）□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验分子检验□16.病理科□17.医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□18.中医科□19.其它附表1-4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表1-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称⑴妇科检查台、检查床⑴B型超声诊断仪⑵男、女婚检常规器械⑵普通双目、三简研究显微镜⑶听诊器、血压、保重计⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱⑷化验和X光机辅助设备⑷普通电冰箱、普通离心机⑸其它⑸自动纯水蒸器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备⑹超净工作台⑴手术床、器械台、柜⑺大容量普通、台式高速离心机⑵负压吸引器、冲洗设备⑻低温电冰箱、恒温水浴箱⑶照明灯、紫外线消毒灯⑼低压、高压电泳仪⑷常用消毒药品或制剂⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器⑸必备抢救设施及物品件⑾普通天平、分析天平⑹手术包⑿PCR热循环仪、液体混合器⑺供血、配血、输血设备⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器⑻供氧、抢救监护设备⒁三用紫外分析仪⑼消毒设施（高压灭菌锅）⒂紫外分光、荧光分光光度计⑽有关检验等辅助设施⒃酶标仪、同位素检测仪⑾转送危、重病人设备⒄其它行政审批承诺书申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。
【管理制度】母婴服务执业许可申请登记书(doc 12页)
【管理制度】母婴服务执业许可申请登记书(doc 12页)部门： xxx时间： xxx整理范文，仅供参考，可下载自行编辑（范本）申请单位 保山市妇幼保健院 （章）法定代表人 李 × （章）登 记 号机构性质 全民申请日期 2009年3 月1日批准文号 字 （ ）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请书封面“申请单位”加盖公章。
3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
8、务对象填写要求同4。
8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。
12、在每项空格中填写相应项目的人数。
13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
16、登记书一式二份。
母婴保健技术服务执业许可申请表表
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表提交文件目录:（1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》；（3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；（4）有关医师的证件。
申请单位:（公章）年月日表2-1母婴保健技术服务执业许可申请登记书安徽省卫生厅制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
5．表2-2服务对象填写要求同4。
6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的法定代表人的姓名。
7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的, 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的, 只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准, 逐项填写。
申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号表2-2医疗保健机构简况01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验: 细胞检验分子检验□15.06 其它□16. 病理科□17. 医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18. 中医科□19. 其它表2-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2-7 审查、主管领导意见、局长核批表2-8 核准登记事项登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:。
母婴保健技术服务执业许可申请表
提交文件目录： 1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（一式两份， 见附件 1）； 2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件； 3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件； 4、原《母婴保健技术服务执业许可证》正副本原件；
5、有关科室及房屋的平面布局图纸（新办或新增服务项目时提交）； 6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程（新办或新增服务项目时提交）； 7、审批机关规定的其他材料。 ……
申请单位： 2016 年 4 月 1 日
（章）
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：AA 市卫生和计划生育局
申请单位：AA 市…医院 地 址：AA 市…区…路…号
机构类别：妇幼保健机构
