脾胃病诊疗规范

脾胃病诊疗规范

消化性溃疡

[概述]

消化性溃疡主要是发生在胃和十二指肠。因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为“消化性溃疡”。目前，认为消化性溃疡的发生是因机体抗溃疡因子（如粘膜屏障、黏膜血流、表皮生长因子、前列腺素等）的保护作用与致病因子（如胃酸、胃蛋白酶、药物、饮食不节或失调、吸烟、酗酒、幽门螺杆菌感染等）的攻击作用失衡所制、此外与遗传素质也有一定关系。临床以慢性周期性和节律性的上腹疼痛为其特点。消化性溃疡是人类的常见病，发病率约为10%，其中十二指肠溃疡叫胃溃疡多见，两个之比约为3：1。各年龄组均可发病，但以青壮年为多，男性多于女性，男女比约为4—5：1。秋冬和冬春之交易复发。

根据消化性溃疡的临床特点，本病属于中医“胃痛”、“嘈杂”、“反酸”等病证范畴。多由七情失调，肝郁气滞，克伐脾胃：饮食失调，偏食辛辣、燥烈、烟酒等品，损伤脾胃，湿热蕴聚；或素体不足，劳倦内伤；或病久不愈等使脾胃虚弱、气血失和而致。肝胃不和、温热蕴聚、脾胃虚弱、胃络瘀阻是本病的基本病机。

[诊断要点]

一、病史：病程较长，呈慢性过程，有周期性反复发作病史，或有长期服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、氟尿嘧啶、利血平等）史，发病与季节有关，常因精神刺激、饮食不当而诱发。

二、症状

（一）上腹部慢性节律性、周期性疼痛。

1.疼痛部位：上腹中部，或偏左、偏右则。胃溃疡多在剑突下或偏左，十二指肠溃疡多偏右。

2.疼痛性质：常为隐痛、灼痛或胀痛、饥饿痛。

3.疼痛的节律性、阵发性与进食有关。胃溃疡疼痛多与餐后半小时至1小时发作，呈现“饱餐痛”。十二指肠溃疡疼痛多与餐后2—3小时发作，持续到下次进餐前缓解，呈“饥饿痛”。

4.疼痛周期性：发作期与缓解期交替，呈反复周期发作。一年四季均可发病，但多在秋冬和冬春之交发病。

(二)其他症状：上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐、烧心。病程较久者可见消瘦、乏力、贫血等。

三、体征

发作期上腹不有压痛，多与溃疡存在部位相一致，如胃溃疡的压痛多在剑突下或偏左，幽门管溃疡多在上腹正中或稍偏右，十二指肠球部溃疡固定与右上腹，多无腹肌紧张。

四、验室检查

（一）一般检查：粪常规检查：溃疡活动期，大便潜血实验阳性；持续大便潜血阳性，应警惕癌肿的可能性。

（二）特殊检查

1.X线钡餐检查溃疡的X线征象有多种：直接征象为龛影，间接征象包括胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹及球部畸形等。后者只提示但不能确诊溃疡。

2.幽门螺杆菌（HP）：阳性。

3.胃镜和脱落细胞检查：是确诊的最佳方法。镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆有白色，或灰白色苔，边缘齐整，无结节状隆起，周围粘膜肿胀发红，有时可见皱襞间溃疡集中。胃镜还可发现伴随的胃炎和十二指肠炎，且可采取活组织标本和刷取细胞作病理检查。

[并发症]

一、上消化道出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。20%左右的患者可合并出血，十二旨肠溃疡比胃溃疡更容易发生。表现为黑粪和呕血；大量出血时血压下降，失血性休克。

二、穿孔：急性溃疡空孔常因饮餐、粗糙食物、剧烈咳嗽等诱发。临床表现为突然上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状和体征。大多伴有气腹征，X线腹部透视可发见膈下游离气体。

三、幽门梗阻：十二指肠球部和幽门管溃疡可引起幽门梗阻。其临床表现为上腹腹痛，食后加重，伴呕吐，呕吐物为含酸发醇宿食，吐后症状减轻。检查有蠕动波，胃型轮廓，震水音等体征。

四、癌变：胃溃疡的癌变率为5%，长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，症状顽固而经积极的内科治疗无效或症状反而加重，粪隐血持续阳性者，应考虑癌变可能，须作进一步检查。

