新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表

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兴化市新生儿疾病筛查及产前筛查质控表

质量管理
告知孕妇采血前忌高脂饮食，按照无菌操作常规，收集于真空干燥采血管中，血样合格率95%。
产筛采血管需在采血1周内送至市妇幼，同时做好
血片运输的冷链（2-8℃）保存工作，完成双向签字登记表。
对拒绝筛查者，须由监护人知情签单或相关情况
说明。
产筛申请单填写规范，字迹清楚，项目齐全。
台账资料
各种登记本齐全，填写清楚、正确。知情同意签单、血样交接单等相关数据与报表应相吻合，同时有阳性追踪随访记录本。
筛查信息资料的汇总和上报及时、准确。
宣传
宣传产前筛查相关知识，履行告知义务，遵循自愿和知情选择的原则。
建议：
年月质控情况
日备注
被质控单位负责人签字：
质控人员：
兴化市产前筛查质量控制督查表
检查单位
项目质控内容
专人负责本院产前筛查管理工作。组织出生缺陷民生项目工作人员职责，公示上墙。管理
设备（冰箱、电脑等）配备到位，指定专人负责送检标本的交接。
产前筛查率≥90%。
产前筛查免费券发放率100%。
产前筛查免费券使用率≥90%。
目标任务
接筛查中、高风险报告，应立即通知孕妇到市妇幼进行进一步检查，一周内召回率达80%，有中、
高风险孕产妇随访登记本（随访终止时间为妊娠
后42天），失访患者要有相关记录登记。
无创DNA采血外送为“0”。
严格按照产前筛查标本采集时间要求操作，采血时间为孕中期15-20+6周。
所有孕妇签署知情同意书，并详细填写申请单。
在采条形码作为唯一编号。

吕梁市儿童先天性心脏病筛查登记表

既
往
病
史
家族
病史
体
格
检
查
身高
体重
皮肤
头部
胸部
腹部四肢心Fra bibliotek脏听
诊
可
疑
征
象
喂养困难
反复感冒、肺炎
多汗
活动耐力差
心胸区隆起
发绀
生长发育迟缓
阵发性缺氧发作
蹲踞
心脏彩超
其他检查
主检负责医师（盖章签字）
注：①此表一式两份，筛查医院留存一份，可疑阳性患儿留一份。
②可疑阳性患儿持本筛查表到指定医院（山西省吕梁市人民医院、山西汾阳医院）进行复诊。
户口地址市县现在住所及通讯地址既往病史家族病史体格检查身高体重皮肤头部胸部腹部四肢心脏听诊可疑征象喂养困难反复感冒肺炎多汗活动耐力差心胸区隆起发绀生长发育迟缓阵发性缺氧发作蹲踞心脏彩超其他检查主检负责医师盖章签字
吕梁市儿童先天性心脏病筛查登记表
筛查医院名称筛查日期
姓名
性别
年龄
联系电话
户口
地址
市县
现在住所及通讯地址

新生儿疾病筛查患儿随访登记表

随访方式
1、电话2、入户
3、新筛中心检测
实验室检结果
体格发育评测
智力发育评测
疾病转归
1、治愈2、中断3、死亡4、继续治疗
治疗意见
随访人
备注
新生儿疾病筛查患儿随访登记表
患儿姓名：母亲姓名：性别：出生日期：确诊日期：
诊断疾病：治疗地点：内蒙古自治区新生儿疾病筛查中心联系电话：
随访时间
患儿年龄
随访方式
1、电话2、入户
3、新筛中心检测
实验室检测结果
体格发育评测
智力发育评测
疾病转归
1、治愈2、中断3、死亡4、继续治疗
治疗意见
随访人
备注
随访时间
患儿年龄

新生儿出生情况及体检记录表全集文档

新生儿出生情况及体检记录表
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新生儿出生情况及体检记录表
母亲姓名床号住院号（在序号上画圈）
备注：此表为助产机构新生儿体检用表，所有出生活产均要逐项填写此表，填写完成后附产妇病例中一同保存。

昌平区医院
新生儿住院病人风险评估表科室床号住院号
科室床号姓名性别年龄住院号
织金县妇幼保健院
“新生儿窒息复苏术”操作规程
科室：队员：术者姓名：助手姓名：监考人：得分：。

产前筛查及新生儿疾病筛查报表

表1:产前筛查月报表填报单位（签章）：填表人：电话：填报日期：年月日填表说明：H产前筛查人数：（1）本月筛查总人数：本月本筛查机构完成产前筛查的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范囤的人数。

（2）本年度累讣筛査人数：自1月1日至今本筛査机构完成产前筛査的总人数，包括符合免费范国和不符合免费范用的人数。

（3）本月应免费人数：本月本筛査^构筛査的符合免费范围的产筛人数，包括：①女方为本区（市）户籍；②女方为非青岛市户籍而男方为本区（市）户籍的产筛人数。

（4）本月免费人数：本月本筛査机构符合免费范用且已免费的产筛人数‘（5）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛查机构符合免费范围且已免费的产筛人数。

