医院病历管理规定精编
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定[2023年版]第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与平安,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反应制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术平安核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术平安核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
病历管理制度(精选6篇)
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具,对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据,是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程,提高管理效率。
二、病历管理制度(精选6篇)为进一步提高医务人员病历书写水平,医院制定了相关管理规定,下面小编给大家介绍病历管理制度(精选6篇),希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案,应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续,认真进行病案录入及核对工作,按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关,促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要保持清洁,妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主,只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的,所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密,不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。
卫生部病历管理规定范本
卫生部病历管理规定范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理,提高病历质量,确保病历安全,保护患者合法权益,根据《中华人民共和国卫生法》等法律法规,制定本规定。
第二条本规定适用于从事医疗活动的各级各类医疗机构。
第三条病历管理应遵循科学、规范、安全、便捷的原则。
第四条医疗机构应建立健全病历管理制度,明确病历的创建、保存、传递、利用等各个环节的具体规定。
第五条医疗机构应配备专职的病历管理人员,负责病历的管理和归档工作。
第二章病历的创建与记录第六条患者就诊后,医疗机构应建立病历,记录患者个人基本信息、诊断过程、医疗措施、治疗效果等内容。
第七条病历应使用标准化的表格或电子病历系统进行记录,确保内容的完整、准确、清晰。
第八条病历记录应及时进行,医疗机构应建立健全病历记录时间的要求和流程。
第九条医疗机构应建立规范的病历记录要求,包括内容、格式、命名等方面的规定。
第十条医疗机构应保证医务人员的病历记录权限正确分配,确保只有具备合法资质的人员进行病历记录。
第三章病历的保存与归档第十一条医疗机构应建立完善的病历保存与归档制度,确保病历的安全、完整性和可靠性。
第十二条医疗机构应将纸质病历进行分类、整理、编码,并妥善保存。
第十三条医疗机构应建立完善的电子病历管理系统,确保电子病历的安全存储和备份。
第十四条医疗机构应配备专门的病历归档室,由专职人员负责病历的管理和归档工作。
第十五条病历保存期限为30年,过期的病历应进行合规的销毁处理,确保患者个人隐私的保护。
第四章病历的传递与利用第十六条医疗机构之间病历的传递应符合相关法律法规的规定,保证信息的安全、完整以及及时性。
第十七条医疗机构应建立健全病历传递的程序和流程,确保病历及时传递到下一级医疗机构。
第十八条病历的利用应符合法律法规的规定,不得违法使用或泄露病历信息。
第十九条医疗机构应根据患者需求,提供符合规定的病历复印、查询等服务。
第五章病历管理监督与评估第二十条卫生部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督检查,发现问题及时进行整改。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》,结合我国实际情况,特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施,适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度,确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历,两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印,由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理,确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限,并根据以下要求进行保存:(1)住院病历:自患者出院之日起至少保存30年;(2)门诊病历:自患者最后一次就诊之日起至少保存15年;(3)急诊病历:自患者最后一次就诊之日起至少保存2年;(4)死亡病历:自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施,防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前,对患者病历进行评估,确需继续保存的,可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时,应当依法处理病历资料,确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务,保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理,提高医疗服务质量,为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定,切实履行职责,确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则(1)客观、真实、准确、完整、及时;(2)使用规范的医学术语,避免使用模糊不清的词汇;(3)病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果;(4)病历书写应当遵循医学伦理,尊重患者隐私。
2.病历书写要求(1)病历应当按照规定的格式和内容进行书写,包括门(急)诊病历和住院病历;(2)病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚、工整;(3)病历书写不得随意涂改、撕毁,确需修改时,应当在原文上划线标注,并在旁边注明修改日期及签名;(4)病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节,应当有相关医务人员签名确认。
医院病历管理制度
病案管理制度
一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作.严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历.门诊病历未建档的,由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档,并在病房保管。
三、病历的日常管理制度
1、由病案管理员负责管理住院病历资料.
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成,经主治医师和护士长进行质量检查,签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时,由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存.