鉴别诊断

一、慢性胃炎：亦有慢性上腹不适或疼痛，部分可有近似消化性溃疡的症状，但周期性与节律性一般不明显。胃液分析胃酸不高，萎缩性胃炎的胃酸偏低或缺如。胃镜检查是两者鉴别的主要方法。

二、胃神经管能症：是上腹不适的常见原因，有时临床表现酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经管能症症状，情绪波动与发病有密切关系。消化道钡透和胃镜检查无阳性发现。

三、癌性溃疡：多见于中年以上，病史较短，呈进行性发展。可有上腹包块，全身情况较差，一般内科治疗无效。大便潜血常持续阳性，胃液分析低酸或缺酸，X线钡透及胃镜检查对晚期胃癌可作出明确诊断，早期胃癌的胃镜表现容易与良性溃疡混淆，病理活检可帮助鉴别。

[治疗要点]

一、一般治疗

溃疡活动期应适当注意休息，保持情绪舒畅，给清淡、易消化高营养软食或半流质饮食，避免生冷、粗糙、过咸、辛辣等刺激性饮食，进食应有规律；戒烟忌酒。禁服对胃粘膜有损害的药物。

二、西医治疗

（一）治疗原则：降低胃酸，保持胃粘膜，抗幽门螺杆菌，对症治疗，防治并发症，以控制症状，促进溃疡愈合。

（二）具体方案

1.降低胃酸

(1) 制酸药：胃舒平2片3次/日口服；胃舒散6g 3次/日口服；乐得胃2片3次/日口服；氢氧化铝凝胶10~30mL 3次/日口服。

(2) H2受体拮抗剂:西咪替丁200mg 3次/日口服，睡前加服400mg；或雷尼替丁150mg 2次/日口服；或法莫替丁20mg 2次/日口服。

十二指肠溃疡疗程为6~8周,胃溃疡则为8~12周.

（3）胃泌素受体拮抗剂:丙谷胺400mg 3次/日饭前15分钟服。

（4）质子泵抑制剂：泰美尼克40mg 1次/日口服；或洛赛克20mg 一次/日口服；或兰索拉唑30mg 一次/日口服。

2.保护胃粘膜：硫糖铝1 /次4次/日口服；生胃酮50~100 3次/日口服；果胶铋100mg 3次/日口服；米索前列醇（喜无溃）200mg 4次/日口服。

3.消灭幽门螺杆菌：庆大霉毒8万单位3次/日口服：阿莫西林0.5克3次/日口服；痢特灵0.1克3次/日口服；甲硝唑0.2~0.4克3次/日口服；克拉霉索0.25~0.5克2次/日口服。

4.对症处理

(1)止呕：爱茂尔2毫升肌注；胃复安5~10毫升3次/日口服。

(2)腹胀：吗丁啉10毫升3次/日饭前服；普瑞博思5~10mg 3次/日饭前服。

（3）解痉止痛：阿托品0.3mg 3次/日口服；颠茄片2片3次/日口服。

近年多用哌仑西平（吡疡平）50~100毫升/日，早晚分服。副作用较小，与西咪替丁合作作用加强，且青光眼，前列腺肥大者也不禁用。

5.防治并发症

(1) 上消化道大量出血：应行紧急处理，止血、输血、纠正休克等。内科处理无效，考虑外科手术治疗。具体方案参见“上消化道出血”。

(2) 急性空孔：无腹膜炎发生的小空孔，可采用非手术疗法：若伴有弥漫性腹膜炎，必须尽早施行急诊手术。

(3) 幽门梗阻：对症治疗，行胃肠减压，纠正水电解质紊乱。内科治疗1-2周无效者，考虑外科手术。

(4) 癌变尽早手术、分疗及支持治疗。

三、中医治疗

（一）辩证论治

1.肝胃不和

主证：胃脘及两胁胀痛，情志不遂则加重，伴胸闷不舒、嗳气、善太息、纳少、恶心、泛酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气和胃止痛

方药：柴胡疏肝散加味（柴胡陈皮川香附白芍积壳郁金元胡沉香煅瓦楞乌贼骨甘草）。若兼心烦急; 吴茱萸川子；苟者加半夏代赭石；便秘色黑加大黄三七。