网脱表解图解典型病例(dxy)

视网膜脱离

表解、图解、典型病例

说明：网膜图以黄斑为中心

第一圈：代表锯齿缘距角膜缘约7mm

第二圈：代表赤道部距角膜缘约14mm

第三圈：为后极部，距角膜缘约18mm

图为右眼鼻上12：30~3：40网膜剥离，

裂孔在1：30，马蹄形，距角膜约14mm。

网脱有关解剖数据

眼球前后径：24mm 周长：74.9mm

角膜缘至锯齿缘：颞侧：8mm 鼻侧：7mm

锯齿缘至赤道部：6~8mm

赤道部至黄斑部：18~20mm

涡静脉：上方一对在上直肌旁距赤道后5~8mm 下方一对在下直肌旁距赤道后4~6mm

巩膜厚度：

角膜缘至直肌止：0.6mm 直肌止端至赤道：0.5mm 肌止处：0.3mm 赤道后：1mm

黄斑裂孔的巩膜外标志

沈阳医学院：下斜肌后端之后方4~6mm，个体有差异，与近视程度有关。

中山眼科中心：下斜肌后端之后方4~6m，高度近视者8~10mm，后葡萄肿者10~14mm。

岸本正能：下斜肌后端之后方3~4mm，高度近视者更远些。

Stallara：下斜肌之后上方2.2mm。

西安市四医院：睫状后长动脉进入巩膜外稍下方。

视网膜脱离分类

一、非裂孔性网脱

1. 脉络膜肿瘤

2. 妊娠中毒性网膜病变

3. 原田氏病

4. Coats病

5. 网膜下囊虫病

二、 裂孔性网脱

裂孔性网脱发病原因 内因

外因

1．裂孔

1．钝挫伤 2．玻璃体条索牵引

2．激烈活动 3．网膜内九层与色素上皮层

接着力下降

近视眼与网脱的关系

网脱前症候群

网膜变性 玻璃体改变 裂孔 囊样变性 玻璃体脱离 圆形 格子样变性

玻璃体液化

马蹄形

铺路石样 玻璃体萎缩 不规则形 霜样变性 玻璃体粘连

锯齿缘截离

劈裂

几种典型网膜变性

一、

囊样变性

二、

格子样变性

附：格子样变性与囊样变性不同点:

一、格子样变性：

常发生在颞上象限赤道部，病灶与角膜缘平行，长达1/4~1/2周？，宽1PD ，局部血管闭锁，网膜薄变，外观呈白线状，与玻璃体粘连，则形成马蹄形裂洞，尖向乳头。 二、囊样变性：

