胆道镜临床应用专家共识(2018

术后胆道镜诊治时机 对于营养状况良好，无基础疾病的病人，通常在开腹手术后6 周左右，T管窦道形成良好，即可接受胆道镜诊治。 但胆道镜诊治的时机还应当根据窦道建立方式和病人具体身体 状况决定。腹腔镜手术由于操作损伤小、术后局部炎症反应轻， 不利于窦道形成，应适当延长术后胆道镜诊治时间。 对于营养不良、严重糖尿病、长期应用激素、腹水和低蛋白血 症、肝移植术后病人，窦道形成和成熟需要更长时间。
• 对于复杂性肝胆管结石病人，每次胆道镜操作时间过长会增加 术后胆道感染机会。同时，操作时间过长也会导致窦道壁水肿， 造成进镜或置管困难。故应控制每次胆道镜操作时间。同样， 为了等待窦道壁水肿恢复以及减轻胆道镜操作对病人的不良影 响，两次胆道镜操作应该有一定时间间隔。
治的病人可权衡利弊后酌情提前。
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胆道镜操作要点
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操作要点 • 胆道镜操作相对简单，多数胆道镜镜头仅可以上 下两个方向弯曲，靠角度钮控制；靠操作者转动 镜身来控制左右方向。 • 应循腔进镜，避免盲目进镜以免损伤窦道。 • 过度弯折镜身会造成胆道镜损伤。
胆道镜
取石网篮
胆道镜下结石
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胆道镜临床应用的适应证
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术前评估和围手术期处理
胆道镜操作要点
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PTCS
术中留置T管、重置T管 手术并发症及胆道镜消毒灭菌
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胆道镜临床应用的适应证
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临床应用
胆道镜应用范围广泛 1.处理胆管结石 尤其在处理肝内胆管
结石方面具有独特的优势。其诊治途径不
仅包含术中胆道镜和术后胆道镜，还可以 通过穿刺建立窦道置入胆道镜［如经皮经
肝胆道镜技术（PTCS）］。
2.检查胆道内占位性病变、胆道异 物
3.胆管扩张和切开
胆道镜下胆管扩张
共识建议1 胆道镜诊治适应证
肝内外胆管结石
胆道畸形
胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄
适应症
胆道内蛔虫及异物
进胆汁分泌和排泄，利于结石碎屑清除。
共识建议
• 建议2 胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查 及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝 脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。 • 建议3 术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行，必要时行全身 麻醉。 • 建议4 胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应 预防性应用抗生素。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药 物以促进排净结石碎屑。
技术在我国各级医院应用广泛，但由于缺乏专业指导和规范
化培训，使得各单位胆道镜技术水平参差不齐。为规范胆道 镜技术在胆道疾病诊断和治疗中的应用，中华医学会外科学 分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医 师委员会组织国内相关专家在总结临床经验基础上并结合相
关文献，制定本专家共识。
本文是对上述指南解读分析，功大家学习
术前评估
超声 是判断胆管结石简便有效的检查手段，胆道镜检查前应当常规行超声检查以了解结石大小、
数量、部位，胆管狭窄、扩张部位等信息。
T管造影
评估整个胆道系统最直接的影像学手段，术后胆道镜检查前必须常规行T管造影。
CT及核磁共振胆胰管成像（MRCP） 不仅可以判断结石部位、胆管扩张和狭窄情况，
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术前评估
胆道镜临床应用最重要作用之一是确定胆管结 石等胆道病变的位置，而肝内胆管走行复杂
且变异较多，有些分支开口隐蔽或存在狭窄。
因此，在行胆道镜诊治前应仔细询问病史， 充分了解既往诊治经历及手术方式，对比治 疗前后影像资料，了解结石的分布和病变的 部位。
• 行液电或激光碎石时光纤头端如贴近镜头则可能 将其损坏。
• 腹腔镜胆道探查术中使用胆道镜时如选用金属 trocar、使用非专业持镜钳夹持镜身或撤镜时没有 复原角度钮，都可能造成镜身的损坏。
操作要点 • 胆道镜诊治过程中需要持续向胆管内滴注生理盐水以获得清晰 视野。由于大量生理盐水进入肠道，病人可能出现腹胀、腹泻 和恶心呕吐，甚至水中毒。 • 胆道镜术中有时需要用生理盐水进行局部加压冲洗，压力过高 可能导致菌血症，甚至感染性休克。
2018
胆道镜临床应用专家共识（2018版）
2018-2-10
关于共识
胆道镜是胆道外ห้องสมุดไป่ตู้疾病主要诊疗手段之一。胆道镜已由硬质 胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵 活、视野更宽阔、影像更清晰。胆道镜的功能也由原来的单 纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎 石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。我国是 胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地区，胆道镜
共识建议 • 建议5 开腹手术后至少6周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至 少8周才可行胆道镜诊治。高龄（≥70岁）、营养不良、严重糖 尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治，须手术后至少 12周才可进行。肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常
者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。急需行胆道镜诊
还可了解是否合并肝脏萎缩、纤维化和癌变。
三维可视化模型 可立体、全方位、多视角动态观察肝脏各个脉管结构，明确结石分布，胆
管狭窄的部位、程度、长度，肝内脉管的变异等，有助于指导临床医师制定合理的治疗方案。
• 经皮窦道胆道镜经T管窦道进入胆道，其操作方便、快捷，对胆管的刺激相对较小。对于 无法耐受及配合或须行球囊扩张和切开病人，可行全身麻醉。
• 胆道感染是应用胆道镜诊治后最常见的术后并发症，如在术前即存在胆道感染、治疗复
杂性肝胆管结石、胆道镜操作时间长（＞1h）或术中胆道加压冲洗等情况下，胆道镜操 作容易造成胆管炎或菌血症。胆道镜碎石取石后常有结石碎屑和絮状物不易清理，在解
除胆道梗阻的前提下，术后服用熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药物可以促
胆道占位性病变
肝移植术后胆道并发症
以下情况慎用胆道镜
NO.1术后时间短，胆道引流管周围未形成牢固窦道
NO.2肝硬化腹水、明显低蛋白血症者 NO.3有明显凝血功能障碍者 NO.4有严重心肺功能不全者 NO.5长期应用激素者 NO.6严重糖尿病病人。 NO.7重度营养不良者
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术前评估和围手术期处理
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