入户走访调查表
入户走访调查表模板
入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。
在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。
调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。
同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。
在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。
同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。
入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。
走访入户登记表
***社区入户走访登记表
家庭住址 受访家庭成员 入户工作人员 被走访人员类别 走访内容： 户主姓名 与户主关系 入户时间 联系电话
居民诉求： 居民确认签字：
***社区入户走访登记表
家庭住址 受访家庭成员 入户工作人员 被走访人员类别 走访内容： 户主姓名 与户主关系 入户时间 联系电话源自居民诉求： 居民确认签字：
***社区入户走访登记表
家庭住址 受访家庭成员 入户工作人员 被走访人员类别 走访内容： 户主姓名 与户主关系 入户时间 联系电话
居民诉求： 居民确认签字：
社情民意调查表、入户走访登记表
镇（街道）村（社区）走访时间：2014年月日
家
庭
情
况
户主
姓名
家庭
人口
家庭
收入
收入
来源
生产生活情况
问
题
诉
求
意
见
建
议
部门单位：联户干部：联系电话：
说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织每季度末汇总报各镇街工作队，由工作队报送至区下派办。
干部入户走访登记表
联户干部
姓名
单位
职务
联系村
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（社区）
走访时间
走
访
记
录
本人签名
部门单位党组织
意见
说明：本表由联户干部每次入户走访后填写，联户干部所在部门单位党组织每季度收集汇总一次，并由党组织负责人签署是否属实的意见后存档。
入户访问调查问卷模板
一、基本信息1. 家庭住址：（请详细填写街道、小区、楼号、门牌号等）2. 家庭成员构成：（请勾选）- 丈夫/妻子- 子女（年龄）- 父母/岳父母- 其他亲属- 独居3. 家庭人口数量：（请填写）4. 家庭主要收入来源：（请勾选）- 工资收入- 自主创业- 租金收入- 养老金/退休金- 其他（请说明）二、生活状况5. 您家庭目前居住环境满意度：（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您家庭目前居住面积是多少？（平方米）7. 您家庭居住环境是否存在以下问题？（请勾选） - 水电气供应不稳定- 交通不便- 噪音扰民- 卫生状况不佳- 其他（请说明）8. 您家庭是否拥有以下生活设施？（请勾选）- 洗手间- 热水器- 空调- 洗衣机- 微波炉- 燃气灶- 其他（请说明）三、经济状况9. 您家庭月均收入是多少？（元）10. 您家庭月均支出是多少？（元）11. 您家庭主要消费支出在以下方面：（请勾选） - 食品- 住房- 医疗保健- 教育培训- 交通通讯- 其他（请说明）12. 您家庭是否面临以下经济困难？（请勾选） - 生活费用紧张- 医疗费用负担重- 子女教育支出高- 贫困家庭救济不足- 其他（请说明）四、教育状况13. 您家庭成员最高学历：（请勾选）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 研究生及以上14. 您家庭是否重视子女教育？（请勾选）- 非常重视- 重视- 一般- 不重视- 非常不重视15. 您家庭子女是否接受过以下教育？（请勾选） - 义务教育- 职业教育- 高等教育- 培训班- 其他（请说明）五、社区服务与参与16. 您家庭是否参加过以下社区活动？（请勾选）- 社区文化活动- 社区志愿者服务- 社区邻里互助- 社区环境卫生整治- 其他（请说明）17. 您对所在社区的服务和设施满意吗？（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、意见和建议18. 您对社区管理工作有哪些意见和建议？（请简要说明）19. 您对政府有哪些期望和建议？（请简要说明）20. 您对本次入户访问调查问卷还有什么补充意见或建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