多位于赤道部及黄斑部，呈囊样、蜂窝样、不突起，网膜薄变，光学切面不中断，多呈

特点

病因

1．囊样变性是圆形，卵圆形

1．生理性：多发生在锯齿缘部

2．多发生在外颗粒层，亦可发生在神经纤维层，神经节细胞层

2．近视性：多发生在赤道部、周边部 3．出现在赤道和黄斑部

3．老年性：多发生在赤道部、周边部

4．局部为蜂窝状，不隆起

4．水肿性：多在黄斑部

特点

病因

1．病灶内有格子样白线、血管

1．马蹄形裂孔多在上方，故有玻璃体牵引说

2．色素斑与脱色素区混杂交错存在

2．小血管硬化、缺铁说 3．病灶与角膜缘平行，长达1/4周左右，宽约1PD

3．常染色体显性遗传，两眼病变常对称 4．变性区与玻璃体发生粘连

卵圆形裂洞，有粘连时呈有盖的圆形洞。

三、铺路石样变性

1．具有色素边缘之浅黄色小圆形萎缩灶，约1/4PD。

2．变性灶与玻璃体粘连，故有可能形成裂孔，也有认为不大可能。3．真正原因不明

四、霜样变性

1．细小发亮之白色区域，呈蛇皮样。

2．与囊样、格子样变性同时存在

网脱与劈裂鉴别

网膜透明度较透明较混

体位改变时网膜活动情况不动动

体位改变时网膜下液体无有移动无有网膜表面平滑皱褶

马蹄形裂孔极少频繁

带盖之裂孔至今无报告频繁对“光凝”的反应多为阳性阴性视野缺损境界急（绝对）缓（相对）

网膜变性发生原因

一、周边血管少，营养差

二、调节作用加重了周边负担，导致退变

三、年老因素

玻璃体改变

1

2．液化：

（1）由胶凝胶溶

光学性空虚状态。

（2）多见于高度近视眼，老年性变性

3．浓缩

（1）透明度降低，活动度小（分轻、中、重）与重度炎症反应，电凝，出血有关

（2）可导致漏斗状脱离

4. 粘连：

（1）动荡性：固定性粘连，固定性膜样形成

（2）网膜固定皱褶

玻璃体混浊的原因和特点

按病因分：发育性，变性性，炎症性，出血性，新生物性，寄生虫性

一、发育性混浊：少见，在玻璃体周边部出现灰白色小団，为增殖的无色素上皮细胞聚集而成，多半有玻璃体后脱离

二、变性性混浊：

1. 星状变性：在玻璃体内颗粒较多，球形，白色灿烂，多在中央或偏前，眼球活动时在原位不下沉，多不影响视力，为钙化的类硬脂质，老年人多见。

2. 闪烁性混浊（变性）：在后间隙，眼球运动时散开，静时下沉，为胆固醇结晶，老年人多见，双眼。

3. 淀粉样变性：白絮状，在网膜血管周围，稠密，不移动，多在周边，影响观察眼底。

4. 衰老样变性：玻璃体液化，纤维凝固，眼球运动时漂动，近视眼有类似此改变。

三、炎症性混浊：色素膜炎常有玻璃体混浊，这是坏死组织，炎性细胞，纤维素性物质堆积。

四、出血性混浊：网膜出血通过玻璃体后皮质进入，含铁血黄素和血凝块，吸收后呈灰白色片状，疏松，下方呈三角形分布以及机化条索。

五、新生物性混浊：

肿瘤细胞播散而来，为大小不等的灰绒球团，烟草尘状混浊，网脱，玻璃体浓缩，混浊有色素颗粒，来自色素上皮和血液巨噬细胞

六、寄生虫性混浊

包囊虫

裂孔性网脱之演变

前驱 第一阶段 1. 脉络膜无毛细血管阻塞 2. 网膜毛细血管阻塞

3. 近视眼之周边网膜血供不足 变性 第二阶段 1. 网膜囊样，格子样，铺路石样，霜样变性

2. 玻璃体变性与网膜粘连牵引 裂孔 第三阶段 1. 变性灶进一步发展，网膜脆弱

2. 玻璃体条索牵引，尤其是突然震动时

脱离

第四阶段

1. 继发性色素膜炎

2. 玻璃体浓缩

3. 网膜前膜形成，固定皱折

4. 眼球萎缩

裂孔部位四份分类法

1. 黄斑部——以中心凹为核心，包括整个黄斑区域在内

2. 中间部——黄斑以外到角膜缘后17~19之间

3. 周边部——角膜缘后17~19mmd 到玻璃体基底部后界线之间。

4. 锯齿缘——玻璃体基底部后界线以前的网膜，有时包括睫状体扁平部。

网脱自觉症状

1. 眼前闪光感

2. 眼前黑影飘动

3. 某视野障碍

4. 视力减退

网脱体征

1. 眼底改变：（1）网脱（2）裂孔（3）网膜变性

2. 玻璃体变化：液化，混浊，脱离，色素，萎缩

3. 眼压：降低

4. 视野：缺损

5. 裂检：KP，房闪，浮游细胞

网脱眼底描述，记载

1. 范围：（）点——（）点；形态：扁平或半球状；高度：±（）D

2. 变性区：性质，部位，范围。

3. 裂孔：形态，大小，部位。

4. 网膜周围纤维增生：形态，大小，部位，网膜下纤维增生，网膜前膜，皱褶。

“三脱离”特点

（三脱离指：睫状体、脉络膜和视网膜脱离）

1. 眼压低：T-3（<3.96mmHg）

2. 色素膜炎：甚至有虹膜后粘连，瞳孔变形。

3. 晶体晃动

4. 玻璃体浓缩

5. 网膜有裂孔，脱离（脱离一般在三个象限以上）

6. 脉络膜脱离：多呈环形。

视网膜周围广泛增生（PVR）

临床表现：

1. 网膜前膜：呈现丝状反光，可变的反光，纱膜下血管时隐时现。有时网膜血管走行轻度扭曲。

2. 固定皱折：星状，环状，不规则，黄斑皱折。

3. 网膜下机化（网膜下纤维增殖）：位于神经上皮下，多呈条索状。

4. 玻璃体牵引：条状或膜状物

网脱与继发性色素膜炎

脉脱型网脱与劈裂型网脱的区别

屈光状态多见于高度近视正视或远视发病时间短，进行快长，进行缓慢房水闪光阳性（强阳性）阴性

晶体晃动多数晃动不动眼压多数晃动不动

玻璃体浓缩液化

裂孔状态马蹄形或不规则形锯齿缘截离占半数网膜脱离多在三个象限以上多为两个象限以下网膜前膜、皱折有无网脱形态环形，半球形，扁平状无

