急性脑功能障碍的判断
脑梗塞诊断与鉴别诊断
通过询问患者病史、家族史等， 了解患者是否有高血压、糖尿病 、高血脂等脑血管病危险因素。
通过神经心理学测试，评估患者 认知功能和情绪状态。
特殊检查（如脑电图、MRI等）
脑电图
MRI
主要用于监测脑电活动，对于癫痫等神经 系统疾病的诊断有重要意义。
是一种无创性神经影像学检查，能够清晰 地显示脑部结构异常，对于脑梗死的诊断 和鉴别诊断具有重要价值。
急性脑梗塞的诊断 临床症状：如偏瘫、失语、意识障碍等
影像学检查：如CT、MRI等，可发现脑部缺血性病变
病例一：急性脑梗塞的诊断与治疗
实验室检查：如血常规、凝血功能等，可了解病情严重程度 急性脑梗塞的治疗
药物治疗：如抗血小板聚集、抗凝、调脂等药物治疗
病例一：急性脑梗塞的诊断与治疗
血管介入治疗
如球囊扩张、支架植入等治疗
诱因
可能无明显诱因，也可能在疲劳 、休息不好、用力过猛等情况下 诱发
03
体格检查
一般检查
观察患者生命体征如体温、心 率、呼吸、血压是否正常。
检查患者是否有意识障碍、抽 搐等表现。
观察患者是否有脑膜刺激征、 病理反射等神经系统体征。
神经系统检查
检查患者是否有偏瘫、失语、感 觉障碍等神经系统症状。
并发症处理：针对不同并发症采 取相应处理措施，如肺部感染需 要使用抗生素、褥疮需要定期换 药等
病例三：脑梗塞的康复治疗
康复治疗原则
根据脑梗塞患者的具体情况，制定个性化的康复治疗方案，包括物理疗法、康复训练等措施
康复治疗实施
在康复医师的指导下，由专业康复治疗师对患者进行康复治疗，包括肢体功能训练、语言康复训练等
02
使用物理因子如电刺激、冷热敷等，促进血液循环和神经功能
急性脑血管病的诊断及鉴别诊断
㈢ 辅助检查
CSF CT MRI TCD r -CBF DSA
多数正常 低密度病变区 较早发现低密度信号 可发现脑各部血流改变 区域性脑血流减少 显示病变的血管
A——CT
B——MR弥散加权
C——MR T2加权
A
B
D——MR T1加权
C
D
㈣ 诊断
诊断要点：
老年人； 可伴高血压，高血糖，高血脂； 可有前驱TIA史； 常在安静情况下（如夜间醒后） 发病； 脑部症状轻，局灶症状重； CT或MRI示“脑梗塞病灶”。
狭窄、闭塞等）
脑血栓
脑梗塞
脑栓塞
多灶性脑梗塞
出血性中风 脑出血 （血管破裂） 蛛网膜下腔出血
混合性中风 同时或先后有出血、 缺血性病损
三
脑组织的缺血
病理
脑组织的出血
四 发病方式
按病程发展分类：
短暂性脑缺血发作 可逆性缺血发作 进展性卒中 完全性卒中
四 发病方式
按发作形式
急性：突然起病的脑血流循环障碍，表 现局限性神经功能缺失。
钟，并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺 损。 多为脑梗塞的先兆。
㈠ 发病机理
脑血管痉挛 微栓塞 盗血现象
㈡ 临床表现
颈内动脉系统：
可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语 等。
椎-基动脉系统
脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕 吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等， 少数猝倒。
急性脑血管病
（Acute Cerebrovascular Diseases）
急性脑血管病
（Acute Cerebrovascular Diseases）
急性脑血管病是突然由脑部血液循环 障碍所引起的脑部症状和局限性神经 功能缺损为特征的一组疾病。
谵妄的评估
3. 中度：一天至三天
4．严重：一天之内
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM-CR)
（2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有 单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散 或难以交流吗？
1.不存在 2.轻度：1—2个错误 3.中度：3—4个错误 4.严重：5个或5个以上的错误
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM)
➢ Step3：CAM评估谵妄
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM)
➢ 思维混乱 石头是否能浮在水面上？ 海里是否有鱼？ 一斤是否比2斤重？ 您是否能用榔头钉钉子？ 执行指令： “伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者不做示范 ）或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）
2.可疑谵妄
每天进行谵妄的评定和复测，及时了解老人是否发生谵 妄，纠正潜在危险因素。
3.谵妄
护理目标：使谵妄症状减轻或消失，受损功能恢复。
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五、老年谵妄评估的结果及应用
谵妄的护理注意事项 1 严防冲动 2 严防跌倒 3 严防坠床 4 注意躯体状况的变化 5 注意压疮的发生
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM-CR)
CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障碍、思维 混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、 迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。
精神病学简答题
一、简述脑与精神活动的关系。
答：大脑是一切精神活动的物质基础，人类所有的精神活动均由大脑调控。
正常的大脑功能产生正常的精神活动，异常的大脑功能与结构可能导致精神活动的异常。
大脑神经元之间通过突触联系形成了神经环路，构成行为和精神活动的结构基础，脑通过不同环路处理信息，并对所处理的信息进行整合，并结合与之有关的触觉、听觉体验，既往的经历、记忆等，形成一个完整的知觉体验。
神经递质在这整个过程中起到了中介作用，神经递质与相应受体结合，产生生物效应，然后通过第二、第三信使系统调节其效应的时程和强度。
体内有多种神经递质和受体，脑的不同部位有不同的神经递质和受体分布，参与不同的精神活动。
大脑还具有可塑性，从宏观和微观上都处于不断的发展和变化之中，从而影响整个精神活动，并能在一定程度上受到精神活动的影响。
二、如何从生物、心理、社会角度理解精神疾病？答:精神障碍是生物、心理、社会因素相互作用的结果。
生物学易感性是必要因素，但不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程；心理、社会因素可能是必要因素，但也不足以解释全部的病因。
由于神经系统的可塑性，心理的、社会文化的东西通过记忆、学习等会使大脑的结构、化学和神经活动不断发生变化。
应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。
心理、社会因素既可以作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用；也可以作为相关因素影响精神障碍的发生、发展；还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用，如导致心身疾病。
七、正常人思维具有哪些特征？答：思维是指人们将感知所获得的材料经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念，然后在概念的基础上进行判断和推理的整个心理过程。
正常人思维具有目的性、连贯性、逻辑性及实践性。
十五、试述错构及虚构的鉴别要点。
答：错构是记忆的错误，将过去经历过的事情，在发生时间、地点或人物上出现错误记忆，并自以为是，信以为真，患者对于张冠李戴的事情常有生动的描述，并伴有相应的情感体验，常见于脑外伤、慢性酒精中毒性精神障碍、动脉硬化症等。
意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
神经内科常见急危
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意识障碍的病因判断
一.偏瘫伴有意识障碍
1.既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏瘫， 需考虑脑出血、大面积脑梗死。
2.昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并去 脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或脑 疝。
3.高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡加 重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。
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一.颅神经检查及其临床意义
1.眼部症候
①睑裂与眼睑 了解眼睑的张力和眼睑再闭 合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不 等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。 ②洋娃娃眼 中脑病变的特征。
③眼球位置及运动
眼球浮动 说明脑干功能尚存。随昏迷加 深而逐渐消失。
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分离性斜视 ： 说明昏迷较深伴动眼神经 麻痹。垂直分离性斜视 提示后颅凹病变。
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不同脑疝 示意 图
(a)大脑镰下疝 （扣带回疝）
(b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）
(c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）
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两种脑疝示意图
小脑幕切迹疝
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枕骨大孔疝
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小脑幕切迹疝的临床表现
① 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁 不安；
② 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；