四、病历借阅制度
1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时,应由本院医师办理,不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历,不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失.。
医院病历管理制度(精选6篇)
医院病历管理制度(精选6篇)医院病历管理制度(精选6篇)现如今,人们运用到制度的场合不断增多,好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。
拟定制度的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编为大家收集的医院病历管理制度(精选6篇),欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
医院病历管理制度1一、基本要求(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(二)医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(三)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
(五)手写的病历文书出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签字。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
打印的医疗文书出现错字时,所在页必须重新打印。
上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
(六)病历应当按照规定的内容、格式书写,并由相应医务人员签字。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
(七)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(八)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门(急)诊病历书写的基本要求(一)要简明扼要。
医院病区病历管理规定
医院病区病历管理规定
第一条:为加强住院期间患者病历管理,根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
第二条:患者入住病房到患者出院后,住院病历按规定时限移交病案室之前,属住院期间病历管理范围。
第三条:各病区应安排1~2名兼职人员负责本病区住院期间病历管理工作,科主任、护士长为第一责任人。
第四条:各病区根据本病区实际情况,制定切实可行的措施,确保病历不丢失,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第五条:除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和质控人员外,不准任何人擅自查阅患者病历,因特殊原因需要查阅、复印的,必须由医务科受理同意后,按医务科要求办理。
第六条:每位患者的各级管床医师负责该患者住院期间病历资料的收归整理,并按规定时限完成。
第七条:住院期间病历因医疗活动、复印或复制带离病区时,必须指定专人携带和保管。
住院期间的病历,病人及家属需复印作证明材料使用时,实习医师、试用医师、进修医师书写的记录无老师签字的为无效记录。
第八条:患者出院后病区按病案室要求的顺序及时整理病历移交病案室,具体移交手续由病案室主任与病区主任协商制定。
第九条:违反本规定按有关处罚条例处理。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作,保障患者权益,加强医疗质量管理,制定本规定。
第二条本规定适用于各类医疗机构,包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况,统计和科研分析,以及提供法律证据等目的,依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度,明确病历的管理职责和各个环节的责任。
第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则,患者的个人隐私应受到保护。
第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。
第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容:1.患者基本信息,包括姓名、性别、年龄、住址等;2.主要病史,包括过去疾病史、家庭疾病史等;3.诊治过程,包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等;4.检查和检验结果,包括各种实验室检查、影像学检查等;5.医疗情况进展记录;6.护理记录;7.医嘱记录;8.医生和护士的签名和时间。
第八条医疗机构应当建立病历的保存制度,包括纸质病历和电子病历两种形式。
第九条纸质病历的保存时间原则为:1.门诊病历:保存3年;2.住院病历:保存10年;3.重大疾病病历:保存永久。
第十条纸质病历应当妥善保管,并标明保存期限。
第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定,并确保数据的安全性和完整性。
第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。
第十三条外部医务人员如需查询患者病历,应征得患者本人同意,并出具相关证明文件。
第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历,医疗机构应当提供便利。
第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。
第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的,按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。
第十七条违规医务人员将被追究法律责任。
第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。
医院病历管理制度
医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理,提高医疗服务质量,保障患者和医务人员的合法权益,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》,结合我院实际情况,制定本制度。
