脑胶质瘤的放疗靶区勾画
脑转移放疗靶区勾画ppt课件
脑转移放疗靶区勾画
.
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移
• 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤 脑转移率逐年升高
• 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干
• 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
使用克唑替尼前
.
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
(n=48)
野生型 (n=15)
结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优 于单纯吉非替尼
. Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914
EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
.
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像： 小脑有两个有增强信号的转移病灶
[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅 MRI图像进行整合：
胶质瘤放疗靶区勾画
胶质瘤放疗靶区勾画一、低级别胶质瘤低级别胶质瘤影像上一般无增强，其肿瘤具体位置一般在MRI的T2 FLAIR像上表现为异常信号，因此术后GTV瘤床的勾画原则是将T2 FLAIR显示的异常部分作为GTVtb对待（图2-27、图2-28）。
增强CT仅见左侧颞叶术后低密度区FLAIR显示的异常信号大于术腔图2-27 Ⅱ级星形细胞瘤术后GTVtb（红线）以包括FLAIR 显示的异常信号为原则图2-28 少突胶质瘤（Ⅱ级）术后GTVtb（红线）的勾画以T2 FLAIR显示的异常信号为原则，黄线为外扩1.5cm的CTV而CTV一般根据分化程度而有所不同：病理分化为Ⅰ级者，CTV=GTV+1cm（即在GTV基础上外放1.0cm）。
病理分化为Ⅱ级者，CTV=GTV+1～2cm（即在GTV基础上外放1～2cm）。
二、恶性胶质瘤恶性胶质瘤，即高级别胶质瘤Ⅲ、Ⅳ级者，GTV、CTV的设计目前仍有争议，争议的主要焦点如下。
（一）GTVtb的设计术后往往在瘤床周围会有强化带的存在，多数主张以此为GTVtb，并以此外扩作为CTV的依据，但也有学者将强化带周围的T2 FLAR异常信号作为GTVtb对待（图2-29）。
T1强化病灶作为GTVtbT2 FLAIR异常信号作为GTVtb 图2-29 GTVtb的两种勾画方法（二）CTV的设计CTV的靶区设计主要涉及下面两个问题。
1.CTV是否需要包括瘤周的水肿区？RTOG推荐CTV1需包括全部瘤周水肿及水肿区外2cm区域，给予46Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2cm，剂量增至60Gy。
EORTC推荐的CTV设计并不强调一定要包括所有瘤周水肿区，而是以术后瘤床强化带外放2～3cm为准（图2-30）。
图2-30 胶质母细胞瘤术后GTV包括增强MRI所显示的范围，外放3cm并适当修正为CTV欧洲EORTC（European Organisation for Research andTreatment of Cancer）和美国RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的靶区勾画原则见表2-1。
恶性胶质瘤靶区勾详解演示文稿
第 1程 (60 Gy/30f)
第 1程(46 Gy/23f)
GTV = 强肿瘤
术腔加任何残存增
GTV1 =术腔加任何残存增强肿瘤 (术后MRI，T1增强扫描)加周围水 肿(T2 或 FLAIR MRI 扫描的高密度
(术后MRI，T1增强扫描) CTV = GTV 加2 cm边界* PTV = CTV加3–5mm 边界
Fred H. Hochberg，Amy Pruitt， Assumptions in the radiotherapy of glioblastoma[J]. Neurology,1980, 30(9):907-911.
术前肿瘤 复发肿瘤 水肿
Wallner KE, Galicich JH, Krol G, Arbit E, Malkin MG. Patterns of failure following treatment for glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:1405–9.