网膜劈裂无多位于下方周边手术效果54.5%成功91.7%成功

寻找裂孔

1. 分布规律：颞上，颞下，鼻上，鼻下，黄斑

2. 病史：视野缺损的相反方向

3. 网脱形态和裂孔关系：

网脱的预后

1. 手术治疗：措施得力，术式适应，技术熟练，预后良好，治疗率80-90%以上

2. 不治疗：导致全脱，网膜萎缩，功能丧失

3. 眼部条件（网膜状况，裂孔，玻璃体条件）参考。预后不良。

拟定手术方案的依据

一、查明裂孔大小，形态，部位，与玻璃体有无粘连，明了网膜变性部位，范围。对大孔以电凝为宜；小裂孔，网膜变性灶可用冷凝

二、网膜广泛高度隆起，其下液体必多，放液后眼球变软，需行巩膜缩短或巩膜外垫压。

三、玻璃体浓缩性萎缩或条索牵引，须行巩膜缩短充填垫压术或环扎术。

主要手术措施

1. 封闭裂孔：电凝，冷凝，光凝

2. 排尽网膜下积液：放水

3. 减少眼球内容积：巩膜缩短，充填，外垫压，环扎术

4. 增加玻璃体容积：注入液体或空气

5. 解除玻璃体条索牵引：切除粘连条索

各种术式的适应症

1. 电凝术，冷凝术

（1）无盖的小裂孔，网膜下少量液体的扁平脱离

（2）无盖的小裂孔,网膜较高，但经卧床休息后脱离有明显复位者。

2. 电凝+板层巩膜缩短术

（1）多发性裂孔且网脱范围广者

（2）圆形有盖裂孔，网膜下积液较多者

（3）无晶体眼，伴有裂孔原性网膜脱离者

（4）单纯透热术失败者

3. 巩膜板层充填术，巩膜外垫压术：

（1）巨大裂孔的网脱

（2）巩膜缩短后眼压仍低者，另外充填物为宜

（3）伴有固定皱折的网脱

（4）玻璃体浓缩性萎缩或具有玻璃体条索牵引者

4. 环扎术

（1）有固定皱折的重度网脱

（2）漏斗状网脱

（3）未找到裂孔的全网脱

（4）多次手术后巩膜脆烂的网脱者

预防性治疗的适应症

1. 新鲜的有症状的马蹄形成巨大裂孔

2. 具有亚临床网脱的裂孔者

3. 高度近视眼者合并赤道区网膜变性（尤其格子样变性）者

4. 无晶体眼裂孔

5. 玻璃体变性与网膜变形区之间有明显的粘连者

6. 一眼已经网脱，另一眼网膜裂孔者

7. 一眼已经网脱，另一眼网膜变性具有进展倾向者。

8. 黄斑裂孔光凝后，出现：视力0.1以下；高度近视；他眼有网脱史；裂孔缘隆起。

网脱术后的变迁和观察

一、视力改变

首次换药，视力改善，三四天后，略有下降。

网膜复位，黄斑轻度损害，视力提高。

最佳视力，半年以后，辅以药物，恢复更快。

二、眼前部情况

1. 术后三天，睑球结膜不同程度水肿，如眼球突出，转动不灵，可能为眶内

感染，应积极处理。

2. 术后三四天，前房、瞳孔多元变化，玻璃体混浊渐加重，多系广泛电凝所

致，需注意球内感染。

三、眼底改变

一周：电凝明显，裂孔缘模糊，人工嵴形成良好，网膜复位

二周：凝固斑减弱，轻度色素紊乱，人工嵴开始降低

三周：色素游动增强，凝固斑渐消，裂洞轮廓不显

四周：透热区变为有色素的瘢痕灶，裂孔不显，人工嵴降低。

四、视野改变

网膜复位，视野必大；新鲜者，可正常，陈旧者，可有限。

典型病例

裂孔性网脱

男性，25岁，工人

病史：左眼视力减退不明显，近二个月来突然出现眼前黑影，黑影由鼻上方开始。否认外伤史。

PE：左眼矫正视力：1.2，眼压OS 5.5/8.5=9.36mmHg。视野OS 18 38 62 。左KP（-），房闪（-），浮游细胞（-），玻璃体轻度混浊，少许色素颗粒，活动25 92

度好，眼底:网脱2：00~7：00，2：00- 4：00格子样变化，55 80 90

12：00 7：00霜样变性，6：00出血，网脱未波及黄斑部,3:00方位距角膜缘12-13mm有小圆形裂洞4个，共1/6PD大小

处理：拟定手术治疗。即在局麻下行右眼板层缩短术（不用填充物），术毕网膜平伏，裂洞封闭。

OD网膜劈裂合并网脱

女性23岁农民

病史：OD逐渐视矇6个月，黑影由鼻上方开始，发病前眼前有闪光感，否认外伤史。PE：右眼视力0.01,眼压右：9.36mmHg，棕色KP偶见，房闪（-），浮游细胞偶见，玻璃体中度浊，较多色素颗粒，蜂窝状液化，纤维条索增生粘连牵拉，活动度良好，网膜6：30~10：30剥离，7：00~8：30及9：00~11:00网膜格子状变性，后极部网膜下纤维增生，黄斑部剥离。7：00~8：30距角膜缘后15mm有砂孔样裂孔约10个左右，9：30距角膜缘后15mm

有砂孔样裂孔2个

处理：在局麻下行OD巩膜外垫压+电凝术，球结膜切口6~12：00，断外直肌，7~10：30距角膜缘12-16mm共21点（球极），套式缝线三对（板层），充填物为涤纶布卷，位置7~10：30，与角膜缘平行，最前端距角膜缘12，跨度4mm，于8：00方位距角膜缘后14mm放出1ml网膜下积液，清，淡黄结扎巩膜外电压缝线，眼压中度，术毕查眼底裂洞在嵴上，网膜未平伏。

术后观察：在局麻+球后行OD巩膜外垫压+电凝术，术后第三天查眼底：-30D窥清，呈豹纹状眼底，黄斑部中心凹反光可见，原先脱离之边界线形成固定皱折，劈裂和网脱均不见，已复位，人工嵴+10D窥清，其嵴上有界线清楚之圆形电凝斑，未见色素游离。

OS裂孔性网脱

女，25y，职员

病史：入院后三个月左眼红肿，一周后视力下降0.08，在四院眼科会诊为“左眼急性色素膜炎”，经治疗视力恢复至0.3，二个月后因感冒左眼视力再次下降，眼前黑影遮住，黑影又比上方开始。