第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录,是医疗质量和病案管理的重要组成部分。
病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。
第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。
第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历,确保病历的连续性和完整性。
第五条病历应当包括以下内容:(一)患者基本信息;(二)病历摘要;(三)诊断和治疗计划;(四)医嘱记录;(五)病程记录;(六)检查、检验报告;(七)护理记录;(八)知情同意书;(九)其他相关记录。
第六条病历书写应当遵循以下要求:(一)内容真实、准确,字迹清晰;(二)使用规定的病历纸张和蓝黑墨水;(三)表述规范,使用医学术语;(四)签名清晰,注明日期和时间。
第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定:(一)在原记录清晰可见的前提下,修改或补充内容应当使用红笔;(二)修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间,并由修改人签名;(三)不得删除、撕毁病历记录。
第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。
期满后,应当按照规定程序销毁。
第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。
医务人员应当及时提供便利,不得拒绝。
第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的,应当提交有效身份证明和授权委托书。
第十一条查阅、复制病历,应当按照规定缴纳相关费用。
第十二条病历的借阅应当遵循以下规定:(一)借阅病历应当填写借阅申请表,经科室负责人批准;(二)借阅病历应当在规定时间内归还,不得遗失、损坏或涂改;(三)借阅病历应当妥善保管,不得泄露患者隐私。
第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组,负责对病历管理工作进行监督检查。
第十四条医务人员违反病历管理制度的,应当给予批评教育;情节严重的,应当依法给予处分。
医疗机构病历管理规定版
医疗机构病历管理规定版第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理,提高服务质量和医疗安全水平,制定本规定。
第三条医疗机构病历是医务人员记录和保存患者病情、治疗过程和疗效效果的主要依据,是患者医疗权益和医学科研、法律诉讼的重要证据。
第四条病历包括手写病历和电子病历两种形式。
手写病历应使用黑色或蓝色签字笔书写,并注明签字时间;电子病历应具备真实、完整、准确、可读的要求,并使用符合国家标准的电子签名。
第五条医疗机构应严格落实病历质量管理制度,加强病历质量监控和评估。
第二章病历使用第七条患者就诊时,病历应自觉完整、具备规范的格式。
病历应包含但不限于以下内容:患者详细信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、医学诊断、治疗方案、医生意见和签名等。
第八条医务人员在记录病历时应使用规范的词汇、术语和表达方式,严禁使用不规范和侮辱性语言。
第九条医务人员应以患者的利益为出发点,真实完整地记录患者的病情和诊疗过程,不得隐瞒记录病情或篡改病历内容。
第十条患者病历应保密保存,不得泄漏患者个人隐私。
第十一条医务人员在病情发生重大变化、重大诊断、重大手术等情况下,应及时完成病历记录,确保病历实时准确。
第三章病历管理第十二条医疗机构应建立健全病历管理制度,明确病历管理的各项职责、流程和要求。
第十三条医疗机构应指定相应人员负责病历管理工作,并制定详细的操作规范和流程。
第十四条医疗机构应对医务人员进行病历书写和病历质量管理的培训,提高其专业素质和病历管理能力。
第十五条医疗机构应配备专门的病历保存室,保障病历的安全保存。
病历保存室应具备防火、防水、防震措施,严格控制病历查阅和借阅权限。
第十六条病历保存期限应按照国家规定进行管理,过期病历应进行鉴别处理,包括彻底销毁或转存至档案馆。
第十七条医疗机构应建立病历质量评估制度,定期对病历质量进行抽核和评估,发现问题及时进行整改。
第四章附则第十八条医务人员不得随意更改、毁坏病历,一经发现将面临相应的纪律处分和法律责任。
医疗机构病历管理规定示范文本
医疗机构病历管理规定示范文本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为,确保医疗质量和病历信息的完整性、准确性及保密性,制定本规定。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度,加强对病历的规范化管理,保障医疗质量和病历信息的安全可靠。
第三条医疗机构病历的内容应真实、准确、完整,能够反映医疗活动的全过程和真实情况。
第四条医疗机构应当为每位患者建立电子病历,并妥善保存患者的纸质病历。
电子病历和纸质病历应当相互对应、相互补充。
第二章病历的编写和管理第五条医疗机构应当为每位患者建立个人病历档案,包括电子病历和纸质病历。
个人病历档案应当包含以下内容:患者的基本信息、初步诊断、检查和检验结果、诊断和治疗过程、出院小结和医嘱等。
第六条病历的编写应当由负责医疗过程的医生负责,并经过医师签名盖章确认。
第七条病历应当及时、准确地记录医疗活动及其结果,不得随意涂改或者篡改病历内容。
第八条电子病历应当采用安全可靠的技术手段进行保存,确保数据的完整性和可靠性。
纸质病历应当妥善保管,并配备防火、防潮等设施。
第九条医疗机构应当定期对病历进行质量评审,及时发现和纠正病历中的错误或不规范之处,提高医疗质量和病历管理水平。
第三章病历的查询和使用第十条医疗机构内部医生和相关医疗人员有权查询和使用病历,但应当遵守病历的保密要求,不得泄露患者的个人隐私信息。
第十一条患者有权对自己的病历进行查询和复印,医疗机构应当提供相应的便利条件,并按照相关规定收取合理的费用。
第十二条除患者本人和法定代理人外,未经患者同意,任何人不得查阅、使用患者的病历。
第四章病历的保密和安全第十三条医疗机构应当建立健全病历保密制度,加强对病历信息的保护,防止泄露和非法使用。
第十四条医疗机构应当制定相应的安全管理措施,防范病历信息被非法获取和篡改。
第十五条医疗机构应当定期对病历信息系统进行安全检查和维护,保障病历信息的准确性和安全性。
第五章法律责任第十六条医疗机构病历管理人员因违反本规定造成医疗质量问题或者病历信息泄露的,依法承担相应的法律责任。
