新型农村合作医疗慢性病审批表

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南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表

南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
写相应申报审核表。

2、申报地点：①在南宁市本级及各县区就医人员在二级及以上定点医疗机构医保科(办)申请；
②申请病种为高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍的城乡居民基本医疗保险参保人员可在经备案的一级及以下定点医疗机构申请。

3、异地就医人员：①驻邕各高等院校、中专技校、市直属学校在校生、自治区、南宁市直属托幼机构在册儿童等城乡居民医保参保人员：在南宁市医疗保障事业管理中心本部受理大厅申请。

②各城区城乡居民医保参保人：在所属城区医保经办机构申请。

③各县（含武鸣区）城乡居民参保人员按所属县（区）医保经办机构有关规定执行。

4、统筹区域内须扩诊的，通过门诊特殊慢性病审批后可到定点医疗机构医保科（办）进行扩诊。

农合慢性病审批表

农合慢性病审批表是申请门诊慢性病治疗的重要文件，包含患者姓名、工作单位、是否初次申报、申报疾病名称、确诊医院、联系电话等基本信息，同时需贴上本人近期一寸照片二张。在填写时，患者需简要描述病情，并由乡镇卫生院或社区提供受理意见。此外，专家将根据病情进行审查，并签署意见和日期。最后，人社保，还需携带近三年的门诊病历原件、近期带有医院印章的住院病历及复印件，申报有指标限制的病种则还需提供近期的检查结果原件及复印件。

巨野县居民医保慢性病门诊申请审批表

巨野县城乡居民基本医疗保险
慢性病申报认定表
NO.
姓名
性别
年龄
照
参保镇区
身份证号
家庭住址：
联系电话
片
定点医疗机构名称
慢性病名称
（在□中打√）
□高血压Ш期(有心、脑、肾并发症者之一者)
□精神病（不含重型精神病）
□冠心病（非隐匿性）
□类风湿性关节炎(活动期)
□慢性肺心病
□Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、神经病变等并发症者之一）
□脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）
□肝硬化失代偿期、
□结核病（免费项目除外）
□慢性阻塞性肺气肿
□癫痫病
□苯丙酸酮尿症
鉴定小组结论：
负责人（签字）：年月日
县城乡居民基本医疗保险办公室审批意见：
负责人（签字）：年月日
说明：1.此表一式三份，2、照片为近期彩色一寸免冠照片4 2.凡是本镇卫生院无精神疾病科的，精神疾病可在县内实施药物制度的定点医疗机构（县中医院、永丰办社区卫生服务中心）自由选择就医。

居民慢性病门诊治疗审批表

河池市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表
编号：
注：（1）患者申请慢性病门诊治疗到二甲以上（含二甲）医院确诊后，由该医院填写此表。

（2）此表送参保地医保所审批时须附：患者个人申请书、疾病诊断证明书、有关检查报告单、近期个人病史材料（如出院小结、住院病历等）。

（3）每次就诊必须附有门诊病历，一年报销一次，凭慢性病门诊治疗审批表，本年度的医疗费用于次年元月份办理报销。

（4）慢性病门诊治疗执行每年申请审批，否则不能享受当年度慢性病门诊治疗待遇。

（5）此表填写一式二份：申请人持一份，医保所留存一份。

怀宁县新农合慢性病申报鉴定表

怀宁县新农合慢性病申报鉴定表
患者姓名
性别
身份证号
户主姓名
身份证号
联系电话
住址
镇村组
慢病名称
1、2、
3、4、
申报材料
1、身份证（户口簿）复印件（）；
2、门诊材料：①疾病诊断书（）；②门诊病历（）；③相关的检查报告单（）
3、住院材料：住院病历复印件（）
4、其他：
备注：1、在相应的材料括号里打“√”；2、门诊材料均需原件，住院材料需加盖医院公章。
乡镇合管办意见：
负责人：年月日
专家组鉴定意见Leabharlann 专家：年月日专家组长：年月日
县合管中心审批意见：
主任：年月日
注：此表复印或网上下载使用。在药店及村级医疗机构购药治疗费用不纳入补偿范围。

延川城困难群众医疗救助门诊慢性病申请审批表

延川县农村贫困人口慢性病（县外门诊）医疗救助申请审批表
镇（街道办）：村（居）委会：编号：
申请人
姓名
性别
与患者
关系
身份证号
患者
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭现住址
联系电话
申请人类别
家庭
人口
家庭人均收入（元）
信合卡户名
信合卡号
家庭
成员
信息
姓名
与患者关系
职业
身份证号
慢性病名称
门诊发票总费用（元）
检查发票总费用（元）
合计救助金额（元）
村（居）委会
初审意见
经调查核实该家庭人员符合贫困人口慢性病门诊医疗救助条件，同意申报。
村（居）书记（主任）签字：盖章（村、居委会）
年月日
民政工作站
调查意见
经调查核实该家庭人员符合贫困人口慢性病门诊医疗救助条件，同意申报。
镇（街）入户调查：是□否□
镇（街）公示：是□否□
镇（街）民政站长签字：盖章（民政站）
年月日
县民政局
审批意见
经审查该家庭符合门诊救助条件，同意救助金额
审查人：审核人：审批人：
盖章（民政局）
年月日
填表说明：申请人类别：建档立卡贫困户、在册贫困户。家庭人均收入：农村人收入按年填写。

