(工作规范)2020年医院感染管理科工作手册(印刷稿)
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。
2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。
2020年(工作规范)医院科室医院感染管理小组手册
赤峰松山医院科室医院感染管理小组手册（第二版）科室：年目录科室医院感染管理小组手册填写说明 (3)医院感染管理小组成员 (4)医院感染管理小组职责 (5)医院感染管理监控医师职责 (5)医院感染管理监控护士职责 (6)医务人员在医院感染管理中的职责 (6)传染病的管理要求 (6)科室感染管理年度工作计划 (7)环境卫生学监测结果汇总分析 (9)医院感染信息汇总表 (10)职业暴露登记表 (11)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（一） (12)一月份手卫生自查记录表 (13)一月份科室自查反馈记录 (13)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（二） (14)二月份手卫生自查记录表 (15)二月份科室自查反馈记录 (15)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（三） (16)三月份手卫生自查记录表 (17)三月份科室自查反馈记录 (17)科室医院感染管理培训记录（第一季度） (18)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（四） (19)四月份手卫生自查记录表 (20)四月份科室自查反馈记录 (20)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（五） (21)五月份手卫生自查记录表 (22)第1页五月份科室自查反馈记录 (22)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（六） (23)六月份手卫生自查记录表 (24)六月份科室自查反馈记录 (24)科室医院感染管理培训记录（第二季度） (25)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（七） (26)七月份手卫生自查记录表 (27)七月份科室自查反馈记录 (27)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（八） (28)八月份手卫生自查记录表 (29)八月份科室自查反馈记录 (29)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（九） (30)九月份手卫生自查记录表 (31)九月份科室自查反馈记录 (31)科室医院感染管理培训记录（第三季度） (32)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十） (33)十月份手卫生自查记录表 (34)十月份科室自查反馈记录 (34)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十一） (35)十一月份手卫生自查记录表 (36)十一月份科室自查反馈记录 (36)科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十二） (37)十二月份手卫生自查记录表 (38)十二月份科室自查反馈记录 (38)科室医院感染管理培训记录（第四季度） (39)科室感染管理年度工作总结 (40)附件一：医院感染管理质量考核自查标准 (42)附件二：手卫生知识 (44)科室医院感染管理小组手册填写说明1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。
2020年(工作规范)医院感染管理质控工作手册
医院感染管理质控手册科室：年度：院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4 、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24 小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10 、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11 、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12 、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1) 医院感染培训记录2) 医院感染监控自查记录( 1 、2、3)3) 第一季度抗菌药物使用情况调查登记( 1 、2、3)4) 第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5) 第一季度医院感染病例登记6) 第一季度医院感染因素分析及控制对策7) 第一季度监测结果汇总登记表8) 第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度(同上)10 、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理规范手册
医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。
2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。
3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。
二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。
2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。
3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。
4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。
5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。
6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。
三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。
2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。
3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。
4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。
四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。
2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。
3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。
五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。
2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。
3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。
通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。
为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。
二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。
2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。
3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。
4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。
三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。
2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。
四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。
2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。
3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。
五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。
2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。
3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。
4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。
六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。
2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。
3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。
七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。
2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。
3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。
(工作规范)医院感染管理科工作手册(印刷稿)
