小儿营养评估表

小儿营养评估表

I.身份信息

孩子的名字: 出生日期: 性别: 填表日期:

Ⅱ.疾病史

您的孩子对一些食物或饮料过敏吗？□是□否

如果是，具体对什么有过敏反应

他/她有皮疹或水肿吗? □是□否

如果是，具体对什么有过敏反应？

您的孩子有在服用维生素/矿物质或营养补充剂吗？□是□否

如果有，具体是？

如果您的孩子没有在服用维生素，您的家用饮水中含氟吗？□是□否

您的孩子有没有过重大的住院史，手术史或伤害史？□是□否

如果有，具体是？

您的小孩有没有慢性疾病□是□否

如果有，是哪些？

您的小孩有没有在定期服药治疗？□是□否

如果有，服用的什么药物以及药物剂量是多少？

Ⅲ.家族史

Ⅳ.社会史

您的孩子有在遵循什么特殊的饮食吗？□是□否

如果有，您的孩子适应这种饮食吗？□是□否

如果有，这种饮食的特殊限制或类型是怎样的？

孩子平时喝什么类型的牛奶？毫升 /天？除了牛奶，孩子平时还会喝哪些饮料？

您什么时候开始给他/她的饮食里加入固体食物？

您的孩子胃口怎样？□非常好□好□一般□不好

您的孩子一天吃几顿饭？

您的孩子有时会不吃饭吗？□是□否

如果是，是哪几顿，为什么？

您的孩子每一天有几顿是不在家里吃饭的？

哪几顿？

一天中您的孩子会吃几次零食？

您的孩子会不会不愿意吃一些特定的食物，如牛奶或肉类？□是□否

如果是，是哪些？

您的孩子会嚼以下的东西吗？

□污垢□粘土□颜料芯□木制品□冰块□石膏□报纸

您的孩子活动量大吗？□是□否

如果是，他/她参加运动的频率和运动的类型是？

描述孩子有代表性的一天饮食，包括正餐和点心时间的食物和饮料？

您的孩子有哪些特定喜欢的或不喜欢的食物？

您的孩子多久会去一次快餐店？

他/她经常会点什么菜？

您的孩子会吃/喝多少糖果，其它甜食，过度加工的零食和汽水等？

如果有的话，您对您的孩子的胃口，饮食习惯或饮食有什么担心困扰的地方呢？

Ⅴ.营养信息

身高（身长）: （厘米）年龄别高度: （百分位）目前体重 : （公斤）年龄别体重: （百分位）理想身高别体重: （公斤）理想年龄别身高: （厘米）如果体重有变化（天，周，或月）：

%身高别体重：解释说明：

%年龄别身高：解释说明：

Ⅵ.实验室检查

血清白蛋白：

意义：

血清转铁蛋白：

意义：

血糖（正常=70-110mg/dl）：

意义：

红细胞压积和血红蛋白：

意义：

血清胆固醇：

意义：

血清甘油三酯：

意义：

其它相关的实验数据