13年前右眼红痛，曾在四军医大诊为“网脱”，以后视力全部丧失。

检查：左视力：0.04，光定位，红绿色正常。眼压：右T-3,左 5.5/8=10.24mmHg，视野

35 35 45KP偶见灰白色，房闪（±），浮游细胞偶见，晶体前囊有大量星芒状细胞附着，玻45 璃体中度浊，蜂窝状液化，纤维条索粘连，牵拉，游动，活动度良好，眼底3/4 45 55 67网脱（12：00~10：00），2：00~5:00网膜下片状增殖，3：00陈旧性出血，2：30~3：

00距角膜缘后12-13mm 5个不规则各1/4PD大小裂洞，呈牵引状。右眼球萎缩，无光感。处理：在局麻下行OS巩膜板层充填+电凝术，术中缩短巩膜1：00~4：00（11：00~16：00）在条带内电凝两排共17个球极，5：00方位距角膜缘14mm放水1.9ml。术毕查眼底见网膜平伏，人工嵴高至+12D，术后第四天病人自觉视力下降，眼底玻璃体混浊明显，黄斑前有片状灰白渗出，人工嵴中央高起，被一条玻璃体条索牵引，网膜隆起（下方+8D上方扁平剥离），以后视力至眼前手动，经用激素静点和环磷酰胺治疗5次后，视力又增至指数/50cm，玻璃体混浊减退，上方网膜色淡红。主要原因：手术后色素膜反应重，玻璃体条索牵拉。

OS裂孔性网脱

女，22岁

OS OD

右眼并发性白内障

色素膜炎

废用性外斜视

网脱？

病史：左眼突然视物模糊6天，黑影由颞侧开始，前一天有眼前黑影飘动，否认外伤史。

5 8 10

PE：VOS0.1,光定位，红绿色觉正常。视野OS 1542KP（－），房闪（－），浮游（－），

50 75 88

晶体前后皮质点状混浊，玻璃体中度混浊，II0浓缩，较多色素颗粒，后脱离，眼底：网膜2：30－9：00剥离，5：30－7：30格子样变性，5：30距角膜缘16mm有一裂隙样裂孔1/6PD，有盖，7：00－8：00距角膜缘13mm，6个小园洞各约1/8PD,1：00距角膜缘16mm有一园洞约1/3PD。

处理：在局麻下行OS巩膜外垫压，巩膜板层充填＋电凝术，术式由1：00～9：00作一弧形球结膜切口，断下，外直肌，暴露巩膜，缩短巩膜3：00－5：00分别距角膜缘13～18mm，共19点（电凝）。条带跨度5mm，平行角膜缘的涤纶布卷充填，于4：30距角膜缘14mm 约1.6ml，淡黄色。7：00方位距角膜缘13～18mm垂直于角膜缘行巩膜外垫压。1：00方位距角膜缘13～14mm电凝5点球极。术毕查眼底，网膜已经平伏，裂洞在嵴上。

术后第三天OS网膜见玻璃体有一条增殖条索与人工嵴上的网膜发生粘连。继而在一周内网膜再次发生剥离（下方），在玻璃体内又增加两条条索与网膜粘连，牵拉，又有很多增殖的小条索牵拉网膜，一周后网膜全脱，视力减退到眼前指数，手术失败而告终。

OS裂孔性网脱全脱（锯齿缘截离）

男，12岁，学生

于十天前无意中被家人发觉左眼视矇，两年前被玩耍的小孩用手击伤左眼。

PE：视力：OS手动/40cm，视野：因看不到视标，无法检查。眼压：左：5.5/7=12.23mmHg，右：5.5/6=14.37mmHg，KP（-），房闪（+），浮游细胞偶见，玻璃体中度浊，少量色素颗粒，蜂窝状液化，活动度好，眼底网膜全脱，网膜有较多网膜下纤维增殖，网膜前膜和固定皱折，3：30~6：30锯齿缘截离（距角膜缘后12-13mm），大小约5-6PD。

处理：手术治疗。因网膜下纤维增殖和网膜前膜及固定皱折较多，且网膜前脱，术后恢复，视力效果不如意。

OS裂孔性网脱，黄斑劈裂

男，18岁，学生

病史：左眼视力突然减退40余天，黑影由鼻侧开始，发病前有外伤史和眼前闪光感，曾在当地医院诊为眼内出血。 6 34 60

PE：OS视力0.06，眼压12.23mmHg，视野1080 KP偶见（棕），房闪（-），浮游细胞（-），玻璃体轻浊，下方有雪片状混浊，12 70 75 活动度良好，网膜后极部限局性脱离，黄斑区有一层间劈裂之园裂孔，约3PD大小，裂洞周围增殖状，底部可见小血管数支2：0~4：00有一排小圆形裂洞，自上而下各为1/4，1/3，1/8 1PD大小，距角膜缘后18mm，裂洞周围均有小增殖条索状改变与玻璃体有牵引。

治疗：入院后休息，卧床二天后，三面镜下见局限性网膜平伏，下方两个裂洞看不到，认为保守治疗一段时间后（口服扩血管，肌注安妥碘）其网膜平伏，可不用手术治疗，若无明显好转，应手术治疗。