and 9.2 cm
EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾 画指南
EORTC 治 疗 靶 区 (EORTC
22981/22961, 26071/22072 (Centric), 26981–22981, and AVAglio研 究)
RTOG治疗靶区
0913, and AVAglio研究)
(RTOG 0525, 0825,
• 术后残存患者，肿瘤以局部复发为主 • 肉眼切除的肿瘤，肿瘤复发沿白质束浸润
• over 80% of recurrences within a 2 cm margin of the contrast enhanced lesion on CT- or MRI scans
高级别脑胶质瘤的放疗及靶区勾画
高级别脑胶质瘤的放疗及靶区勾画高级别脑胶质瘤（HCG）包含：1.胶质母细胞瘤：唯一WHO IV级。
2.间变性胶质瘤：WHO III级。
包括：（1）间变性星形细胞瘤；（2）间变性少突胶质细胞瘤；（3）间变性星形少突胶质淋巴瘤：（4）其他少见间变性胶质瘤。
3.高级别脑胶质瘤的治疗1.保护脑功能的前提下尽可能的切除肿瘤；2.术后放疗；3.替莫唑胺同步化疗4.放疗1个月后替莫唑胺化疗6个周期（注：对于胶质母细胞瘤，口服替莫唑胺超过6个月是否能额外获益，是不清楚的。
对于间变性星形细胞瘤，最佳的替莫唑胺治疗时间是不清楚的。
）放疗靶区范围及剂量GTV：MRI的T1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔。
CTV1：GTV 2~3cm，剂量为46~50Gy。
CTV2：GTV 1cm，剂量加10~14Gy。
推荐的剂量为 60 Gy /30f，或 59. 4 Gy /33 f注：各治疗中心对靶区范围稍有差异，研究显示大部分的复发在肿瘤边缘2~3cm范围内。
在实际放疗中，靶区的制定需要考虑很多因素，包括肿瘤实际浸润范围与影像学表现之间的差异，不同病理类型的生物学特性，不同解剖位置的肿瘤生长的特点等，所有要求全面评估肿瘤后，尽可能实现个体化治疗。
放疗时机目前关于术后放疗时机的选择尚没有统一的标准，但就目前大部分的研究结果来看，认为术后放疗开始时间不宜超过 6 周。
化疗剂量同步化疗：替莫唑胺75mg/m2,,po,共6周。
后续化疗：第1周期：替莫唑胺150mg/m2,po,q28d。
第2~5周期：替莫唑胺200mg/m2,po,q28d注：缺乏MGMT启动子甲基化的患者，从替莫唑胺的临床获益可能下降。
替莫唑胺单药治疗仅推荐MGMT启动子甲基化的病人。
高级别脑胶质瘤的影像表现CT：III级多为混杂密度，IV为多种密度表现。
MRI：T1WI低信号，T2WI较广泛的高信号上图：T1WI呈不均匀低信号。
T2WI呈等高混杂信号。
上两图显示增强扫描病变呈不均匀强化，可见囊变坏死未强化区。
常见肿瘤靶区勾画
前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科跃平晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NC）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
脑转移放疗靶区勾画ppt课件
造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像： 小脑有两个有增强信号的转移病灶
[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅MRI图像进行整合： • 小脑转移病灶有明显的[C11]-厄洛替尼浓聚 • 正常脑实质则无显示
Weber B, et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1287-1289.
•♂ 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung
使用克唑替尼前
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后颅外病灶无
egfr突变患者先前应用tki而推迟脑部放疗srs或wbrt将降低生存疗效四特殊类型的脑转移脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱20160815武汉大学人民医院武汉大学人民医院肿瘤中心肿瘤中心靶区勾画专家组成员武汉大学人民医院肿瘤中心指导审核专家武汉大学人民医院肿瘤中心?肖建平医科院肿瘤医院放疗科靶区定义?脑转移瘤的靶区定义gtv
化疗
中位生存时间（月）
1-2 2-3 3-6 10-16 6-15 8-12
Wen PY,et al. Cancer:Principles & Practice of Oncology 2001: 2655-2670
关于WBRT的认识
WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快缓解患者的神经症
213 1-3
1. SRS 2. SRS +WBRT
JCOG0504 ASCO 2016
271 1-4
1. Resection + SRS 2. Resection + WBRT
脑胶质瘤的放疗靶区勾画
低分级胶质瘤
• Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-grade glioma.
•
定位简单
•
容易实施
•
无需界定ＣＴＶ
• 但是：
•
治疗毒性
•
无生存优势
•
• 1989年Shapiro WR等:
• 571例幕上、经组织学证实的成人恶性胶 质瘤
• 术后三周进行放疗加化疗，其中化疗分 三组: BCNU，BCNU+达卡巴嗪，BCNU+ 羟基脲。
• 1980-1981年的患者接受了6020 rads 的 全脑照射，并行化疗。
质瘤（405例GBM）, 90%以上在GTV内复 发。
• J Neurosurg 1986;65:654-658
复发模式
Liang 等, J Neurosurg 1991;75:559-563 42例, 全都在GTV外2cm 内复发。
Hess 等, 绿皮杂志1994;30:146-149 66例, 91%在GTV外2cm 内复发。
• 共分析了１１例患者 • 将MRI T2WI高信号区定义为GTV • 照射后全部复发 • 所有复发都在GTV内 • Int J Radiat Oncol Biol
Phys,2002,52(3):592-598 [10]Pu AT,Sandler HM,Radany EH, et al.