③ 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；
④ 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫 痪；
⑤ 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深， 脉搏慢而有力。
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枕骨大孔疝的临床表现
① 颅内压增高的症状； ② 颈项强直，强迫头位； ③ 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； ④ 早期出现呼吸骤停。
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急性脑卒中MRI检查要点大全，一文总结
急性脑卒中MRI检查要点大全，一文总结一、什么是急性脑卒中急性脑卒中，也称急性脑血管意外或中风，是由于脑血管阻塞或破裂引起的急性脑功能障碍的一种疾病。
它可能导致大脑血流不足，细胞死亡和神经功能缺陷。
急性脑卒中是一种紧急情况，需要迅速采取措施治疗，以减轻脑损伤并降低残疾和死亡风险。
常见的症状包括突然出现的头痛、面部、手臂或腿部一侧的麻木、乏力或瘫痪、言语不清或理解障碍、眩晕、视力丧失等。
二、急性脑卒中MRI检查要点MRI(磁共振成像)是检测急性脑卒中的重要工具之一，可以提供高分辨率的图像，显示大脑的解剖结构和异常情况。
以下是MRI检查急性脑卒中的要点：1、MRI扫描应尽早进行，以便尽早确诊。
2、使用磁共振扫描技术，包括弥散加权成像(DWI)和磁共振血管成像(MRA)。
3、通过DWI图像可以显示灰质和白质的异常信号改变，用来确定脑组织的损伤范围和程度。
4、MRA可以检测脑血管的异常情况，例如血栓形成或血管狭窄，有助于诊断病因和制定治疗方案。
5、在MRI扫描中，还可以进行对比增强，以便更好地显示血管病变和肿瘤等情况。
6、在进行MRI检查前，应检查患者是否有心脏起搏器、金属植入物、肾功能不全等禁忌症，以确保安全性。
对于急性脑卒中患者，MRI检查可以提供早期的诊断和治疗方案，促进康复。
三、急性脑卒中MRI检查容易忽视的要点MRI检查在急性脑卒中诊断中非常重要，但有时候也会出现容易忽视的要点。
以下是一些容易忽视的MRI检查要点：1、脑干和小脑的MRI检查：急性脑卒中时，脑干和小脑的损伤往往比较难以发现。
这是因为脑干和小脑所在的位置相对较深，且容积较小，MRI图像的空间分辨率可能不够高。
因此，医生在进行MRI检查时需要特别留意这些部位，尤其是在患者有相应症状时。
2、限制性病变的检查：MRI检查可以检测限制性病变，这是急性脑卒中的一个重要特征。
但有时候，在MRI图像上可能看不出明显的限制性病变，这可能会导致漏诊。
急性脑卒中的意识障碍PPT课件
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概述
急性脑卒中是引起意识障碍最常见的原因之 一，多在卒中发病的同时即出现不同程度的意识障 碍。因卒中的病变部位、卒中的类型、起病形式及 病情轻重不同，而引起的意识障碍程度也不同，其 治疗方法也不尽相同。
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一、脑卒中时意识障碍的原因
1、意识障碍
意识障碍是由于脑干网状结构上行激活系统障碍 所引起，但大脑半球广泛性、急性受损也可产生。
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二、脑血管病类型与意识障碍-脑梗死
(2)大脑前动脉闭塞 多因大脑前动脉或前交通动脉瘤破裂而致。当累
及前扣带回和胼胝体时出现无动性缄默，但无昏迷。 (3)大脑后动脉闭塞
颞叶内侧面梗死时可出现兴奋性的谵妄状态，但 无昏迷。
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二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血
(1)基底节出血
由豆纹动脉外侧支破裂所致，为壳核出血即内 囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见类型。意 识障碍轻，意识水平在嗜睡到清醒者占半数以上。 起病即陷入昏迷者很少。血肿进展多累及内囊，出 现内囊型偏瘫，累及内囊和丘脑者可在数小时内恶 化进入昏迷。
迫中脑也出现昏迷。小脑扁桃嵌入枕大孔为小脑扁桃疝
，压迫延髓而致呼吸停止。
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二、脑血管病类型与意识障碍
1、脑梗死
脑梗死的起病形式不同，而且因血管闭塞的原 因、速度、侧支循环建立的程度等不一致，其临床症 状包括意识障碍的轻重也各不相同。一般地说，脑梗 死伴有意识障碍者比脑出血少，因无血肿压迫或血肿 破入脑室，且脑水肿进展也缓慢之故。此外，栓塞性 与非栓塞性脑梗死也不一样，前者入院时多有高度意 识障碍，呈嗜睡以上的意识障碍者占63％，后者只占 24％，而多数无意识障碍。
术后谵妄与认知功能障碍