医院感染管理工作手册年度科室性质目录1、医院感染管理三构及控小成⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 12、医院感染管理床一控小人⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 23、医院感染管理床一控及持量改方案⋯⋯⋯⋯⋯⋯54、医院感染管理控督表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 65、中医医技相关性感染防控措施落督表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6、七步洗手法考准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 107、科室医院感染管理年度工作划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯118、科室医院感染管理知培年度划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯139、院以上院感培与科〔上〕培⋯⋯⋯⋯⋯⋯1410 、裸露登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯. 1511 、相关事宜⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1612 、多重耐菌感染及感染性疾病病例登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1713 、医院感生病例登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯20..14、科室手生依从性、正确率表〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15、医院感染管理持改量〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ .2416、科室人医院感染管理相关知培〔月〕⋯⋯⋯⋯⋯ ..2517、科室医院感染控小会〔季〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3018、医院感染防控知考成〔季〕⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3119、保医院感染管理相关知培〔季〕⋯⋯⋯⋯3220、 / 修、人院感防控知培〔季〕⋯⋯⋯⋯ 3321、科室医院感染管理年度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6422、境生学目及安排⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯66. ⋯⋯23、境生告粘⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.69医院感染管理三级组织结构注：1 、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人； 2 、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担当，为第一责任人；副组长由护士长或副主任〔无护士长时〕担当；科室指定一名质控医生和一名质控护士。
医院感染管理临床一级质控小组人员科室：年度：组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。
医院感染管理手册范文
医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。
因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。
二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。
1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。
2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。
2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。
3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。
3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。
三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。
1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。
2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。
2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。
3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。
3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。
四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。
1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。
2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。
2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。
五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。
只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。
2020年医院感染管理工作手册(最新课件)
医院感染管理工作手册年度科室新郑市第二人民医院院感科编印ﻬ《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
......感谢聆听内容是:临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录(空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤)记录等。
要求各科室做到:......感谢聆听1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
３、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后）,考核结果与奖金挂钩，对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页.5、本手册按年度编印,每年一册。
每科室一册，每年初更换新册,同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任,组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
其主要职责是：１、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点，制定本科感染管理制度,并组织实施.２、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查,做药敏试验及必要的检查,以明确诊断，及时治疗。
3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表,2４小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。
医院感染管理工作手册内容
医院感染管理工作手册内容医院感染管理工作手册一、引言（一）医院感染的定义和危害（二）医院感染管理的重要性（三）工作手册的目的和适用范围二、医院感染管理组织与职责（一）医院感染管理委员会组成和职责会议制度（二）医院感染管理部门职责和权限人员配备（三）临床科室感染管理小组组成和职责工作内容三、医院感染预防与控制措施（一）标准预防概念和原则具体措施（二）清洁与消毒环境清洁医疗器械消毒与灭菌消毒效果监测（三）无菌操作技术无菌操作原则无菌操作规范1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2.（四）隔离措施接触隔离飞沫隔离空气隔离（五）医疗废物管理分类与收集运输与储存处置与处理四、医院感染监测与报告（一）医院感染监测的内容医院感染发病率监测医院感染病原体监测医院感染危险因素监测（二）医院感染监测的方法主动监测被动监测目标性监测（三）医院感染报告的要求报告程序报告内容报告时限五、医院感染暴发的处理（一）医院感染暴发的定义和特点（二）医院感染暴发的应急处置流程发现与报告调查与评估控制措施的实施效果评价（三）医院感染暴发的预防措施建立医院感染暴发预警机制加强医院感染防控知识培训定期进行医院感染风险评估1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.六、医务人员职业防护（一）职业防护的基本原则（二）职业暴露的预防措施标准预防措施的落实安全操作规范的执行个人防护用品的正确使用（三）职业暴露后的处理流程局部处理报告与登记评估与随访七、医院感染管理的教育培训（一）培训对象医务人员医院管理人员后勤保障人员（二）培训内容医院感染防控知识消毒与灭菌技术无菌操作技术职业防护知识（三）培训方式集中授课现场演示网络培训案例分析八、医院感染管理的质量控制（一）质量控制的指标和标准（二）质量控制的方法和措施定期检查与考核数据分析与反馈持续质量改进（三）质量控制的记录与档案管理1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.九、医院感染管理的科研与创新（一）医院感染管理的科研方向医院感染的发病机制研究医院感染防控措施的效果评价新型医疗器械和消毒灭菌方法的研究（二）医院感染管理的创新措施引入新技术、新方法开展医院感染防控的循证实践加强医院感染管理的信息化建设十、医院感染管理的法律法规与标准（一）相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》（二）相关标准和规范《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医务人员手卫生规范》以上大纲仅供参考，你可以根据实际情况进行进一步的细化和扩展，确保文章内容丰富、详细且符合医院感染管理工作手册的要求。
医院感染管理工作手册图文
医院感染管理工作手册科室2016 年填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、督查本科室抗菌药物使用及耐药情况。
4、组织本科室的医院感染预防与控制知识培训。
5、督查本科室医务人员执行无菌技术操作、落实消毒隔离制度，规范使用一次性医疗用品，正确处理医疗废物。
6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
三、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
四、科室发现医院感染病例．及时督促主管医生填报登记卡，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
六、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
七、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
医院感染管理工作手册
第一部分一、医院感染管理委员会职责1、根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规，制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院感染管理工作计划。