OS裂孔性网脱

男，14y

病史：于4个月前无诱因突觉视矇，渐进性加重至黑朦，伴眼前闪光感，眼前黑影遮住。黑影首先从上方开始，逐渐扩大，无外伤史。

PE:左视力：CF/20cm，眼压5.5/8=10.24mmHg，棕色KP（++），房闪（±），浮游细胞（+），玻璃体中度浊，玻璃体内有较多灰白色和棕色颗粒，膜状物形成（+），活动度稍差，颞上象限有局限性萎缩，眼底：网膜3/4剥离，从12：30~10：00，增殖部位4：00~9：30，黄斑脱离，皱折，2：00方位距角膜缘12~13mm有约1/2PD大小之有盖卵圆形裂洞。

治疗经过：在局麻下+球后睫状神经节阻滞麻醉下进行OS巩膜外板层充填+电凝术，术式：距角膜缘7mm由12：00~6：00切开球结膜，断外直肌，缩短巩膜范围由1：00~4：00，分别距角膜缘9~15mm，最前端距角膜缘9mm，缝线跨度6mm，在条带内电凝二排共十个球极点，充填物为涤纶布卷（1：00~4：00），于4：00，5：00方位距角膜缘14mm放水，但两次均未放出。术毕查眼底见脱离之网膜未平伏裂洞已经封闭，人工嵴可见。术后一周内网膜仍高起，下方网膜隆起约+6D，裂洞已封闭，人工嵴清。因病人陈旧性网脱，术中又没放出网膜下积液，见下方有堤式固定皱折，故术后下方网膜积液吸收缓慢。

OU裂孔性网脱（锯齿缘截离）

失败病例1

男，13Y，学生

主诉：双眼视力减退4月，逐渐黑影由右鼻侧，左颞侧开始。

PE：双眼KP（-），房闪（-），浮游细胞（-），右眼玻璃体蜂窝状液化，活动度好，左眼玻璃体蜂窝状液化，4~5点有膜样形成，条索粘连，牵拉，活动度稍差。眼底：右眼3：00~10：00之2/3范围网脱，黄斑区囊样变性脱离，5：00~6：30锯齿缘截离，呈半圆形，约3PD 大小，边内卷，左眼从1：00~10：00之3/4范围脱离，3：00~5：00长条形约3PD大小锯齿缘截离，黄斑区脱离囊变。

诊断：双眼裂孔性网脱（锯齿缘截离）

处理：局麻下行双眼巩膜板层充填+电凝术，右眼缩短巩膜5~8：00方位距角膜缘9~15mm，条带跨度6mm，条带内电凝两排共19点，7：30方位距角膜缘14mm放出1.5ml透明液体，充填物为涤纶布卷。平行角膜缘，最前端距角膜缘9mm，左眼缩短巩膜3：00~6：00，距角膜缘9-15mm,条带内电凝两排共16个点，4：00方位距角膜缘14mm，放液1ml淡黄色液体，平行角膜缘充填（涤纶布卷），最前端距角膜缘9mm，跨度6mm。

双眼术后见网膜平伏，术后第12天发现双眼及后极部网膜发灰，且隆起，网膜隆起日渐严重，左眼黄斑部颞下方1.5PD见有约1/8PD之裂洞（圆形），位于皱折谷之中，周围有片状出血，斑块，右眼未见裂洞。左眼三面镜检查，除后极黄斑部颞下一裂孔外，下方5：00~5：30之锯齿缘截离未被顶实。于术后一月后再次手术左眼，术中见第一次手术之涤纶布卷部分脱出，巩膜缝线脱落二针，手术方式在原来巩膜板层充填基础上，延长巩膜条带从5：30~8：00距角膜缘后9~14mm在条带内电凝二排后用涤纶布卷充填，放出清亮液体0.8ml，在4：00方位角膜缘20mm处电凝封闭黄斑颞下方之圆形裂洞，并行巩膜外垫压。术后左眼视网膜仍发灰，隆起+6D。经口服消炎痛和中药利水，右眼和左眼网膜高起度减少，查周边视野：右眼较术前扩大，左眼同术前视野，但视力下降至0.03。

第一次术后

手术时间：82.9.8

9.21眼底检查：左网膜前出血大部分吸收，但人工嵴低平，下方网膜高起，并于黄斑部颞下方3/2PD处有1/8PD之圆形裂洞，23日三面镜下证实黄斑部颞下一裂洞外，5：30之锯齿缘截离未被顶实，决定再次手术。

第二次手术后：

手术时间：82.10.11

二次手术后网膜一直未平伏，重有网膜前出血，于82.11.2查眼底：原先圆形裂洞已封闭，又于后极部黄斑颞下方3/2PD处有一约1/4PD大小之马蹄形裂洞，与玻璃体有牵拉条索，在三面镜下，证实上述所见，决定行第三次手术。

