医院感染相关制度和规范

一、院内感染管理小组工作制度

一、院内感染管理小组组织形式

１.为了规范本院医护人员的操作程序,严格执行医疗与护理系

列的规章制度,建立医院感染管理小组,在副院长领导下开展工作,由护

士长、科主任及部份业务骨干组成。

２.除各科室日常业务工作外,医院感染管理小组定期组织实施

并开展检查、督导工作。

３.小组采取现场自查与她查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。

二、院内感染管理小组主要工作任务:

1.草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。

2.组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。

3.研究院内感染现状及存在的主要问题,提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。

4.负责对控制感染管理人员、医生与护理人员的培训与宣传教育工作。

三、预防院内感染措施:

1.各科室加强对院内感染的控制,提高医疗卫生人员的认识,从

思想上重视消毒工作,防止院内交叉感染。

2.负责对全院的消毒技术指导与监督工作,按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测,对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒,按规定表格填写并做好记录。

3.严格执行各项技术操作规程,各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置,无菌物品应有明显标记,并注明消毒日期;供应室每日

用指示带对高压灭菌效果进行监测,并做好记录。

4.注射必须一人一针一管,用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理;凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。

5.做好终末消毒,凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。

6.严格执行手术室工作制度与管理制度,树立无菌观念,严格执

行无菌操作规程,严格无菌技术,操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素,早期发现及时处理各种并发感染。

7.各科室如出现院内感染,应当及时向院内感染管理小组报告;

院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查,发现问题及时研究

决。

二、医院感染管理科职责

一、根据国家与上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经批准后,具体组织实施、监督与评价。

二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

三、负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测,发现问题,制订控制措施,并督导实施。

四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。

五、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。

七、开展医院感染的专题研究。

八、及时向主管领导与医院感染管理小组上报医院感染控制的动态,并向全院通报。

三、院内感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共与国传染病防治法》,《中华人民共与国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定,医院成立院内感染管理小组,全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控,以医院住院病人与工作人员为监测对象,统计住院病人感染率。

三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报。

五、分析评价监督资料,并及时向有关科室与人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在＜8%以内。

六、经常与市疾控中心保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况,为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义与监测知识,提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导与咨询,推广新的消毒方法与制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训与继续教育,做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

四、医院感染知识培训制度

目的:规范医院感染培训,通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。

内容:

一.各级人员接受培训学时要求:

1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门的有关医院感染的学习班,每年不少于15学时。

2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核,对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训,每年不少于6学时。

3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训,每年不少于3

学时。

4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训,每年不少于3学时。

二、每年常规培训中的必备内容

1、对医院感染管理小组成员:医院感染诊断标准,医院感染监控技术。

2、对全院医务人员:相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度

三、培训管理制度

1、准时参加培训,不迟到、不早退。

2、每位参加培训的学员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向有关科室请假。

3、每年组织1-2次院感知识考试。

4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习

5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。

6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。

7、科室定期学习无菌技术操作规程,医院感染诊断标准,抗感染药物合理使用,消毒药械正确使用等相关知识。

8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。

9、上课内容、签到及考卷归档保存。

五、医院感染管理人员工作重点

医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面:

1、查阅出院病历,对上报的感染病例进行核实,漏报感染病例进行漏报补填,对填报不正确的给予纠正,最后将资料汇总,算出各科室与全院感染率、漏报率及部位感染率,做好报表,并上报,同时下发至科室。

2、查阅在院病历,对有易感因素与进行侵入性操作病人做好前瞻性调查,督促做好上报,标本送检与控制工作。

3、督促检查全院重点科室与部门的空气培养监测工作落实情况,并收集报