术后谵妄与认知功能障碍王多友【摘要】术后谵妄和认知功能障碍是一种临床常见的急性脑功能障碍综合征,外科病人手术后的发病率可高达70%.术后谵妄和认知功能障碍对病人近期和远期康复均会产生不良影响.除增加术后并发症和病死率外,还可导致住院时间延长,并增加病人出院后需要长期医疗护理的潜在风险.虽然谵妄的临床分型主要分为反应过激型和反应迟钝型,但其临床表现的实质是病人认知能力下降.尽管目前尚不清楚其特异性发病原因,现已知其发病与诸多因素有关.脑组织对外周炎性介质变化所产生的应答反应是各类谵妄病理生理改变所致的临床表现的主要原因,老年病人的脑组织对外周炎性剌激所产生的反应较年轻人脑组织所产生的反应尤为严重.谵妄的发病风险因素可分为病人自身因素和外界诱发因素.前者主要包括病人年龄、并存症、认知功能和机体功能下降、视觉和听觉功能障碍以及术前长期需要医疗护理等.后者主要为术后转入ICU进行重症监护治疗、应用抗胆碱能药物、酒精与药物戒断、感染、医源性并发症、代谢紊乱以及术后应用镇痛药(阿片类)和镇静药(苯二氮卓类).尽管临床工作中已有数种评分方法可供用于判断病人的谵妄程度,但意识紊乱测试法(confusion assessment method,CAM)和危重症病人意识紊乱测试法(confusion assessment method for ICU patient,CAM-ICU)是目前应用较为普遍的标准方法.非药物性多模式预防方案和药物性预防方法均有助于降低术后谵妄的发生率.围手术期应用氟哌啶醇可明显降低其发生率并减轻其临床症状,多模式预防和治疗手段是降低其发病率、缓解发病程度的有效措施.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2013(035)005【总页数】7页(P409-415)【关键词】谵妄;认知功能障碍;围手术期管理;急性脑功能障碍【作者】王多友【作者单位】吉林大学,白求恩第一医院,麻醉科,吉林,长春,130003【正文语种】中文【中图分类】R614近年来，由于外科技术和麻醉学科的进步，既往很多高龄的病人以及手术难度较大的手术均可安全顺利地完成外科手术，并已取得了良好的手术效果。
急诊医学课件急性意识障碍
急性意识障碍的危险因素主要包括高血压、糖尿病、高脂血 症、动脉粥样硬化等血管疾病，以及吸烟、饮酒等不良生活 习惯。
临床表现与诊断依据
临床表现
急性意识障碍的临床表现主要包括意识模糊、昏睡、昏迷等，同时可能伴有抽搐 、瞳孔改变、生命体征不稳定等症状。
诊断依据
急性意识障碍的诊断依据主要包括患者的病史、临床表现、体格检查和必要的实 验室检查。在诊断过程中，医生需要综合考虑患者的病史、症状、体征以及实验 室检查结果，以确定病因并制定相应的治疗方案。
常见并发症类型及预防措施
感染
急性意识障碍患者容易发生感染，如肺炎、尿路感染等。预防措施 包括加强护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，及时处理大小便 等。
电解质紊乱
患者可能出现低钠、低钾、低钙等电解质紊乱。预防措施包括定期 监测电解质，及时补充电解质，调整饮食等。
褥疮
长期卧床患者容易出现褥疮。预防措施包括定期翻身，保持皮肤清洁 干燥，使用气垫床等。
内科疾病引起意识障碍
糖尿病酮症酸中毒
肺性脑病
由于血糖过高，导致代谢性酸中毒， 引起意识障碍。
由于肺部疾病导致缺氧，引起意识障 碍。
肝性脑病
由于肝功能异常，导致血氨升高，引 起意识障碍。
其他原因引起意识障碍及鉴别诊断
酒精中毒
由于过量饮酒，导致酒精中毒 ，引起意识障碍。
精神疾病
由于精神疾病发作，导致意识 障碍。
心理治疗
针对意识障碍患者进行心理疏导和治疗，帮助患 者建立积极的心态和应对方式。
护理措施及注意事项
护理原则
保持患者呼吸道通畅，预防并发症的发生，促进患者意识恢复。
护理措施
包括定期翻身拍背、保持口腔清洁、预防褥疮等。
第12章 急性意识障碍
物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。
昏迷
诊断和鉴别诊断 （一） 收集病史 年龄、性别； 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷环境、季节； 昏迷起病的缓急：
突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； 阵发性：肝性脑病。
昏迷
特殊类型的意识障碍
去皮质综合征： 去皮质综合征 ： 见于缺氧性脑病（CO中毒），以及 皮层损害较为广泛的脑血管病和外伤。表现为无意识 的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存 在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主 活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡 眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态， 称为去皮质强直。
昏迷
发病机制 昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、 缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑 干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层 的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害， 或者二者均存在。
病因（一）
（一）脑功能障碍
1.缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损 伤。 2. 2.内源性中枢神经毒物。 3.外源性中枢神经毒物。 4.内分泌障碍。 5.中枢神经系统离子环境异常 6.环境异常与体温调节异常 7.颅内高压。 8.中枢神经系统炎症或浸润。 9.原发性神经或胶质疾病。
十二（2）.