2020新乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表申请表慢性病

新乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
申请门诊慢性病需报送的材料（2020年第二季度）
1、门诊慢性病申请表（二级以上定点医院副主任医师以上人员签字，医院医保办签字盖章）
2、身份证或社保卡复印件，1寸近期彩色免冠照片1张。

3、近期住院全套病历（县级及以上医院）复印件（2年内）
4、报送审批材料时间：2020年6月1日—6月25日的下午（节假日除外），超出此日期不予受理。

注：1.一个参保年度内，参保人员只能申请一种门诊慢性病病种。

2.此表“专业专家组意见”一栏不用填写。

凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种申报审批表

附件：1
凉山州新型农村合作医疗门诊慢性病和特殊病种
申报审批表
年月日
合作医疗
证号码
户主
姓名
相片
患者身
份证号码
患者
姓名性别Biblioteka 年龄住址县(市)镇(乡)村组
申报慢性病
病名
病情介绍：
申请人（签章）：
年月日
鉴定小组意见：
鉴定组长签字（印章）：
年月日
县新农合经办机构意见：
审核人签字：盖章
年月日
就医补偿证明编号：
发证日期：
就医补偿证明有效期：年月日至年月日
注：1、本人就医医院必须是县内定点医疗机构或县外和二乙及以上新农合定点医疗机构。
2、有关鉴定资料（病历复印件、相应的辅助检查单、在上级医疗机构的诊断证明等）粘贴在背面。

慢性病审核表

赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。

门诊特殊慢性病申请流程。

仪征新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表

仪征市新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表
姓名
性别
出生日期
贴照片处
家庭住址
联系电话
合作医疗证号
申请病种
□中风后遗症、□肝硬化失代偿、□高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、□糖尿病、
□冠心病、□慢性肾功能衰竭、□肺结核、□血吸虫病、
□艾滋病、□系统性红斑狼疮、□各种恶性肿瘤(病名：)
□慢性肾小球肾炎□情感性精神障碍□精神分裂症□再生障碍性贫血、
□帕金森氏综合症
病情简介：
医疗鉴定意见：
签章：
日期：年月日
村合管组意见：
签章：
日期：年月日
乡（镇）合管办意见：
签章：
日期：年月日
市合管办审批意见：
签章：
日期：年月日
新城乡（镇、开发区）编号：
联系人：电报病种各种检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件；
3、家庭住址、电话、联系人及电话必须详细填写；
4、请在规定的申报病种前方框内打√，有几种申报几种，恶性肿瘤写全病名。

新农合慢性病怎么申请

新农合慢性病怎么申请
新农合慢性病慢性病卡办理流程如下：
1、医院接诊医生填写《新型农村合作医疗慢性病登记审批表》（需贴患者近照一张）；
2、患者持《审批表》到相关科室经主任审核签字后加盖该科室疾病证明公章；
3、到医院医保办加盖新农合公章；
4、持《审批表》一份、本人身份证、同底1寸近照1张到参保地合管中心审批备案后办卡。

注：原来已经持有慢性病卡到期后续办的，均按以上流程审核办理。

慢性病包括：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化、慢性肾脏疾病（CKD）三期以上（包括三期）、银屑病、淋巴结核、复发性阿弗他口腔溃疡、侵袭性牙周炎、口腔扁平苔藓、股骨头坏死、下肢静脉曲张、骨质疏松症并多发骨折、甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

1。

呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表

市经办机构意见
经办人：年月日
说明：一、鉴定审批表后需附定点医疗机构的：近一年县级医院以上住院病历、诊断证明、新农合证复印件、户口（身份证）复印件，一寸相片
二、此表一式三份：旗县区经办机构一份，乡镇卫生院一份，患者一份
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
医疗证号
户主姓名
贴
相
片
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址
乡（镇）村
慢特病病种名称个人理由（家庭经状况）申请人：年月日乡镇卫生院意见
经办人：年月日
县级医院意见
经办医生：年月日
鉴定专家组意见
慢特病鉴定结果：
经办人：年月日
旗县区经办机构意见
经办人：年月日

十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表【模板】

备注：
提醒事项：
1、我市城区城乡居民医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区最高级别的慢性病协议综合医疗机构申请。
2、重性精神病限在市中医医院、市中西医结合医院、国药东风茅箭医院申报；结核病限在市西苑医院申报（可随时申报）；苯丙酮尿症限在市妇幼保健院申报；其他22种门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院、市中医医院、市中西医结合医院、茅箭区人民医院、市西苑医院、国药东风茅箭医院中的就医医院申报。
□ 帕金森综合症
□ 类风湿关节炎
□ 结核病
□ 脑血管意外后遗症
□ 冠心病
□ 重症肌无力
□ 地中海贫血
□ 强直性脊柱炎
□ 系统性硬化症
□ 慢性骨髓炎
□ 风湿性心脏病
□ 慢性肺源性心脏病
□ 苯丙酮尿症
门诊特殊慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议医疗机构审核意见：
（门诊慢性病协议医疗机构盖章）
年月日
十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表
（年月）
姓名
性别□男□女年龄 Nhomakorabea身份证号码
联系方式
申报病种
□ 恶性肿瘤（含白血病）
□ 慢性肾功能衰竭透析
□ 器官移植术后门诊抗排异
□ 系统性红斑狼疮
□ 糖尿病
□ 再生障碍性贫血
□ 高血压（极高危）
□ 重性精神病
□ 慢性重型肝炎
□ 肝硬化
□ 血友病
□ 帕金森病
3、市医疗保障服务中心不接收城乡居民个人的申报材料。
4、申报资料由受理申报医疗机构存档备查。