入户走访问卷
哨冲派出所入户走访问卷
哨冲镇村委会村走访民警：年月日家庭成员情况：
姓名从事的工作工作地点联系电话（含QQ号）身高（cm）文化程度血型
1、属于（选择：低保户、五保户、困难家庭、一般家庭、）
2、家中拥有的机动车车辆
车辆类型；车牌号码；车架号发动机号是否签责任书：备注
3、家中是否有人持有、吸食注射、种植毒品（罂粟、海洛因、摇头丸等）？
选择：（有没有）
4、家中是否拥有、存放着枪支、弹药、炸药等危险物品？
选择：（有没有）
5、家中用火情况（选择：用柴火、用电、用沼气、用煤气）？自查火灾隐患有哪些？
6、家中是否有人涉及法轮功、全能神等会道门邪教组织？
选择：（有没有）
7、家中是否涉及传销等诈骗活动？
选择：（有没有）
8、治安“五防”（防火、防盗、防抢、防骗、防事故）情况？
10：家庭或个人是否与他人有矛盾纠纷？
选择：（有没有）
11：对公安机关有何意见和建议？
12：是否有需要公安机关解决、帮扶的问题？
（确认走访情况属实）被走访人签字：。
小学入户家访调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生的家庭环境、家庭教育方式以及学生的个性特点，以便我们更有针对性地开展教育教学工作，特开展此次入户家访调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：________2. 学生年级：________3. 学生班级：________4. 家长姓名：________5. 家长职业：________二、家庭环境6. 家庭居住地：________7. 家庭居住面积：________（平方米）8. 家庭经济状况：①很富裕；②较富裕；③一般；④较困难；⑤很困难9. 家庭成员：①父母双全；②单亲家庭；③祖父母抚养；④其他10. 家庭文化氛围：①书香门第；②文化氛围一般；③文化氛围较差三、家庭教育11. 您认为家庭教育在孩子成长过程中的重要性是：①非常重要；②重要；③一般；④不重要；⑤不知道12. 您通常与孩子沟通的方式是：①耐心倾听；②严厉批评；③说服教育；④放任自流；⑤其他（请说明）13. 您是否关注孩子的学习进度：①非常关注；②关注；③一般；④不太关注；⑤不关注14. 您是否关注孩子的身心健康：①非常关注；②关注；③一般；④不太关注；⑤不关注15. 您认为孩子的优点是：①学习刻苦；②品行端正；③善于沟通；④有特长；⑤其他（请说明）四、学生个性特点16. 您认为孩子在学习方面：①积极主动；②认真负责；③马虎大意；④注意力不集中；⑤其他（请说明）17. 您认为孩子在生活方面：①独立自主；②依赖性强；③自理能力较差；④生活规律；⑤其他（请说明）18. 您认为孩子在与人交往方面：①开朗大方；②内向害羞；③善于交际；④社交能力较差；⑤其他（请说明）19. 您认为孩子在面对困难时：①勇敢面对；②逃避问题；③寻求他人帮助；④不知所措；⑤其他（请说明）五、其他20. 您对学校的教育教学有何建议或意见？21. 您认为学校在家庭教育指导方面有哪些需要改进的地方？22. 您对学校开展入户家访活动有何期望？再次感谢您的支持与配合！请您在填写完毕后，将问卷交给班主任老师。
民政走访入户调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：6. 户籍性质：（城市/农村）7. 家庭成员总数：8. 主要收入来源：二、家庭经济状况1. 家庭年总收入（元）：2. 家庭年支出（元）：3. 主要支出项目（请列出前三位）：a.b.c.4. 家庭是否有以下特殊困难？（可多选）a. 疾病医疗b. 子女教育c. 住房困难d. 临时救助e. 其他（请注明）：_________三、社会保障状况1. 是否参加城乡居民基本医疗保险：a. 是b. 否2. 是否参加城乡居民基本养老保险：a. 是b. 否3. 是否享受最低生活保障：a. 是b. 否4. 是否享受残疾人两项补贴：a. 是b. 否5. 是否享受其他社会保障政策：a. 是b. 否四、住房条件1. 住房面积（平方米）：2. 住房类型：（自有/租赁/其他）3. 住房是否存在以下问题？（可多选）a. 危房b. 漏水c. 需维修d. 其他（请注明）：_________五、子女教育状况1. 