(一) (二) (三) (四) (五) (六) (七)
心源性晕厥
阵发性心动过速、阵发性心房纤颤 病态窦房结综合征 主动脉瓣狭窄 先天性心脏病某些类型 原发性心肌病 心绞痛和心肌梗死 左房粘液瘤、左心房血栓形成
十二（3）心源性晕厥
心律失常是预测心源性晕厥和死亡危险性独立因素， 异常表现： 1.双束支阻滞。 2.室内阻滞。 3.莫氏Ⅱ型房室阻滞。 4.心率<50/分或窦房阻滞。 5.长Q-T间期。 6.右室心肌病。 7.心肌梗死Q波。 8.Brugada综合症。
P300对急性脑卒中认知障碍早期诊断及康复
Ｐ300对急性脑卒中认知障碍早期诊断及康复标签：P300;认知障碍;急性脑卒中;康复训练所致的CI又称血管性认知功能障碍（vascular CI，VCI）。
Tatemichi等报道急性脑卒中3个月后约有26.3%发生痴呆〔2〕。
VCI不仅影响患者的生活质量和社会适应能力，而且也影响脑血管病康复。
许多研究表明，该病是可以治疗或预防的〔3〕，故早期发现，早期干预，有利于提高患者的生活质量，减轻社会负担。
事件相关电位P300是目前检测大脑认知功能常用的电生理方法，其对痴呆诊断价值已得到大多数学者的肯定，但对早期认知功能障碍的诊断，有待临床进一步证实。
我们对60例急性脑梗死（ACI）首次发病者的P300进行动态观察，以探讨P300在早期VCI诊断中的临床价值。
1 资料与方法1.1 一般资料观察组：我科2010年1月～2013年9月住院及门诊病人60例，其中男29例，女31例，平均（63.70±8.08）岁，受教育程度为（11.00±2.66）年，诊断符合1995年全国第四次脑卒中会议修订的诊断标准〔4〕，并经头颅CT 或MRI证实，病程3月以内，发病前无明显认知缺损，无精神及情绪异常，生活完全或基本自理，文化程度为受教育1年以上，并能配合检查者。
神经心理检测采用简易智能精神状态量表（MMSE）评分，其中文盲0.05），具有可比性。
1.2 方法1.2.1 P300检测方法观察组与对照组均在安静、屏蔽的电生理室内进行检测，室温25～30℃，要求受试者放松卧床，注意力集中，闭目。
首先向受试者说明目的、要求、进行一轮预测试，待其掌握要领后进行正式测试。
采用英国牛津公司生产的Oxford型诱发电位/肌电图儀，电极按照国际标准1020系统放置，记录电极置于Fz、Cz点，参考电极置于A1+A2，地线置于Fpz，电极间阻抗6年者，正常：25～30分;痴呆前期：14～24分;痴呆：x+2.5 s，为痴呆期。
常见急危重症的识别与处理123
滕州市中医医院
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6、急性肾功能衰竭：
急性肾功能衰竭是由多种病因引起的肾功能在短时间内急骤恶化， 血肌酐（SCr）水平与日俱增，平均每日增加≥44.2～88.4μmol/L。
急性肾衰竭综合征可由肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭引 起。其中肾实质性急性肾衰竭，包括有急进性肾炎、肾微细血管 疾病、双侧肾大血管闭塞、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死 （ATN），因各种病因的治法不同，应予以仔细鉴别，尽早明确 诊断，必要时需作肾活检。 急性肾衰竭综合征中以ATN为最常见。ATN可分为少尿型 （<400ml/d）和非少尿型（>400ml/d）。 如果每日SCr上升>177μmol/L、血清钾上升>1mmol/L、HCO3-下 降>2mmol/L，则可拟为高分解代谢型ATN。 若病情迅速恶化，应积极治疗，达透析指标时，应积极采用透析 疗法抢救。
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1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：
判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而 不遵循“治病→救人”的常规！
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患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
8、皮肤黏膜（S）：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全身 弥漫性血管内凝血）。
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三、病情危重的评估
--“ABCDE”法
气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure）
谵妄的识别与处理(PPT文档)