常规放疗勾画靶区步骤及注意事项
常规放疗基本流程1. 模拟机定位，选择Ele1936（5号机）机型，常用光子先能量是6MV，电子线能量是9/和12Mev，计划传回科室。
2. 勾画靶区，科室会诊后将计划export到机房。
3. 到模拟机房取打印好的DR图，到物理室取挡块图，数档块面积（MLC计划：档块面积处注明MLC和具体档块面积；若颈野是MLC加中档：需注明MLC+中档3CM和全部档块面积）4. 收费（MLC计划180元每照射野，非MLC计划80元每照射野，收数字射野验证费），计划送物理室计算跳数。
5. 计划返回后，首次放疗需在MOSAIQ系统确认计划。
常规放疗勾画靶区步骤及注意事项1．桌面选择oncentrasimulation, username：user password: passs2. 选择病人（工具栏处选择patient，再选择open），根据patient ID 或者Family name 选择病人，双击左下角load。
3．需要将计划copy一份。
双击NP（read-only），选择工具栏plan, 再选择copy。
将原计划copy为plan2，选择在plan2上勾画靶区。
4．（1）MLC档块勾画：在plan2下，选择A1野（需要勾画野），双击下面功能键Contouring Menu（右边数第三个键），再选择Target的功能键New target contour开始勾画靶区，按左键加points，按右键最后连接points。
修改靶区选择Edit target contour。
显示MLC档块需选择MLC/Block Menu，在MLC的功能键下选择New/Fit MLC后能显示MLC档块。
（2）低熔点铅档块勾画：在plan2下，选择A1野（需要勾画野），双击下面功能键MLC/Block Menu（右边数第二个键），再选择Blocks的功能键New custom shielding Block开始勾画靶区。
修改靶区选择Edit Block points。
脑胶质瘤的靶区勾画原则讲解材料共50页
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
CT-MRI图像融合技术在脑胶质瘤术后放疗靶区勾画中的应用
CT-MRI图像融合技术在脑胶质瘤术后放疗靶区勾画中的应用陈意标;张汉雄;蒋振东;马天斌;张坚;朱文标【摘要】目的探讨CT-MRI图像融合技术在脑胶质瘤术后调强适形放疗靶区勾画中的临床应用价值.方法由2位不同资历的肿瘤放疗专科医师分别在10例脑胶质瘤患者术后的CT定位图像、CT-MRI融合图像上勾画临床靶区(clinicaltarget volume,CTV),并比较组间勾画体积差异.结果住院医师组与副主任医师组勾画的CTVCT体积均比CTVCT+MRI体积大,差异有统计学意义(P＜0.05),住院医师组勾画的CTVCT体积大于副主任医师组,差异有统计学意义(P＜0.05),两组医师勾画的CTVCT+MRI体积差异无统计学意义(p＞0.05).结论 CT-MRI图像融合技术能够明显提高脑胶质瘤术后放疗靶区勾画的准确性,减少主观因素差异性.【期刊名称】《中国癌症防治杂志》【年(卷),期】2017(009)001【总页数】4页(P61-64)【关键词】颅内肿瘤;脑胶质瘤;术后放疗;临床靶区;图像融合【作者】陈意标;张汉雄;蒋振东;马天斌;张坚;朱文标【作者单位】514032梅州广东省梅州市人民医院放疗科;514032梅州广东省梅州市人民医院放疗科;514032梅州广东省梅州市人民医院放疗科;514032梅州广东省梅州市人民医院放疗科;514032梅州广东省梅州市人民医院放疗科;2514032梅州广东省梅州市人民医院病理科【正文语种】中文【中图分类】R739.4脑胶质瘤是最常见的颅内原发肿瘤，占颅内肿瘤的32.6%～60.9%［1-2］。
手术是脑胶质瘤最重要的治疗手段，但脑胶质瘤呈浸润性生长，手术很难彻底切除，术后需常规放疗［3］。
由于水肿区的存在以及术后正常解剖结构的改变，脑胶质瘤术后放疗的靶区确定普遍存在较大误差。
目前，靶区勾画主要依赖于电子计算机断层扫描（c omputed t omography，CT）和磁共振成像（m agnetic r esonance i mage，MRI）。
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Actively reproducing abnormal cells
III
Abnormal appearance Infiltrate normal tissue
Tend to recur, often as a higher grad
Rapidly reproducing abnormal cells
❖ 中位进展时间：照射组Vs观察组: 4.6y Vs 3.4y
低分级胶质瘤
❖ Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-grade glioma.