家庭中有多少正在接受义务教育的子女：2. 子女是否享受教育资助：a. 是b. 否3. 子女是否就读于农村留守儿童之家：a. 是b. 否4. 子女是否参加校外辅导班：a. 是b. 否六、其他需求1. 是否需要就业援助：a. 是b. 否2. 是否需要法律援助：a. 是b. 否3. 是否需要心理咨询：a. 是b. 否4. 是否需要其他帮助：a. 是b. 否（请注明所需帮助类型及具体需求）：_________七、意见和建议1. 您对当前民政工作的满意度：a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意2. 您对民政工作的意见和建议：________________________________________________________________________ 3. 您希望民政部门在哪些方面提供更多帮助：________________________________________________________________________ 4. 您对此次入户调查的感受和建议：________________________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
社情民意调查表、入户走访登记表
社情民意调查表
_______ 镇（街道）________ 村（社区）走访时间：2014年月日
说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织每季度末汇总报各镇街工作队，由工作队报送至区下派办。
干部入户走访登记表
说明：本表由联户干部每次入户走访后填写，联户干部所在部门单位党组织每季度收集汇总一次，并由党组织负责人签署是否属实的意见后存档。
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入户访谈问卷
入户访谈问卷被访者姓名：被访者联系电话：被访者与户主关系：1.2022年家庭实际人口（包括吃住在一起共同生活的人口，或有密切经济联系的人口。
后面问题涉及人口的，均为此口径）（）人。
共同生活人，按系统回答，如系统与实际不一致，请报给镇乡村振兴工作站更新系统2.2022年家庭人口其中，60周岁及以上人数（）人3.2022年家庭人口16-59周岁人数（）人。
4.2022年家庭人口义务教育阶段人口数（6-15周岁）（）人。
5.2022年学前教育人口数（3-5周岁）（）人。
6.2022年家庭人口劳动力（16-59周岁具有劳动能力）人（）人7.今年村里有没有开展住房安全排查？有8.家里的房子有没有出现安全问题？若有，是什么问题？（选择各选项均需拍照取证），目前政府采取了哪些措施？住房安全没问题9.家庭有该得到教育补助的学生是否按时得到？按时得到10.是否有义务教育阶段的孩子没上学的？若没有上学，主要是什么原因？是否存在非身体原因辍学的义务教育阶段的学生？当地政府采取了怎样的劝返措施？没有辍学生11.你知不知道脱贫人口参保有补贴？知道脱贫户每人120元/人，监测对象175元/人，低保对象140元/人，计生两户/特困人员（含孤儿）/脱贫户中一二级残疾人员/享受优抚抚恤待遇人员/毯事肇祸精神障碍患者350元/人12.家里脱贫人口、监测对象及低保人口是否有人没参加2023年城乡居民（职工）基本医疗保险？没参加是什么原因？都参保了13.今年有人患病住院吗？有几人？住院地点？本县内定点医院看病有没有享受先诊疗后付费？或一站式报销？看病报销比例大致多少，是否符合要求？住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响是指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响。
）按实际回答如有人住院，（低保对象、特困人员、监测对象）在县域内医院享受“先诊疗后付费”享受“一站式报销”县域内住院基本医保：报销比例70%左右，年度封顶25万左右大病保险：基本医疗保险报销后，政策范围内费用超过大病保险起付线以上的，最低报销60%（低保对象、特困人员、监测对象大病保险起付线比一般人少一半，报销比例高5%）医疗救助：经医疗保险、大病保险报销后剩余政策范围内个人自费部分，特困人员按100%救助，低保和监测对象按70%比例救助，慢病和住院公用年度救助限额，年度救助限额为5万元14.现在家里有没有人患慢性病？有几人（）人？，是什么慢性病？家里有人没办慢病卡吗？有（）人没办理？没办慢病卡的原因？