所有制形式：全民所有
遗传病诊断 □
产前诊断 □
婚前医学检查 √
申请技术服 务项目
助产手术 √
结扎手术 √终止妊娠Biblioteka 术 √其他 □（请注明）：
申请许可的 其他原因说
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表一、申请单位基本信息1. 企业名称：2. 企业性质：3. 法定代表人姓名：4. 注册地址：5. 通讯地址：6. 联系电话：7. 电子邮箱：以上信息均属实，如有变动将及时通知相关部门。
二、业务范围请描述贵单位拟提供的母婴保健技术服务的具体内容和方式，包括但不限于以下项目：1. 母婴健康咨询服务；2. 产前、产中和产后指导；3. 乳房护理及哺乳指导；4. 婴儿早期发育评估；5. 婴幼儿喂养指导；6. 母婴健康教育培训。
请务必详细描述每个项目的具体内容、操作方式以及所需设备和人员等。
三、人员及设备1. 从业人员信息：请列出贵单位已获得相关资质的从业人员名单，包括但不限于以下岗位：- 母婴保健师；- 产前产后护理师；- 哺乳指导师；- 婴幼儿早期发育师；- 健康教育师。
请提供从业人员的资格证书、执业证书以及相关培训证明文件。
2. 设备清单：请列出贵单位已配备的设备清单，包括但不限于以下项目：- 哺乳辅助器具；- 婴儿床、婴儿推车等生活用品；- 母婴健康教育资料。
请提供设备购置发票或合法使用证明文件。
四、场所要求请描述贵单位提供母婴保健技术服务的场所情况，包括但不限于以下要求：1. 面积要求：请提供服务场所的面积，以确保能够满足服务需要，并保持清洁和卫生。
2. 安全设施：请描述服务场所的安全设施，包括消防设备、应急救护器材、通风系统等。
3. 环境要求：请提供服务场所的卫生、通风、噪音等环境情况，并确保符合相关卫生标准。
五、经验与资质请提供贵单位相关的经验与资质证明文件，包括但不限于以下内容：1. 近三年内提供母婴保健技术服务的相关经验；2. 健康部门颁发的相关执业许可证书。
六、申请理由请简要描述贵单位申请母婴保健技术服务执业许可的理由，包括对社会的贡献以及对母婴健康的积极影响等方面。
七、申请材料清单请提供以下申请材料的原件或复印件，并加盖公章：1. 企业营业执照副本；2. 法定代表人身份证明；3. 从业人员资格证书及执业证书；4. 机构设立证明文件；5. 健康部门颁发的相关执业许可证书；6. 其他与申请相关的证明文件。
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附录 A
（规范性附录）
母婴保健技术服务执业许可申请书
母婴保健技术服务执业许可申请表
申请单位
主管部门
申请日期：年月日
天津市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项
技术服务执业许可时用。
二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读《中华人民共和国
母婴保健法》和其《实施办法》、《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》，及相关配套文件规定。
三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹
要清晰易辨。
对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重
新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、除本申请表外，还应附如下申请材料：
1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医
疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室
设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会
效益分析、发展前景等）；
2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件；
3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范；
4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证
书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开
展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）；
6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复印件（仅申请开展
母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。
五、请将申请表及其他申请材料用 A4 规格纸张打（复）印，按顺
序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。
（一）医疗保健机构简况
机构名称医疗机构代码机构地址机构类别
所有制形式机构评审批准
等级
联系人联系电话
电子邮箱传真
申请母婴保健
技术服务项目
（申请助产技
术应注明级别）
法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女
定
出生年月专业要
出生年月专业
代负
表职务职称
责
职务职称
人最高学历人最高学历
服务
( ) 社会 () 内部 () 境外人员 ( ) 社会 +境外人员对象
服务
( ) 门诊 () 住院( ) 社区母婴保健()其他
方式
总床其中：
位数产科专用床位数
备注
（二）医疗保健机构科室设置情况表（请在（）中划“√”）
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
（）01. 妇女保健科（）06. 内科
（）01.01 青春期保健（）07. 外科
（）01.02 围产期保健（）08. 眼科
（）01.03 更年期保健（）09. 耳鼻咽喉科