左眼伴有睫状体脱离和脉络膜脱离的原发性网脱

右眼网膜裂洞（干洞）

男，62Y,农民

病史：两个月前手击伤左眼，一个月后突然视力减退，黑影由鼻下方开始，眼前有黑影飘动。

检查：右0.7，矫：0.9 ；左CF/眼前眼压右5.5/7=12.23mmHg ,左5.5/15<3.96mmHg。左：KP（+），棕色，房闪（++），浮游细胞偶见，虹膜无粘连，晶体晃动，前囊色素沉着（+），后囊混浊，玻璃体中度浊，活动度极差，广泛性III度浓缩，网膜全脱，3：00~5：00脉络膜脱离，12：00~3：00睫状体脱离，2：00，9：30及裂洞周围网膜下纤维增生，9：00网膜片状出血，四个裂洞四个方位距角膜缘15mm马蹄形，圆形裂洞各一，分别约1PD，1/6PD

大，有盖，无内卷，12：00方位距角膜缘15mm卵圆形裂洞，约1/2PD大小，无盖无内卷，12：30方位距角膜缘约15mm有一马蹄形裂洞，约1PD大小，有盖无内卷。

右眼：KP（-），房闪（-），浮游细胞（-），玻璃体中度浊，活动度稍差，广泛性II度浓缩，无网脱，于4：00方位距角膜缘13~14mm有一盖之圆形裂洞，约1/2PD大小。

治疗经过：局麻+球后行左眼巩膜外垫压+电凝术，右眼裂洞电凝术，术式：距角膜缘9：00~3：00行结膜切开，断上直肌，裂孔电凝从10：30~12：30距角膜缘12-20mm电凝球极共17点，巩膜预置缝线三对（褥式缝线）巩膜外垫压涤纶布卷10：30~12：30，分别距角膜缘12~20mm，最前端距角膜缘12mm，缝线跨度8mm。于3：00方位距角膜缘13mm放水，放出淡黄色液体0.6ml，放水处电凝球极5个，结扎巩膜外垫压缝线，顺利。术毕查眼压中度，网膜未平伏，裂洞在嵴上，已封闭。

右眼于4：00距角膜缘12mm电凝球极5个，查眼底裂洞已封闭。

OS于术后第二天换药时发现3~5点可见二个半球形脉络膜脱离，似人工嵴，裂洞已变形，封闭，上方马蹄形变形变色，实在，颞上方双裂孔局部皱缩看不清，嵴隐见。术后静点地塞米松5mg，四次后，即术后第七天查眼底，脉脱看不到，网脱基本平伏，裂洞封闭。

黄斑裂孔

女，48Y

主诉：右眼视力减退18天，突然黑影由鼻侧开始。

PE：棕色KP偶见，房闪（+），浮游细胞（-），玻璃体中度混浊，活动度稍差，上方玻璃体脱离，II度浓缩。眼底：视乳头-25D窥见，4：00~12：30三个象限网脱，9~10点周边网脱格子样变性，黄斑有个圆形裂洞，约1/4PD大小

诊断：右眼裂孔性网脱

处理：局麻+球后麻醉下行右眼巩膜缩短+电凝术，外眦部切开，距角膜缘7mm由7：00~11：00切开球结膜，断外直肌，分别在距角膜缘11.5mm缩短巩膜7：30~10：30板层分离向前2mm（亦9.5mm），向后分离3mm（亦14.5mm），缝线跨度5mm，先在条带内7：30（距角膜缘13mm）放水1ml，为清黄色粘液，放水后再缝线，结扎巩膜缝线。眼压适中，由前向后分离，暴露下斜肌，在下斜肌止点后端之后6mm处找到睫状后长动脉入口处，用针极在入口处做第一点电凝，查眼底见电凝点在黄斑颞下方约3/2PD处，然后作第二点电凝，在睫状后长动脉入口处之后1mm处电凝（针极）查眼底电凝命中黄斑裂孔，且有少许网膜下积液在针极电凝孔流出。缝合外直肌，连续缝合球结膜，术毕。电凝电流40mA。

术后：卧床7天，一周拆球结膜缝线，拆线第二天戴针孔镜，局部用药，二周可出院，一月在室内活动，二个月坐办公室工作，三个月可以做各种活动。

网脱术后出现网膜色素反应7d~10d。

裂孔性网脱，网膜劈裂

失败病例2

男性，19Y

主诉:左眼视力减退两年多，黑影由鼻侧开始

PE：KP偶见，房闪（+），浮游细胞偶见，玻璃体轻度混浊，活动度良好。眼底：网膜从2：00~9：00剥离，5：30~7:30有一个圆形网膜劈裂，黄斑囊样变性，前剥离，两个裂孔。1个是3：30距角膜缘14mm约1/8PD圆形裂洞。另一个是5：30距角膜缘15mm约1/10PD 大小圆形裂洞。

诊断：左眼裂洞性网脱，网膜劈裂

处理：在局麻下行左巩膜板层填压+电凝术，裂洞电凝分别在4：00，5：30距角膜缘13mm 共16个电炽点，缩短范围：由3：30~8：00，分别距角膜缘后11mm和16mm，缝线跨度5mm，距角膜缘14mm，7：00方位放水，放液量约0.5ml，清亮液体，用涤纶布卷3：30~8：00方位内填充。术毕查眼压中度，网膜未平伏，裂孔已封闭，放液点在劈裂中央，放液后劈裂看不见，但网膜仍高起，嵴部不显。