现在慢性病报销政策有什么变化？今年签约医生服务了几次？按持有慢病证回答，慢病患者每季度来一次上门服务，不是慢病患者一年一次（签约都是两年一次）15.得了小病、常见病一般去哪儿看？如小病、常见病不在村卫生室看，为什么？小病一般去村卫生室看16.家里日常饮水安全有什么问题？没有问题17.村日常饮水安全管护有什么问题？没有问题18.家里有没有应该享受低保但是没有得到低保的情况?如存在，有（）人？没有19.家里有没有发展庭院经济？按实际回答，已经发展庭院经济/不适用，没有发展条件20.政府帮助发展的产业项目，现在经营得怎么样？产业项目对家庭增收有没有效果？发展的产业合作社（龙头企业）带动，现在情况如何？入股分红，现在情况如何？以项目覆盖名单为准，正面回答21.现在还有贷的小额信贷贷款没还的吗？如果还未还清，什么时候贷的？还有多少未还，还款压力大不大？按实际回答22.若想借小额信贷，能否借到？小额信贷贷款使用用途是否符合规范？能借到，用途是发展种养殖产业23.2021年开始，衔接期间得到了哪些产业帮扶措施？今年的产业帮扶措施（含灾后产业帮扶）对您家帮助大不大？以项目覆盖名单为准24.今年农产品有没有出现销售困难问题？家里农产品主要通过哪些渠道销售？没有困难，销售渠道：合作社组织销售、电商或者委托电商销售、中间商收购、自己在市场上销售等。
社区入户调查表【模板】
申请保障户姓名年来自龄家庭人口
联系电话
现住址
区（县）街道（乡镇）社区
住房面积
装修面积
有无高档非生活必需品
有无机动车、手机和宠物
家庭总收入
家庭成员及家庭实际生活状况：
入
户
调
查
人
姓名
性别
政治面貌
职务
入户调查意见
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
备
注
注：1、调查人必须本人亲自入户并由本人签字，不允许代签；
2、一般情况入户调查不得少于2人，必要时社区5名成员共同入户调查。
入户走访核查表
精准识别入户普查表
填表说明
1．“农户类别”对已建档立卡贫困户（包括已脱贫）填写“一般贫困户”或“低保贫困户”或“五保贫困户”；对非建档立卡贫困户填写“一般农户”或“低保户”或“五保户”。
2．“是否脱贫户”仅针对已建档立卡贫困户，填写“是”或“否”。
3．“脱贫年度”填写“2014年度”或“2015年度”或“2016年度”。
4．务工收入包括贫困户家庭成员本地打零工、外出务工获得收入。
5．生产经营性收入包括种植业、养殖业及其他经营获得收入。
6．财产性收入包括房屋租金、存款利息、合作入股分红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金等。
7．各类补贴包括粮食直补、低保金、五保金、生态补偿金、计划生育补贴等。
8．生产经营性支出包括种子、化肥、农药、机械租赁、固定资产折旧、幼崽、饲料等成本支出。
9．年纯收入=（务工收入+生产经营性收入+财产性收入+各类补贴+亲友、社会馈赠或捐赠+子女赡养费）-生产经营性支出。
10．年人均纯收入=年纯收入/家庭人口数。
11．核查人意见：对非建档立卡贫困户填写：不符合贫困户识别标准或建议纳入建档立卡贫困户。
对已建档立卡贫困户填写：符合退出标准或不符合退出标准；对2014、2015年退出的贫困户填写：符合退出标准或符合返贫标准。
入户调查表(第一书记)
户名、门ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及电话：
序号
户主：
身份证号码 性别 文化 程度 男 女 劳动力 党员
填表日期：
团员 残疾人 60岁以上
家庭成员
备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 致富思路： 对村两级班子建议意见： 致富办法： 对驻村队（村第一书记）意见、建议、期望：
特殊困难情况 是否是低保户 主要经济来源及年收入 新农保 参保情况 合作医疗 是否是五保户 播种机 收割机 扬场机 脱粒机 大型机械 运输汽车 拖拉机 摩托车 大学生 高中生 初中生 小学生 牲畜总数 牛 羊 种植面积 粮油产量 草场面积 林地面 积
鸡
入户调查表(第一书记)
宗雄村第五批入户走访情况
户名、门号及电话：
序号
户主：
身份证号码 性别 文化60岁以上
家庭成员
备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 致富思路： 对村两级班子建议意见： 致富办法： 对驻村队（村第一书记）意见、建议、期望：