谵妄的识别与处理代成波广东省人民医院神经科概述➢一种急性脑高级功能障碍☐注意力、认知、定向障碍☐思维与语言障碍☐错觉、幻觉、妄想☐睡眠周期障碍➢临床特征☐突然／急性症状发作（sudden/acute onset）病程短☐症状波动（fluctuation）诊断标准（DSM-IV-TR）A.意识障碍（对环境认识的清晰度降低）以及注意力集中、保持和转移能力降低B.认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或出现知觉异常，不能用痴呆更好解释C.障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中有常有波动D.病史、体检或实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致。
谵妄亚型活动亢进型（hyperactive type）•Readily recognized, best prognosis•Purely hyperactive: 1.6% of delirium episodes活动抑制型（hypoactive type）•“Quiet delirium”•Often not well recognized, misdiagnosed•Purely hypoactive episodes 43.5%混合型（mixed type）•Most common in ICU patients 54.9%•Worst prognosisPeterson JF, et al. Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. J Am Geriatr Soc54: 479-484, 2006.谵妄是重要的临床问题➢发病率高☐ICU病房机械通气患者发生谵妄者高达82%( in USA)☐65 岁以上的老年病人住院期间诊断谵妄：48%☐术后病人：15-53%➢常被忽略或误诊☐临床诊断，缺乏客观指标☐要求仔细的床边评估和认知功能判断☐症状波动☐缺乏意识➢可导致严重后果（life-threatening）➢谵妄是可以预测和预防的谵妄的危害➢致残率增加➢死亡率增加➢医疗费用增加☐延长住院天数☐Adds $2500 to hospitalization per patient☐Accounts for $6.9 billion of Medicare hospital expenditures谵妄对机械通气病人的影响Ely, E. W. et al. JAMA 2004;291:1753-1762高危险人群➢年龄大于65岁➢认知功能低下者➢活动功能衰退者➢视觉或听觉功能退化者➢营养或水分不足者➢多种精神科用药➢多重慢性疾病患者病因➢通常是多种因素共同起作用•全身疾患•药物•危险人群I nfectionsW ithdrawalA cute metabolicT raumaC NS pathologyH ypoxiaD eficienciesE ndocrinopathiesA cute vascularT oxins or drugsH eavy metalsI WATCH DEATH评估与诊断➢确定是否存在谵妄☐MMSE☐Mini-Cog Test☐谵妄评定方法（ConfusionAssessment Method ）☐CAM-ICU ➢寻找可能的诱因画钟试验—2:45正常中度障碍轻度障碍重度障碍评估：谵妄评定方法CAM四条临床标准:a) 急性起病，波动性病程b) 注意力分散c) 思维混乱d) 意识水平改变a+b+(c/d )= Delirium➢Sensitivity：94–100%➢specificity：90–95%评估：CAM-ICU。
功能障碍和评定部分
脑卒中——功能障碍和评定部分：一、概述脑卒中又称脑血管意外，是指由于各种原因引起急性脑血管循环障碍导致的持续性（>12小时）、局限性或弥漫性脑功能缺损。
按其病理机制和过程可分为出血性和缺血性两大类。
出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下腔出血，缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血性发作（TIA）和脑梗死，其中以脑血栓形成最常见。
本病特点为脑受损症状的局灶性和起病的急骤性。
常见的相关因素有：动脉硬化、高血压、糖尿病、血液流变学异常、心脏病、不良饮食习惯、年龄、性别和地理分布等。
脑卒中是我国的常见病，其发病率、致死率和致残率都相当高。
据调查，我国每年新发病例约200万，死于中风者近100万，致残率86.5%二、主要功能障碍评定脑卒中患者可出现各种各样的功能障碍，主要取决于病变的性质、部位、范围等因素的影响。
其中，以偏瘫和失语最为常见。
与康复护理关系密切的主要有以下几个方面（一）运动障碍及评定脑卒中后运动障碍由锥体系统受损引起，是最常见的障碍之一，也是致残的重要原因。
运动功能障碍多表现为一侧肢体不同程度的瘫痪或无力，即偏瘫。
运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估，目前对运动障碍评价运动模式的改变，评定多采Fugl-Meyer法(表2-1)、Brunnstrom6阶段评估法(表2-2)、上田敏法等，其中Brunnstrom6阶段评估法历史最悠久，对脑卒中后弛缓期、痉挛期、恢复期的状况，多采用该方法。
脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复，一般经过这3个时期。
1．评价运动模式表2-1-2 Brunnstrom 6阶段评估法阶上肢手下肢2．肌张力评定 临床上肌张力是指在肌肉放松状态下被活动肢体或按压肌肉时所感到的阻力。
这种阻力的产生可以来自于组织的物理特性，肌肉或组织内部的弹性，反射性肌肉收缩。
肌张力分类正常张力 被动活动肢体时，没有阻力增高或降低的感觉。
高张力 肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌张力。
神经系统疾病的诊断原则
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
精神病学简答题
简答题一、何谓幻觉？常见的幻听分为哪几类？答：幻觉是指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉，是临床上最常见的精神病性症状之一。
幻听既有言语性幻听，也有非言语性幻听，临床上常见的是言语性幻听，具有诊断意义。
依据幻听内容，常可分为评论性幻听、议论性幻听及命令性幻听。
幻听常可影响患者的思维、情感及行为。
二、如何理解妄想？答：妄想是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。
妄想具有以下特征：①病理性信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；②妄想内容以患者为中心，涉及患者本人，总是与患者的个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。
三、简述妄想的分类及其临床特点。
答：妄想按其起源及与其他心理活动的关系可分为原发性妄想及继发性妄想。
原发性妄想常突然发生，内容不可理解，与既往经历及当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念，包括突发性妄想、妄想知觉、妄想心境或妄想气氛，原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，常在疾病的早期出现，结构不太系统，逻辑性差，对诊断精神分裂症具有重要价值。
继发性妄想是发生在其他病理心理基础上的妄想，或是在某些妄想基础上产生的另一种妄想，一般较原发性妄想系统，有一定逻辑性，可见于多种精神疾病。
按妄想的结构可分为系统性妄想和非系统性妄想。
系统性妄想是指妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想；反之则称为非系统性妄想。
临床上通常按妄想的主要内容归类，常见的有被害妄想，关系妄想，物理影响妄想，夸大妄想，罪恶妄想，疑病妄想，钟情妄想及嫉妒妄想等。
四、试述智能障碍的分型及其临床表现。
答：智能障碍可分为精神发育迟滞及痴呆两大类型。
精神发育迟滞是指先天性或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），由于各种致病因素，如遗传、感染、头部外伤、内分泌异常、中毒或缺氧等因素，使大脑正常发育受阻或发育不良，智能发育停留在一定阶段，随年龄增长其智能明显低于正常的同龄人，并伴有明显的社会适应障碍。
脑功能监测
4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。
5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。 6）伴瞳孔散大：见于酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖 状态。
脑死亡
全脑（包括大脑、小脑、脑干）的功能不 可逆性丧失，是颅脑的最严重损伤。 关注脑死亡：此类患者体内有保持良好血 液关注的器官可供移植使用，而停止循环 的病人死前多有持续低血压，体内脏器多 有损害。
有创颅内压监测
测压方法 1.脑室内测压 2.光导纤维颅内测压法 视频 3.蛛网膜下腔测压
颅内压测定意义
15-20mmHg ICP轻度升高 20-40mmHg 中毒升高 大于40mmHg 重度升高 达到20mmHg是临床必须采取降压措施的 最高临界值
一般护理
1.护理人员有高度的同情心和责任感，使患者 生命和人格得到更周到的照顾和尊重，同时加 强与病人家属的沟通，减轻和消除家属的不良 情绪，增加对医务人员的信任度，使之积极配 合治疗。 2.将病人安置重症监护室，便于密切观察和抢 救治疗。减少探视，防止院内感染。 3.体位：床头抬高，利于颅内静脉回流，减轻 脑水肿，头偏向一侧，定时翻身排背。 4.合理饮食。
颅内压增高
表现为剧烈头ຫໍສະໝຸດ 、喷射性呕吐及视乳头水 肿。脑疝
