7.23高铁事故调查报告

7.23高铁事故调查报告

篇一：事故解析

事故解析

京沪线动车

事故回顾

初步分析

无论是雷击铁轨造成故障，还是路段上突然有车停驶，在调度部门的屏幕上，

都应该立刻

出现刺眼的“红光带”，调度中心可以立刻指挥后车停止运行。显然，这层安全策略没有起作用。

接下来，即便是雷击停车，前车司机还可以在第一时间将停车地点及目前概况向调度中心报告，无论是用列车自带的通讯系统或“对讲机”显然，这层安全策略也没有起作用。是的，根据目前情况来看，在D3115停下来之后，不知是前车人员的责任，还是调度中心的责任，导致后车没有及时收到这一消息。而此时，同样晚点的D301次，正在以极高速度向前车驶来。

CTCS-2列车控制系统，设计之初就是用来做“制动”的。列车在CTCS-2下，会被自动监控速度，一但速度过高，造成本车与前车的距离低于“离前车紧急制动的安全距离”，

列车将被自动减速。

按理说，当前车突然停驶后，后车的自动控制系统将自动报警，并立刻停止运行。显然，这层安全策略没有起作用。

国务院事故调查组：

“7·23”动车追尾因温州南站信号设备设计存严重缺陷

根据初步分析，前车 D3115减速运行后，闭塞信号经由钢轨传送给后续设备，安装在地面的信号灯并应该显示为红灯，但却错误显示为绿灯，调度人员也没有发出预警，引发追尾事故。调查组表示存在设计缺陷的信号设施。

事故信号的还原分析

事故信号错误，初始信号：车站 [红区] A车 [红区] [绿区] B车，调度发信号让A车进站，正常信号显示是车站 [绿区] A车 [红区] [绿区] B车，但信号错误显示为：车站 [绿区] A车 [绿区] [红区] [绿区] B车，红区过短甚至没有，B车行驶看到的全是绿区或者短暂遇红区后又突然变成绿区，最终造成追尾。

事故主要4方面的问题

根据他们的汇报，这次事故主要是由于温州南站的信号设备在设计上存在严重的缺陷，致使在雷击下红灯变成绿灯显示（错误）造成的，主要的问题有四个方面：

一是电路设备发生故障以后，值班人员没有意识到信号

有可能发生错误，说明他们的安全性和责任性不强。

第二这个信号灯是由北京全路通信信号设计研究院设计的，是20XX年9月28日投入使用。调查中显示，温州南站对这个设备的使用状况不了解，以至于导致了事故的发生。三是现场作业控制不利，温州南站没有按照有关的规定进行及时的事故紧急处理。四是事故中反映出来，上海铁路局的安全管理不到位。

一位有着 30多年工作经验的行车调度员分析了两点可能性原因:

其一，信号工违章封连致使信号升级。铁路部门的非正常行车办法规定，出现红光带后，第一，要立即报告行车调度员，第二，通知值班站长到场盯控，第三，通知信号工往现场维修。温州南站的值班员（即车站调度员）显然是这么做的，因此， D3115、D301才在永嘉站停车，没有放行。但之后，温州南站的信号工在赶到现场后，因为担心线路上停车时间过长，而擅自对线路进行了封连。封连之后，调度中心屏幕上的红光带消失，该闭塞分区线路上的红灯亦变为绿灯。

其二，路局行车调度的责任。调度的工作时间是 12个小时（一班），白班的工作时间是从 8时到 20时。20时交接班时，值班干部必须在场监控。因为交接班时，下班调度员已经处于极度疲劳状态，如果列车运行状况或各种注意事

项交代不清，极易引发事故。

其他方面的消息

“7·23”事故虽然是信号设备产生了问题，但这种问题也是综合性因素导致的，包括雷电的外在因素、信号设备的设计、施工、调试、安装，乃至后期的维护、管理等，多方面的偶然因素综合到一起，才导致了这样严重的错误。业内专家表示，仅仅某一种单一故障，不太可能导致类似安全事故。

“测试时间不够，验证时间不充分，这是目前高铁信号系统建设普遍存在的问题。”一位中外合资的通信企业的技术人员告诉记者，通信、信号系统通常是高铁建设的最后一个大项目，其测试时间应该不少于半年，并满载验证至少一个月。

同济大学教授孙章也表示，近年来，国内铁路建设可谓突飞猛进，实现了跨越式的发展，但跨越式发展应该是有基础和条件的。“基础设施、移动设备（列车）、控制系统（信号）、运营管理这 4个大的子系统，通过联调联试将他们之间的接口很好地协调、衔接，将可能出现的问题乃至隐患通过联调联试加以解决。”孙章举例说，比如对设备的检验，即使不能做破坏性试验，也完全可以通过仿真实验，尽可能地模拟各种条件下可能出现的问题，并做好人员的培训，尤其是对新设备使用的培训，为正式的运营提供经验和保障。

事发当日 20时，上海铁路局调度中心交接班时的情况无从猜测。但根据网上流传的一份调度记录显示，接班调度员刚上岗不久，两列列车即先后开出了永嘉站。“放 D301开出永嘉站，是路局行车调度之错误。”

网友“猫猫亲亲 610”发表自己的见解，雷并没有击中D3115，而是 D301晚点，所以准备让 D301超车，所以 20时 19分给红灯信号，让 D3115以 120km/h慢行，但是这时D3115却脱轨了，后面车厢留下了，D301应该在 20时 24分换轨超过 D3115，本来在这时候 D3115与 D301应该在不同轨道上，结果因为 D3115后车脱轨，所以才发生追尾。

一位当时 D3115的乘客曾表示，“8时 30分之前我们的车厢就停在了事故现场，之后撞击的事件大家都明白了。但是关于第一节车厢脱节，车头只带着第一节车厢到了温州南，到了那里后才发现后面的车没了，之后才返回去，这条消息也是刚听在第一节车厢的亲人的同学知道的。”

铁路员工培训“不到位”

安路生当天在温州召开的会议上还说，电务值班人员没有意识到信号可能错误显示，安全意识敏感性不强；温州南站值班人员对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设备问题，暴露出铁路部门对职工的教育培训不到位。

信号的重要性,因信号问题导致的事故