《医疗机构病历管理规定》
《医疗机构病历管理规定》第一,关于病历的编写。
病历的编写应按照规定的格式进行,包括患者的个人信息、病史、体征、诊断、治疗等内容。
医务人员在编写病历时应严格按照医学道德规范进行,如实记录患者病情和医疗过程,不得篡改病历内容。
第二,关于病历的归档。
医疗机构应建立健全病历归档制度,明确病历的归档负责人,并做好病历的归档工作。
病历归档应按照患者就诊日期和科室进行分类,并进行密封保管,不得随意调换或丢失。
第三,关于病历的保存。
病历的保存应遵循法律法规的规定,保留患者的个人隐私和医疗信息安全。
医疗机构应设立专门的病历保存室,确保病历的安全保存,并定期备份病历数据,防止意外丢失。
第四,关于病历的查询。
患者和相关部门有权查询病历,但需出具合法的查询申请,并在规定的时间和地点进行查询。
医务人员应对患者的病历查询进行配合,并提供准确、完整的病历信息。
第五,关于病历的传递。
在医疗机构内部或不同医疗机构之间转诊、转院的情况下,医疗机构应按照规定的程序进行病历的传递,确保病历的及时、准确传达。
传递的病历应加密或密封处理,防止信息泄露。
第六,关于病历的销毁。
医疗机构应按照规定的时间和程序对病历进行销毁,以确保患者的隐私和信息安全。
病历的销毁应由专门的人员进行,并做好相应的销毁记录,以备查证。
总之,《医疗机构病历管理规定》对医疗机构病历的各个方面进行了详细的规范,有力地保障了病历的质量和安全,为患者提供了更好的医疗服务。
同时,医疗机构也应高度重视病历管理工作,加强相关培训和监督,使病历管理规定得到有效执行,更好地服务于患者的健康和安全。
医疗机构病历管理规定(四篇)
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,提高医疗质量、保障患者权益,制定本规定。
本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度,明确病历管理的责任、流程及要求,确保病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核,促使医务人员提高病历书写能力和质量。
第四条医疗机构应建立电子病历管理系统,推行电子病历的书写、储存和查询,提高医疗信息化水平。
第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作,发现问题及时进行整改和改进。
第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。
第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行,书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。
第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查,同时记录患者的主诉和影像学检查结果。
第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况,正确、准确地书写医嘱和处方。
第十一条医务人员在书写病历时,应注明书写的日期、时间以及自己的签名,确保病历的真实性和可追溯性。
第十二条医务人员在书写病历时,要遵循医学伦理规范和法律法规的要求,不得夸大或隐瞒病情,不得随意更改病历内容。
第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性,禁止随意撕裂、删改病历。
第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制,及时发现问题并进行整改。
第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档,按时间顺序存档,确保病历的可查阅性和安全性。
第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核,防止病历的丢失和病情漏诊。
第十七条医疗机构应对患者病历进行保密,未经患者同意,不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。
第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施,确保病历档案的安全性和完整性。
第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度,明确电子病历的流程和要求,确保电子病历的安全性和可读性。
医院病历管理规定
医院病历管理规定seek; pursue; go/search/hanker after; crave; court; woo; go/run after医院病历管理规定1、为了加强医院病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据卫生部医疗机构病历管理规定制定本规定.2、医院由医务科病案室专职人员,具体负责病案的保存与管理工作.3、门急诊病历,由患者负责保管.住院病历在运行过程中,由病区护理组保管;患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中;患者出院后的病案,由病案室收集,经登记、分类、统计后归案.4、各科室应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历.因科研、教学需要查阅病历的,必须填写申请单,经医务科审批通过后,到病案室登记,现场查阅,阅后应当立即归还.不得泄露患者隐私.6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时,应由本科专门人员负责携带和保管.7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请:1患者本人或其代理人:2死亡患者近亲属或其代理人;3保险机构.8、医务科负责受理复印病历资料的申请.受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;3申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;4申请人为死亡者近亲属代理的人,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;5申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助.10、医院可以为申请人复印的病历资料包括:住院志即入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录.11、受理复印病历资料申请后,如果是运行病历,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供.12、受理复印运行病历申请后,由医务科通知病区,将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室,并在申请人在场的情况下复印.复印的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记.13、医院复印病历资料,按照物价部门规定收费.14、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历.封存的病历由医务科保管.封存的病历可以是复印件.15、病案的查阅参照本规定执行.首页12尾页。