（）01.04 妇女心理行为（）10. 口腔科
（）01.05 妇女营养（）11. 皮肤科
（）01.06 女职工职业保健（）12. 精神科
（）01.07 其他（）13. 传染科
（）02. 儿童保健科（）14. 麻醉科（手术室）（）02.01 集体儿童保健（）15. 医学检验科
（）02.02 儿童生长发育（） 15.01 常规检验
（）02.03 儿童营养（） 15.02 生化检验
（）02.04 儿童心理行为（） 15.03 内分泌检验
（）02.05 儿童五官保健（） 15.04 临床免疫
（）02.06 儿童康复（） 15.05 遗传检验：细胞检验（）02.07 其他分子检验（）03. 婚检专科（） 15.06 其它
（）03.01 男性婚检（）16. 病理科
（）03.02 女性婚检（）17. 医学影像科
（）04. 妇产科（） 17.01 X 线诊断专业
（）04.01 妇科（） 17.02 超声诊断专业
（）04.02 产科（） 17.03 心电诊断专业
（）04.03 计划生育（） 17.04 脑电及脑血流图诊断专业（）04.04 内分泌（） 17.05 神经肌肉电图专业（）04.05 生殖健康（） 17.06 其它
（）04.06 其他（）18. 中医科
（）05. 儿科（）19. 其它
（）05.01 新生儿急救
（）05.02 小儿传染病
（）05.03 小儿消化
（）05.04 小儿呼吸
（）05.05 小儿心脏病
（）05.06 小儿肾病
（）05.07 小儿血液病
（）05.08 小儿神经病学
（）05.09 小儿内分泌
（）05.10 小儿遗传病
（）05.11 小儿营养不良性疾病防治
（）05.12 其他
（三）开展母婴保健技术服务相关科室人员配备情况
职工总数卫生技术人行政后勤员数人员数
妇女保健科
儿童保健科
婚检专科
妇产科儿科
遗传科室
沁尿专科
检验科
医技科室
护理专业职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数女：男：女：男：女：男：女：男：女：男：
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称主任医师副主任医师主治医师医师医士
人数
职称
主任检验副主任主管
检验师检验员
师检验师检验师
人数
职称主任技师副主任技师主管技师技师技术员
人数
职称主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人数
（四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表
序姓性技术技术所在执业证书从事有无母婴保健技术考
身份证号本专核合格证书
号名别专科职称科室编号
业工有合格何时何地
作年或证书取得合格
限无编号证书
注：栏目不够，请另附页
（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产前诊断、
终止妊娠和结扎手术项目）仪器设备情况
婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）
设
(1)妇科检查台、检查床(1)B 型超声诊断仪
备 (2)男、女婚检常规器械
项 (3)听诊器、血压、体重计
目 (4)化验和 X 光机辅助设备
名 (5)其他
称终止妊娠、结扎手术设备
(1)手术床、器械台、柜
(2)负压吸引器、冲洗设备
(3)照明灯、紫外线消毒灯
(4)常用消毒药品或制剂
(5)必备抢救设施及物品
(6)手术包
(7)供血、配血、输血设备
(8)供氧、抢救监护设备
(9)消毒设施（高压灭菌锅）
(10)有关检验等辅助设施
(11)转送危、重病人设备(2)普通双目、三筒研究显微镜
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
(4)普通电冰箱、普通离心机
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器
(6)超净工作台
(7)大容量普通、台式高速离心机
(8)低温电冰箱、恒温水浴箱
(9)低压、高压电泳仪
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器
(11)普通天平、分析天平
(12)PCR热循环仪、液体混合器
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
(14)三用紫外分析仪
(15)紫外分光、荧光分光光度计
(16)酶标仪、同位素检测仪
(17)其它
注：只在申请项目栏目后填写具体数据，栏目不够请另附页
（五）开展助产技术类母婴保健技术服务仪器设备情况（可
附页）
产科门诊有（数）分娩区有（数）检查床产床
皮尺、窥器、无菌手套新生儿床
听诊器、血压、体温计、体重秤紫外线灯
骨盆外测量器器械台、器械敷料柜
照明灯药品柜（抢救药品柜）
胎心听诊器急救车
多普勒胎音仪冲洗设备
胎心监护仪鹅颈灯
B 型超声诊断仪床档
急救箱地灯
其他消毒产包
新生儿病房备用器械（出口产钳或胎头吸引器、电动吸引器kekeland 产钳、卵圆钳、阴道拉钩、
新生儿保温箱窥器等产科常用器械）
设红外线辐射抢救台输液器、输液架
婴儿呼吸机沙袋
备婴儿血压计、新生儿体重测量计婴儿磅秤、皮尺
蓝光箱新生儿吸痰器（低压）
项新生儿氧罩胎心监护仪
冷暖设备多普勒胎音仪
目新生儿淋浴设备心肺监护仪
冰箱应急灯、氧气瓶、担架车
名空气净化器新生儿保温复苏台
输液泵新生儿喉镜、气管插管、复苏囊
称其他手电筒或应急灯
产科病房氧气瓶、担架车
常规检查器械静脉切开包
多功能胎儿监护仪常规抢救药品
抢救车其他
心肺监护及抢救药品手术室
婴儿沐浴设备手术台、器械台
其他多功能生理监护仪
手术室麻醉机、麻醉卓
无影灯、紫外线灯、气管插管、喉镜（含新生儿喉镜）
吸引器、新生儿低压吸引器开口器
敷料柜药品柜（抢救药品柜）
氧气瓶抢救车
血压表、听诊器新生儿红外射床
多普勒胎音仪腹式出头产钳
常规急救药品其他
（六）医疗机构和上级主管部门意见
医疗
机构
申报
意见
负责人：
年月日（公章）
隶属
上级
部门
意见
年月日（公章）。