IV
Very abnormal appearance Area of dead cells (necrosis) in center
Form new blood vessels to maintain growth
❖影像学
❖ CT ❖ MRI ❖ CT-PET
CT
1、不是最佳的诊断技术，尤其对低分级胶质瘤 2、可用于急诊 3、当MRI不可行时用 4、对高分级胶质瘤、脑膜瘤、A-V畸形有一定价值 5、主要用于制定治疗计划
GTV、CTV和PTV
❖ GTV：影像学上可以很好显示的肿瘤 ❖ CTV：显微播散，影像学上无法显示 ❖ PTV：在CTV上进一步外放，考虑了各种误
差。一般采用边界计算公式： PTV=2.5∑+0.7σ。 通常建议在CTV基础上外放0.5-0.6cm。
靶区勾画
❖ 低分级胶质瘤 ❖ 高分级胶质瘤
低分级胶质瘤
❖ Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (2): 316-24, 2002.
低分级胶质瘤
❖ 五年随访以后，共有 290 (93%)例患者可评 价。
❖ 5-y OS：照射组Vs观察组: 63% Vs 66% (P>0.05)；
❖ 5年无复发生存： 照射组Vs观察组: 44% Vs 37% (p = 0.02)。
❖1、脑部解剖 ❖2、脑胶质瘤 ❖3、影像学特点 ❖4、靶区勾画 ❖5、尚待解决的问题
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖脑部解剖来自脑部解剖脑部解剖
脑部解剖
脑部解剖
脑胶质瘤
❖ 神经组织是由神经元（neuron）和 神经胶质细胞（neuroglia cell） 组成，它们都是高度分化的细胞， 都具有突起。神经胶质细胞简称胶 质细胞（glial cell），广泛分布 于中枢和周围神经系统，其数量比 神经元多10-50倍。
Usually associated with long-term survival
Actively reproducing abnormal cells
II
Abnormal appearance Infiltrate normal tissue
Tend to recur, often as a higher grade
❖ 放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发 ❖ 放疗时机尚无定论：术后尽早放疗？复发后
再进行放疗？ ❖ 化疗作用尚不明确
低分级胶质瘤
❖ Karim AB, Afra D, Cornu P, et al从 24 个欧洲 中心，共入组了 1986年3月到1997年9月311 名脑胶质瘤术后患者，随机分为两组， 一组 术后常规放疗 54 Gy /6 w，另一组不行任何 治疗，观察到肿瘤进展（出现临床症状恶化 或影像学表明肿瘤增大）。
❖ 轴位可见右颞呈囊性病变，周边见水肿；增强扫描 见病变环状强化，可见壁节结，亦强化。术后证实 为胶质瘤III级。
MRI特点
❖ 右侧颞叶GBM：MRI增强见环状强化，壁结节强化， 内有坏死。
CT-PET
❖ 本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分 ❖ 价格昂贵 ❖ 新的示踪剂应用价值正处于研究中
暂不推荐常规使用
1988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤 的四个形态学标准：
1、细胞的非典型性； 2、核分裂； 3、内皮细胞增生； 4、坏死。
Grade
Characteristics
Slow growing cells
I
Almost normal appearance Least malignant
❖ Grade：
Refers to the way tumor cells look under the microscope and is an indication of aggressiveness (e.g., low grade means least aggressive and high grade means most aggressive).
II 级胶质瘤
❖ GTV：MRI T2WI 高信号区，或CT低密度区， 即包括所有的水肿带。
❖ 建议：CTV=GTV+1.5-2.0cm ❖ PTV=CTV+0.5-0.6cm ❖ CTV外放边界多少最好？目前尚缺乏有力证
据！
❖ GTV为何如此勾画？ ❖ 复发模式！
低分级胶质瘤复发模式
MRI
❖ 检测、描述和特征化的最佳手段 ❖ 有功能显像，包括MRA、MR波谱分析等 ❖ 可与CT进行图像融合
❖ 检查时间长 ❖ 心脏起博器安装者、体内金属植入者不宜检
查
MRI特点
❖ 左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI像显示肿瘤呈 长T1低信号团块，边界清楚，信号欠均匀， 有明显的占位效应；T2WI像上病变呈长T2高 信号影，肿瘤周边可见轻度水肿。
MRI特点
❖ 矢状位及轴位T1WI上见右顶叶大面积脑回呈低信号 影，中线轻度左移；T2WI上见高信号影，其间仍可 见脑回。病理证实为胶质瘤II级。
MRI特点
❖ 左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI可见边界欠清的低信 号影，T2WI可见长T2高信号影，使用造影剂以后 可见节结状强化灶，周边可见水肿。
MRI特点