颅内压持续增高的情况下，脑组织通过某 些脑池向压力相对较低的部位移动的结果， 即脑组织由原来正常的位置进入了一个异 常的位置。 表现为急剧进展的血压增高、脉搏缓慢、 呼吸深慢、瞳孔缩小或两侧瞳孔不等大、 烦躁不安、抽搐、意识障碍等。
概念
急性脑衰竭：由多种病因在短期内引起
的以意识障碍和颅内压增高为主要表现 的临床综合征。是临床常见的病死率最 高的脏器功能障碍。
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机体的反应水平分级(Reaction Level Scale,RLS 85)
机体的反应水平分级(RLS 85)，由瑞典的神
经外科医生Starmark在1985年创立的，在斯 坎迪纳维亚地区被普遍使用，已被证明是简 便，可靠的意识水平的评估方法。与GCS具 有很好的相关对应性。
RLS 85与GCS的相关对应值
}
GCS
言语应答
(Verbal response,V)
5 切题 4 不切题 3 答非所问
=E+ M+v
GCS的分值范围
重型 轻微意识 中度 水平下降 13—15 9—12分 ≤8分 分 深度 ≤5分 不代表脑 死亡 3分
1.观察期间若GCS下降≥2分，表明病情恶化。 2.GCS≤8分时，给与气管插管等气道保护措施。
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼反应
(Eye—— opening,E) 4 自动睁眼 3 闻声睁眼 6 定位遵嘱 运动 5 疼痛 4 躲避疼痛 2 强痛刺激睁眼 1 强痛刺激无反应 3 强痛刺激肢体屈 曲 2 强痛刺激肢体伸 直 1 强痛刺激无反应 2 难辨之声 1 无反应
运动反应
(Motor response,M)
昏迷 4级
5级 6级 7级 8级
浅昏迷
深昏迷
轻度刺激：喊叫病人的名字，摇动病人的肩
膀，或搓擦胸前皮肤。 强痛刺激：吸痰，或5秒钟的用力按压眼眶， 乳突根部，胸骨或指甲。
RLS 1（清醒）
神志清楚，没有反应的延迟。
清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管
的病人:机体没有反应延迟的迹象）。
RLS 6 （昏迷）
强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）
肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关
节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定
位或躲避疼痛的动作。
RLS 7 （昏迷）
强痛刺激时肢体背伸（去大脑皮质状态）
肢体背伸：对强痛刺激，上肢/或下肢出现 强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则 应计为RLS 6 。
意识内容与大脑皮层有关，觉醒状态与上行网状激活系统密切 相关
放射至大脑皮层
意识内容
丘脑
+
脑干网状结构
意识内容与大脑皮层 有关，觉醒状态 与上行网状激活系统 密切相关
上行网状激活系统
意识反应
言语应答
眼球的定向运动
遵嘱运动
去除疼痛
意识水平的评估
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS) 机体的反应水平分级(Reaction Level Scale,RLS 85)
能定位疼痛，但不能去除疼痛。
定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双
臂放于身体的侧面。 1.按压乳突的根部，病人的手臂可上抬
高于胸部的位置 2.按压指甲，病人能移动另一只手超越 身体的中线。
RLS 5 （昏迷）
有
躲避疼痛的动作。
躲避疼痛：
1.按压乳突的根部，病人能转动面部面
向对侧。 2.按压指甲，病人虽然不能定位疼痛， 但有明显的缩手动作。
RLS 2（嗜睡或意识模糊）
对轻度刺激的反应：
嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延
迟。 意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个 问题中至少有一个错误： 1.你叫什么名字？ 2.你在什么地方？ 3.现在是哪年哪月？
RLS 3（非常嗜睡或意识模糊）
对强刺激的反应
RLS 4（昏迷）
RLS 8（昏迷）
强痛刺激时机体没有反应。
强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，
病人的上，下肢或面部均没有任何反应。
1.RLS每上升或下降一级，均有显著的临床
意义。 2.描述瞳孔+RLS，就可准确了解病人的意识 状态。 3.如果RLS从3级降到4级，就应立即报告医 生。
谢谢
RLS 85: RLS 1——2
RLS 3——4 RLS RCS GCS 9——12 5——8 3
意识反应
言语应答
眼球的定向运动
遵嘱运动
去除疼痛
RLS共8级
RLS 1——3级 RLS 4——8级
有意识
1级 2级 3级 清醒 嗜睡 意识模糊