医疗机构病历管理规定(2024年版
医疗机构病历管理规定(2024 年版一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合医疗机构实际情况,特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度,确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
(1)病历保存期限:门(急)诊病历保存不得少于15年,住院病历保存不得少于30年。
(2)病历保存方式:采用电子病历与纸质病历并行保存,确保病历数据的一致性。
(3)病历保存环境:应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉等条件,确保病历安全。
2.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历保存质量。
(1)定期检查病历保存环境,发现问题及时处理。
(2)定期对病历进行整理、归档,确保病历有序存放。
(3)对病历缺失、损坏等情况,应查明原因,及时补齐或修复。
3.医疗机构应加强病历信息安全管理,防止病历信息泄露、篡改等事件发生。
(1)建立病历信息访问权限管理制度,严格控制病历信息查阅、复制、修改等操作。
(2)对病历信息进行加密存储,确保病历数据安全。
(3)定期对病历信息系统进行安全检查,发现问题及时整改。
4.医疗机构应制定病历保存应急预案,确保在突发公共卫生事件、自然灾害等情况下,病历的安全保存。
(1)建立病历备份制度,定期对病历进行备份。
(2)制定病历紧急转移、恢复等措施,确保病历在突发情况下的安全。
(3)对病历保存应急预案进行定期演练,提高应对突发事件的能力。
本规定自2024年1月1日起施行。
医疗机构应按照本规定要求,加强病历保存管理,提高医疗服务质量,保障患者权益。
三、病历书写1. 病历书写要求(1)病历书写应客观、真实、准确、及时、完整,不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
(2)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清晰,不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
(3)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用口语、方言或简写。
医疗机构病历管理规定2024年版
一、总则二、病历的建立1.病历的建立应当在患者就诊时即开始,对于门诊患者,医务人员应当根据患者提供的资料和原始诊疗记录填写相关信息;对于住院患者,患者入院时应当由主治医生或责任护士建立病历。
2.病历的建立应当真实、准确,并注明建立时间和填写人。
三、病历的内容1.病历应当包括病历首页、病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等内容。
3.病程记录应当详细记录患者的病情发展过程、治疗情况、病情变化等信息,并由主治医生签字、注明时间。
4.医嘱记录应当包括医生的诊断、治疗、用药等指示,并由医生签字。
5.检查检验结果应当详细记录患者的检查项目、结果,并由医生解读和签字。
6.手术记录应当详细记录患者的手术操作过程、麻醉方式、手术器械等信息,并由主刀医生签字、麻醉医生签字。
7.护理记录应当详细记录患者的日常护理、护理措施和效果等信息,并由责任护士签字。
四、病历的管理1.病历应当按照患者的基本信息归档,并建立相应的索引和管理系统,确保病历的安全性和可追溯性。
2.病历的管理人员应定期对病历进行质量检查,发现问题及时整改,并记录整改情况。
3.病历应当遵守医疗机构的保密规定,严禁将患者的病历信息外泄或用于其他非医疗目的。
4.病历的借阅应当按照医疗机构制定的规定进行,并尽量减少病历离院外借的次数。
五、病历的保存和销毁1.病历应当根据国家和地方相关规定的要求保存一定的时间,一般不少于30年。
2.病历的保存应当采用物理和电子两种形式,确保病历的安全性和完整性。
3.病历的销毁应当按照医疗机构的相关规定进行,记录销毁时间、销毁人员,并保存销毁记录。
六、病历的合法性证明1.病历作为医疗行为的证明,应根据法律和相关规定,提供给有合法权益的患者或其法定代理人。
2.对于涉及医疗纠纷的病历,医疗机构应积极配合相关部门的调查,提供真实准确的病历及相关资料。
以上是医疗机构病历管理规定的主要内容,医疗机构应按照规定加强对病历的管理,提高病历质量和安全性,保障患者的合法权益。
医疗机构病历管理规定(2024版)
医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员及管理人员,旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节,确保病历资料的真实性、完整性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则:遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则,对病历资料进行妥善保存。
2. 病历保存期限:门急诊病历保存期限不少于15年,住院病历保存期限不少于30年。
涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历,应按照相关法律法规规定进行保存。
3. 病历保存方式:采用纸质病历与电子病历相结合的方式。
纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中,电子病历应存储在医疗机构信息系统中,并定期备份。
4. 病历保存要求:病历资料应保持清晰、整洁,不得随意涂改、折叠、撕毁。
如需更正,应在错误处划线并在旁边注明正确内容,注明修改时间、修改人签名。
5. 病历销毁:达到保存期限的病历,经医疗机构负责人审批后,可按照国家有关规定进行销毁。