2、髙风险人数：（1）本月总人数：本月本筛査机构产筛结果为高风险的总人数.包括符合免费范用和不符合免费范用的人数。

该数据可以从产筛系统统计出来。

（2）本年度累汁人数：自1月1日至今产筛结果为髙风险的人数。

包括符合免费范用和不符合免费范国的总人数。

（3）本月免费人数：本月本筛査机构筛査的符合免费条件范围且产筛结果为高风险的人数。

（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛査机构筛査的符合免费田间范围且产筛结果为髙风险的总人数。

3、确诊数：（1）本月总人数：本月髙风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范用的人数。

该数据需产筛中心反馈。

（2）本年度累计人数：自1月1日至今髙风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范用和不符合免费范用的人数。

（3）本月免费人数：本月筛査的符合免费条件范围的髙风险人群中被确诊为异常的人数。

（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今筛査的符合免费筛査范围的高风险人群中被确诊为异常的总人数4、低风险随访:（1）本月发现异常数：本月本筛查机构产后随访人群中产筛为低风险，英后发现为21 ■三体和/或三体和/或神经管畸形的人数。

（2）本年度累计发嬰异常数：自1J11日至?本筛査机构产后叫访人群中产昭为低园哲其后发现为21 ■三体和/或18•三体和/或神经管畸形的总人数。

新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表

新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表1 筛查中心基本情况附表1.1 筛查中心基本情况登记表单位（医疗机构）名称：法人姓名：地址：联系电话：邮编：筛查中心名称：筛查中心负责人姓名：联系电话：传真：邮件地址：实验室负责人姓名：联系电话：传真：邮件地址：附表1.2 筛查中心实验室筛查项目登记表填表人：填表日期：年月日附表1.3 筛查中心负责人登记表填表日期：年月日附表1.4 筛查中心实验室负责人登记表填表日期：年月日附表1.5 筛查中心工作人员一览表1. 筛查中心工作人员：人; 专职：人; 兼职：人; 外聘：人2. 职称主任医师：人主任技师：人副主任医师：人副主任技师：人主治医师：人主管技师：人医师：人技师：人技士：人其他：人3. 学历博士：人；硕士人；本科：人；大专：人中专：人；其他学历：人其中检验专业毕业：人医疗专业或其他医疗卫生专业毕业：人其他非医疗卫生专业毕业：人附表1.6 仪器设备登记表填表人姓名：填表日期：年月日附表1.7 参加室间质量评价情况表填表说明：只需填写最近1年内参加的室间质评/实验室间比对项目。

附表1.8 实验室间比对情况表填表说明：只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。

附表1.9 程序性文件登记表附表1.10 标准操作规程（SOP）文件登记表附表1.11 管理制度登记表附表1.12 记录登记表附件1.1 筛查中心组织机构图附件1.2 筛查中心实验室平面图2产科单位信息汇总数量：3 筛查信息报表（按季度）辖区内住院分娩活产儿数：接受筛查婴儿数：采集血片合格率筛查阳性数及阳性率筛查阳性召回数及率确诊患者数及率治疗数及率注：按统计年度计算，上年度10月1日至本年度9月30日4、血片采集时间出生3-7天：（%），7-20天：（%），超过20天：（%）5、血片到达实验室时间最短小时，最长天，平均天。

6、血片检测时间（从收到血片到检测之间的时间）3天之内（%），3-7天（%），大于7天（%）7、检测阳性结果电话通知时间（检测完成至电话通知之间的时间）24小时之内（%），超出24小时（%）8、召回时间通知后7天内（%）超出7天（%）。

新生儿数据库病例采集表

新生儿数据库病例采集表数据录入者姓名_______;录入者单位_______；填表说明：１.每题根据题目后方的数据格式要求填写；２.填空题如果数据缺失，系统自动默认为-1，不要以０或其他数据代替。

入选标准：1.出生体重小于1500g，或孕周小于32周 (ABCDEFGHI)2.确诊或临床诊断的败血症 (ABHIJ)3.疑诊或确诊坏死性小肠结肠炎 (ABHIK)4.机械通气治疗时间≥4小时 (ABCFG)A-【一般信息】病历号（首页，是病案号，不是ID号）出生地□{1.城市2.城镇 3.农村 4.不详}(首页)医保类型□{1. 城镇居民基本医疗保险2. 新型农村合作医疗3.自费 4. 商业医疗保险5.其他} (首页)病人来源□｛1.本院生产 2.外院转入 3.再入院 4.门/急诊5.其它｝(首页){注：本院生产为本院产科生产后直接转入新生儿病房；外院转入为患儿由120或患者家属自行由其他医院转入新生儿病房；再入院为患儿在本新生儿病房出院后再次入院；门/急诊为家属自行将患儿自家中带入本医疗机构，且首次收住新生儿病房；其它为上述4种情况之外的其他来源途径。