特殊困难情况 是否是低保户 主要经济来源及年收入 新农保 参保情况 合作医疗 是否是五保户 播种机 收割机 扬场机 脱粒机 大型机械 运输汽车 拖拉机 摩托车 大学生 高中生 初中生 小学生 牲畜总数 牛 羊 种植面积 粮油产量 草场面积 林地面 积
鸡
入户访查调查问卷
入户访查调查问卷乡镇：村：1、请问您的姓名是，联系电话。
2、家庭人口人，其中60岁以上人；16岁以下人，具有劳动力人；丧失劳动力人；（什么原因）；是否有残疾证（），级残疾，你在做什么工作？，家庭外出务工人。
3、你户列入贫困时间年，当时家庭收入是多少？元，主要收入来源是：。
4、2016年务农收入元；其中粮食公斤（元）；茶叶收入元；其他农作物收入元。
家庭成员成员外出务工收入元、家庭总收入元，人均收入元。
（具体人员务工收入；到哪里务工、什么时间去？月收入多少？）。
5、你户今年的收入来源是：。
你户顺利脱贫的主要途径：。
6、你户是否有病残家庭人员：。
（有就提供相关的佐证材料）一年吃药看病要多少钱：元，医保解决了多少钱。
7、是否有在读学生，。
具体情况：。
有没有拿到什么补助？。
8、家庭成员是否有参加农村医保，每人每年150元的缴费是否有政府补助或未缴纳，是否知道大病保险。
9、住房条件：房屋结构结构、层、年建、占地面积平方米；建筑面积平方米；是否为搬迁户，哪一年享受政府补助元。
10、你户帮扶责任人是谁？去年（今年）来你们家几次?有无宣传扶贫政策？、帮扶项目内容是：，帮扶资金已领取元，你都用来发展。
11、虽然你脱贫了，但你是否知道你还能享受哪些优惠政策；（1）扶贫搬迁政策（）；（2）扶贫小额贴息贷款（）；（3）雨露计划（）；（4）教育扶贫（）；（5）产业扶贫（）；（6）其他政策：12、听说您去年脱贫了？这事你知道吗？有没有召开村民代表大会通过？有没有公告公式？。
13、你是否对扶贫工作和包户干部满意？还有什么期盼？。
贫困户签名：访查人员签名：。
建安区入户调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解建安区居民的生活状况、需求以及居住环境，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见将对我们的工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您的家庭人口数量：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上二、居住环境5. 您目前居住的房屋类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）集体宿舍（4）其他6. 您的居住面积：（1）30平方米以下（2）30-50平方米（3）50-80平方米（4）80平方米以上7. 您所在小区的绿化覆盖率：（1）低于20%（2）20%-40%（3）40%-60%（4）60%以上8. 您所在小区的物业管理水平：（1）较差（2）一般（3）较好（4）非常好三、生活状况9. 您的家庭月收入：（1）2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上10. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）个体经营（3）务农（4）退休金（5）其他11. 您的家庭消费结构：（1）食品消费（2）住房消费（3）教育消费（4）医疗消费（5）其他12. 您对目前居住环境的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、公共服务13. 您对所在社区的文化活动参与度：（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）不参加14. 您对所在社区的医疗卫生服务满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您对所在社区的治安状况满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意五、其他16. 您认为目前社区存在的主要问题有哪些？（可多选）（1）环境卫生（2）治安管理（3）社区活动（4）基础设施（5）邻里关系（6）其他17. 您对社区建设有哪些意见和建议？感谢您的耐心填写！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析并努力改进。