术后第一天，眼底见网膜积液大部分吸收，人工嵴可见。但网膜仍未平伏，一直到术后第七天，网膜下隆起+12D窥见，人工嵴不清，颞侧3点可见电炽斑，原先之网膜劈裂看不到。左眼视力0.02,针孔不增进。三面镜下检查：劈裂未见，网膜仍高起，5：30之裂洞正在嵴前谷。未封闭，3：30裂洞未见。

手术失败原因：人工嵴靠后，局部电凝太轻，且靠后，封闭裂孔未成功。

黄斑裂孔手术记录

记录要点：黄斑裂孔之形态，大小。手术中所见：1.睫状后长动脉入口距下斜肌抵止点后端多少mm? 2. 睫状长动脉入口距黄斑多少mm？3. 电凝几个点（球极几个，针极几个）部位何在？4.电凝斑形态，出水否？多少电量mA？5. 多少天水份完全吸收，多少天裂孔为封闭才是失败？6. 患者屈光状态？

例1 女，52岁，黄斑裂孔1/3PD，圆形，术中所见：睫状后长动脉入口距下斜肌抵止点后端10mm，睫状后长动脉入口距黄斑1mm，电炽4个针极，电凝斑白点状出水少量，电量50mA，屈光状态：高近。

例2 男，51Y，1/2PD大小，圆形，术中所见：睫状后长动脉入口距下斜肌抵止点后端后5mm，下3mm，后长动脉入口距黄斑1mm，电炽4个针极，一个球极，50mA，电炽斑小黑点状，出水，屈光状态：高近。

例3 男，30Y，右1/3PD，圆，术中所见：睫状后长动脉距下斜肌止点后端之后3mm（平行），后长动脉入口处正是黄斑，电凝针极2个，球极1个，电炽斑形态，其裂洞变黑，鼻侧缘呈梭形，未出水，80mA，屈光状态：中近。

例4 女，56岁，裂洞1/2PD，园，术中所见：睫状长动脉入口距下斜肌抵止点后端之后8mm，紧在其下电炽，电炽斑约在黄斑裂洞其后上，裂洞看不清，电炽斑呈黄白色，出水少许50mA，针极4个点，球极1个点。术后第二天网膜下积液吸收，裂洞看不清。病人患眼为高近。

例5 女，19岁，1PD，圆形，术中所见：下斜肌异常，有两个附着点（相距5mm），下斜肌后止端（靠近外直肌一侧的下斜肌）向后1mm电炽见电炽斑正好落在黄斑裂洞的下缘。

例6 女，33岁，右裂洞1/2PD,圆形，术中所见：睫状后长动脉入口距下斜肌止点后端之后5mm。后长动脉入口距黄斑1mm，电炽3个点（针极），电凝斑为白点状，未出水。高近。

例7 女，48y，右，1/4PD,园，睫状后长动脉入口距抵止点之后6mm，后长动脉入口距黄斑1mm，在之下缘，电凝两个点（针极），电炽斑为白点状，出水少许，40mA，第二天出水完全吸收。病人为：高近。

例8 女，48y，右1/4PD，圆形，术中所见：睫状后长动脉入口距下斜肌抵止点后4mm，后长动脉入口距黄斑1.5mm，针极三个点（电炽），电炽斑为白点状，出水少许，50mA，病人为高近（-3.00DS）。鼻××颞

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伴有睫状体和脉络膜脱离的原发性网脱

男34Y，主诉：右眼突然视物不清20天，黑影由鼻侧方开始伴眼前闪光。

PE：右：CF/眼前，眼压：右：5.5/<20=<3.96mmHg 右眼棕色ＫＰ（+），房闪（+++），浮游细胞（++），多处后粘，晶体轻度晃动，玻璃体重度混浊，膜样形成，III度浓缩，眼底网膜3：00~9：00剥离，脉络膜环形袋状脱离，11：30星芒状皱褶，9：00网膜前膜，黄斑圆形裂孔，约1/4大小。

入院经用地塞米松静点三天，下方6点钟脉脱，其余地方脉脱看不到，视力增进CF/30cm。

1/2圆周巨大裂孔性网脱的分析

22例病人应用阔筋膜环扎术，合并硅胶海绵巩膜外垫压或巩膜层间聚丙烯多羥乙酯（Phea）膨胀性凝胶填压术。22例中，男21例，女1例，年龄最大25岁，最小10岁，20-40岁最多，共14例，占63.7%，发病一个月内就诊数16例。高度近视14例，外伤史10例。临床所见：玻璃体液化，活动度中等，有局限性浓缩。网膜裂孔后緣内卷。玻璃体纤细纤维条索牵引裂孔后緣，致网膜反转遮盖乳头。22例中，3例是锯齿缘截离，1例睫状体扁平部撕裂。3例巨大裂洞外伴小裂洞，伴发网膜前膜有3例。除1例鼻侧及另一例上方1/2圆周巨大裂孔外，余均为颞侧1/2圆周巨大裂洞。网脱范围：1/4者3例，1/2者5例，3/4者3例，全脱5例，裂洞内卷遮盖乳头者6例。

术前准备：巨大裂洞后緣内卷，主要是玻璃体条索牵引关系。故术前对患眼压迫绷带包扎，取向裂洞侧绝对卧床。上方裂洞取头低脚高位或俯卧位。使反转的裂洞后緣逐渐回复接近裂洞前缘，这是极其重要的措施，便于达到封闭裂洞之目的。