销毁过程中应确保病历资料不被泄露,销毁清单应详细记录并永久保存。
6. 病历保存管理责任:医疗机构应明确病历保存管理责任人,负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。
医务人员应严格遵守病历保存管理规定,确保病历资料的安全、完整。
三、病历书写1. 病历书写原则:a. 真实性:病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。
b. 完整性:病历内容应全面、详尽,不得遗漏重要信息。
c. 及时性:病历应及时书写,不得拖延。
d. 规范性:病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。
2. 病历书写要求:a. 字迹清晰、工整,不得使用缩写、简写。
b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
医疗机构病历管理规定模版(5篇)
医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理,保障医疗质量和患者权益,制定本规定。
第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度,确保病历管理工作的落实和监督。
第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会,负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。
第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度,明确各类病历的管理要求和流程。
第六条医疗机构应建立病历档案室,并配备专业的档案管理员,负责病历的归档、整理、检索和维护工作。
第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性,防止病历造假、涂改和丢失。
第八条医疗机构应根据临床服务需要,制定病历书写的规范和要求,确保病历的完整和准确。
第九条医疗机构病历应包括以下内容:患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。
第十条医疗机构应建立病历审核制度,对医疗工作人员的病历书写进行审核,确保病历的准确性和规范性。
第十一条医疗机构应实施电子病历管理,加强信息化建设,提高病历管理的效率和质量。
第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全,严禁私自泄露患者病历和个人信息。
第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度,严格控制病历的使用和阅览权限,防止病历的非法使用和泄露。
第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训,提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。
第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度,对丢失的病历做好追查和补偿工作。
第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度,确保病历的长期保存和可检索性。
第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度,定期对病历管理工作进行督查和评估。
第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。
第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者,将依法承担相应的法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
医院病历管理规定精编 Document number:WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
医院病历管理规定
1、为了加强医院病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
2、医院由医务科病案室专职人员,具体负责病案的保存与管理工作。
3、门(急)诊病历,由患者负责保管。
住院病历在运行过程中,由病区护理组保管;患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中;患者出院后的病案,由病案室收集,经登记、分类、统计后归案。
4、各科室应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的,必须填写申请单,经医务科审批通过后,到病案室登记,现场查阅,阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时,应由本科专门人员负责携带和保管。
7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请:
(1)患者本人或其代理人:
(2)死亡患者近亲属或其代理人;
(3)保险机构。
8、医务科负责受理复印病历资料的申请。
受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:(1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(4)申请人为死亡者近亲属代理的人,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、医院可以为申请人复印的病历资料包括:住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
11、受理复印病历资料申请后,如果是运行病历,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
12、受理复印运行病历申请后,由医务科通知病区,将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室,并在申请人在场的情况下复印。
复印的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。
13、医院复印病历资料,按照物价部门规定收费。
14、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。
封存的病历由医务科保管。
封存的病历可以是复印件。
15、病案的查阅参照本规定执行。
首页12尾页。