}性别□{1.男孩 2.女孩 3.不明确}(首页){注：根据生物学上的性别判断；如患儿外生殖器呈两性畸形，且尚未明确生物学上性别，则为未明确。

}出生时间：年月日时分(入院病历){注：小时为24小时制}入院时间：年月日时分(入院病历) {注：小时为24小时制}出院时间：年月日时分(体温单最后一天) {注：小时为24小时制}入院时日龄天____小时(自动生成)出院时日龄天____小时(自动生成)出生孕周周天(入院病历) {注：该处天为完全天（completed day），如1天23小时，仍算为1天。

}出生体重克(入院病历)胎次，产次(入院病历){注：多胎生产的，胎次为相同，产次依照产出先后增加，如，第一胎流产，第二胎产出三胞胎，则由大到小分别为G2P1，G2P2，G2P3。

新生儿疾病筛查血片采集技术规范【20页】

（二）采血针必须一人一针
（三）正常采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般
不超过出生后20天。
采血时间小于72小时
TSH生理性高峰期，假阳性
未喂足六次奶
无或少蛋白质负荷，假阴性
新生儿遗传代谢病筛查血片采集技术规范
血片采集是新生儿遗传代谢病筛查技术流程中最重要的环节
血片质量直接影响实验室检测结果
（一）新生儿血片采集的要求
（1）认真填写采血卡片，做到字迹清楚、登记完整。
卡片内容包括：采血单位、母亲姓名、住院号、居住地址、联系电话、新生儿性别、孕周、出生体重、出生日期、采血日期和采血者等。
（七）及时将检查合格的滤纸干血片置于密封袋内，密闭保存在2 ～8℃冰箱中，有条件者可0℃以下保存。
血片保存问题：空白血片和已采集的血片
（八）所有血片应当按照血源性传染病标本对待，对特殊传染病标本，如艾滋病等应当作标识并单独包装。
三、采血工作质量控制
（一）血片采集的滤纸应当与试剂盒标准品、质控品血片所用滤纸一致
血片样本
血片样本
采血工作质量控制
样本过少渗透不良邮寄前血片未干
血斑有划痕或摩擦样本过多
采血工作质量控制
血斑稀释、褪色、污染血斑结块或分层
出现渗血环无血斑
字迹潦草，无法辨认重号填写内容张冠李戴多胎标记不明确区级退片原因最多？
（2）严格按照新生儿遗传代谢病筛查血片采集步骤采集足跟血，制成滤纸干血片，并在规定时间内递送至新生儿遗传代谢病筛查实验室检验
血片干燥后放入袋内再递送

孕产妇健康管理服务项目暨免费产前筛查和新生儿疾病筛查项目登记表

孕产妇健康管理服务项目暨免费产前筛查和新生儿疾病筛查项目登记表
服务机构名称：检测时间孕妇姓名年龄
户籍地址（镇村）
年月日—— 年月
检测项目（划“√”）及结果
孕早期血尿常孕周规、肝肾功、 Nhomakorabea血、尿乙肝五项、常规血型检测
孕妇艾滋病梅毒筛查及结果
艾滋病梅毒
胎儿神经管缺陷、唐氏综合症血清学检测及结果
唐氏综合症神经管缺陷 18-三体综合
风险
风险
征
日检测者
说明：此表是孕产妇健康管理服务项目（实验室检测服务）的门诊登记，各服务机构检测后收后相应的免费卡，并在检测栏目下划“√”，检测人员签字确认。各检测项目登记人数与收到的免费卡数量一致，每月上报。

新生儿疾病筛查中心执业许可申请表

签字：年月日
行政审批办公室审核意见
签字：年月日
妇幼健康
处审核
意见
签字：年月日
自治区卫生健康委
审批意见
签字：年月日
新生儿疾病筛查中心执业许可申请表
机构名称
机构等级
医机构代码
所有制形式
(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他
机构地址
法定代表人
联系方式
主要负责人
联系方式
具备条件
是否具备开展新筛工作相适应的卫生专业技术人员及其能力，具有与所开展工作相适应的技术和设备是□否□
是否符合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定是□否□
是否符合卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》的要求是□否□
提交文件目录：
（1）新生儿疾病筛查中心执业许可申请表；
（2）新生儿疾病筛查中心基本情况表
（3）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
（4）相关技术人员《母婴保健技术考核合格证书》、职称、学历资格证书的原件及复印件。
单位
意见
签字：年月日
上级主管部门意见

新生儿疾病筛查患儿随访登记表

新生儿疾病筛查患儿随访登记表
患儿姓名：母亲姓名：性别：出生日期：确诊日期：
诊断疾病：治疗地点：内蒙古自治区新生儿疾病筛查中心联系电话：
随访时间
患儿年龄
随访方式
1、电话2、入户
3、新筛中心检测
实验室检测结果
体格发育评测
智力发育评测
疾病转归
1、治愈2、中断3、死亡4、继续治疗
治疗意见
随访人
备注
随访时间
患儿年龄
随访方式
1、电话2、入户
3、新筛中心检测
实验室检测结果
体格发育评测
智力发育评测
疾病转归
1、治愈2、中断3、死亡4、继续治疗
治疗意见
随访人
备注ห้องสมุดไป่ตู้