术式：局麻，切开球结膜，断肌1-2条，定位后以“0”号线在鼻上，鼻下，颞上，颞下之赤道部附近巩膜上褥式缝合，缝线位置应根据裂洞部位的前后，形态而定，在网膜最高处放水或不放水，使阔筋膜适于孔后緣，先结扎裂孔处缝线，使阔筋膜通过预置缝线和未切断的直肌下，两端用钳夹住拉紧，逐个结扎缝线，最后使阔筋膜两端收紧，固定缝合，使环扎处巩膜内陷呈环形隆起，裂洞位于环扎袋上。再在裂洞处筋膜袋虾巩膜外垫压以直式硅胶海绵2-3片，每片约1*0.5*0.5cm大小，使裂洞后緣全部顶在硅胶海绵垫压片上，或在裂洞后緣行一阔筋膜环扎，另在裂洞前缘行一阔筋膜环扎，成两个环扎袋。在其下垫与上述相仿的2-3片硅胶海绵。个别结合玻璃体切割，切断玻璃体条索。最近我们系用玻璃体电凝和，切开巩膜层间分离区4-5mm宽超过裂孔后緣，用1号缝线行褥式缝合，根据裂洞位置，置于

长条的聚丙烯酸乙酯约3*0.3*0.2cm做板层充填，并在板层充填后緣作阔筋膜环扎，使裂洞在板层充填的Phea及环扎袋上，直肌缝合于原止端处，若巩膜外硅胶海绵片合并使用者，则用眼筋膜囊遮盖硅胶海绵片，缝于巩膜上，以免发生继发感染或排斥反应。后缝球结膜，注入庆大4万u,点1%阿托品眼膏，双眼包扎，嘱病人仍向裂洞侧绝对卧位，促使裂洞良好愈合。

手术效果：22例中，11例痊愈，6例进步（裂洞封闭，但有网膜表面膜形成），5例未愈，一次手术18例，2次3例，3次1例，随访时间最长者1年半左右，最短2个月，随访时查眼底，网膜平伏11例，网膜表面膜形成脱离者11例，术后视力均有一定改善。

讨论：

1. 眼底1/2圆周巨大裂孔。在国外文献报道视网膜脱离手术时用玻璃体切割术，眼内注射六氟化硫或混合气体后使网膜复位。我们觉得为了创造手术条件，必须包双眼，向裂洞侧卧位是重要的，即使术后，仍嘱患者向裂洞侧卧位。

2. 电凝裂孔要呈钉鞋式，电流量要控制在80-100mA左右，见网膜稍发白即可，电凝范围也不宜过广，晚发生眼内出血或葡萄膜炎。

3。网膜下积液，我们采取网膜下液多时放，不多时不放。

4。巩膜表面的鼻上，鼻下，颞下，颞上的四个象限绵纶缝线要缝在裂洞后緣，使硅胶海绵垫压在筋膜环扎袋下，膨胀性凝胶板层充填亦在环扎袋下，促使裂洞全部顶在垫压片及环扎袋上。

5。巨大裂洞的后緣采取电凝，前缘用冷凝，这样可减少术中或术后并发症，若有葡萄膜炎反应，则用激素治疗，但术后有网膜表面膜形成，可能由于手术关系，亦可能由于硅胶海绵的刺激有关。

6。关于诊断：个别意识常忽视裂洞前缘的情况，若前缘有一小条网膜，不应诊为锯齿缘截离，巨大裂洞较为复杂。

7。手术操作应绝对无菌

网膜术后视力恢复的原因探讨

网膜累及黄斑部，手术后事业可迅速改善，而中心视力的恢复程度与网膜的时间长短有密切关系，脱离时间过久，视力会永久性下降，主要是视受纳器萎缩，锥细胞不会再生，杆细胞可以再生。视野恢复跟杆细胞有关，视力恢复与锥细胞有关。

黄斑部的形态改变：即黄斑部发暗，中心凹反光消失，色素块沉积，，黄白色亮点散在，星芒状皱褶以及黄白色纤维状组织沿视网膜面分布形成不规则大片机化物（网膜前膜）。这些形态不同的表现其本质是相同的，有人认为视网膜前膜或周围纤维增生过程。起初黄斑部有水肿或黄斑部网膜积液，中心凹反光（－），内界膜形成皱纹，这种皱折可为局限性，并可为广泛性。开始看不到皱褶，以后纤维增生沿网膜面表面扩散，引起收缩牵拉，而使网膜血管歪斜，弯曲，形成固定皱褶，这种皱褶在黄斑部最易识别，呈星芒状，对视功能的影响也较大。纤维增生也可形成大片状沿网膜面的机化物，亦可伸向玻璃体呈条索状，严重者，广泛的网膜前膜收缩而导致手术失败。这种膜可见于网膜之前，更多发现于网膜之后，特别是多次手术者。膜的形成与裂孔大小，方向，位置有密切关系。大裂洞，位于颞侧中纬线或中纬线之后特别接近后极部者，术后更易促使纤维增生，另外裂孔大透热，冷凝量大，手术刺激重，也易促使膜生成。与脱离时间有关系：脱离时间过久，不仅锥细胞再生受到抑制，