并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见；8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。
二、医院感染管理委员会会议制度1．医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2．每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4．医院感染监控员会议每季度召开1次，由院感办主持，各科室感染监控员参加。
5．感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。
6．委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感管科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。
三、医院感染管理办公室工作制度1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作。
2020医生版医院感染管理手册
相对位置。
本县区：指病人为本地（县、区）常住居民。
本市其它县区：指病人为本市其它县（区）常住居民。
本省其它地市：指病人为本省其它地（市）常住居民。
其它省：指病人为其它省的常住居民。
港澳台：指病人为港澳台。外籍：指病人为外籍居民。
13.现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道），艾滋病、肺结核等重点监测的传染病应详细
填写具体地址的门牌号。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，可以是家庭地址，
寄宿地址或宾馆、医院；不是户籍所在地址，如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单
位地址，也可以填写首先被发现及隔离治疗所在地址，以便开展流行病学调查和后续追踪。
分；
4.出现传染病错报的科室，按目标责任考核一例扣除2分；
5.违法传染病防治法、迟报、缓报、谎报疫情导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造
成损害造成不良后果者，根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定处理，情节严重
者由司法部门追究刑事责任。
《病区医院感染管理规范》2017-06-01实施
（节选）本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。
测报告的其他传染病：
非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫
病、森林脑病、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、发热
伴血小板减少综合征、AFP（急性弛缓性麻痹）。
2.其他传染病。
省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的
人民医院医院感染管理指标监控1
《医院感染管理手册》使用说明2
[工作规范及工作手册]医院感染管理小组工作手册
![[工作规范及工作手册]医院感染管理小组工作手册](https://img.taocdn.com/s3/m/44c3c4ac168884868662d6b5.png)
（工作规范）医院感染管理小组工作手册医院感染管理小组工作手册科室重症监护室年份2015年库伦旗医院填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2.本手册按年度编制，每年一册。
3.已填写的手册由科室妥善保存3年备查。
4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科室医院感染管理小组工作职责1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求；2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查；3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展院感重点人群、重点环节、高位因素的监测；4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。
5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作；6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。
7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。
8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。
监控医生在感染管理工作中的职责1、参加预防、控制医院感染知识的培训。
掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。
2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》合理使用抗生素。
3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。
院感科院感工作手册
院感科院感工作手册一、院感科概述院感科是医院中非常重要的一个部门，主要负责医院感染控制工作。
院感科的主要任务是预防和控制医院内部的感染传播，保障患者、医护人员和访客的健康安全。
院感科的工作内容涉及到多个方面，包括感染控制、环境卫生、医疗废物处理、消毒灭菌等。
二、院感科的职责1. 制定院感管理制度和操作规范，监督和指导全院各科室的院感工作；2. 对医院内部环境进行定期的检测和评估，及时发现和处理可能存在的感染隐患；3. 对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；4. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，防止交叉感染的发生；5. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；6. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生。
三、院感科的工作流程1. 感染监测：定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理；2. 感染预防：制定院感管理制度和操作规范，对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育；3. 感染控制：对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；4. 感染处理：对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；5. 感染宣传：定期开展院感知识的宣传和教育活动，提高大家的院感意识和自我防护能力。
四、院感科的工作标准1. 严格执行院感管理制度和操作规范，确保医院内部的环境卫生和医疗废物处理符合相关法律法规的要求；2. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，确保医疗过程中不会发生交叉感染；3. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；4. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；5. 定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理，确保医院内部的环境卫生符合相关标准。
医院感染管理制度规范工作手册
第一章总则第一条为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等相关法律法规，特制定本手册。
第二条本手册适用于我院所有医务人员、管理人员和工作人员，旨在规范医院感染管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全。
第二章组织机构与职责第三条成立医院感染控制委员会，负责全院的感染管理工作，委员会下设感染管理办公室，负责具体实施。
第四条感染管理办公室职责：1. 制定、修订和完善医院感染管理制度及操作规程。
2. 组织开展医院感染监测工作，统计住院患者感染率。
3. 定期对医务人员进行医院感染防控知识培训。
4. 监督检查各科室的医院感染防控措施落实情况。
5. 处理医院感染相关事件。
第五条各科室职责：1. 落实医院感染管理制度，严格执行各项操作规程。
2. 定期对科室环境、物品、设备进行清洁消毒。
3. 加强医务人员手卫生管理，确保手卫生达标。
4. 及时报告医院感染病例，配合感染管理办公室进行调查处理。
第三章监测与报告第六条建立健全院内感染监控网，以住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
第七条定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
第八条分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。
第四章消毒与隔离第九条严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
第十条工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
第十一条室内每日通风，紫外线消毒一次。
第十二条调整用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
第十三条钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
第十四条公用鞋每周清洁消毒二次。
第十五条传染病人检查后按常规进行消毒。
第十六条血管造影室管理要求同手术室。
第五章培训与教育第十七条加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
医院感染管理工作手册参考模板
医院感染管理工作手册参考模板一、前言感染管理是医院重要的工作之一，对于维护医院环境卫生、保障患者安全具有至关重要的意义。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保医院的医疗服务质量和患者安全。
二、感染管理组织结构1.感染管理委员会- 负责感染管理工作的决策和协调- 主要成员包括院长、医务部主任、护理部主任等2.感染管理科室- 负责具体的感染管理工作- 包括感染管理医师、感染控制护士等三、感染管理工作原则1.预防为主- 加强医院环境及设施的清洁消毒工作- 严格执行规范的手卫生和器械消毒操作2.早期诊断和及时治疗- 提高医护人员的感染诊断能力- 对怀疑感染病例采取快速隔离和治疗措施3.信息收集和汇报- 建立完善的感染病例登记和追踪机制- 定期向上级卫生主管部门及感染管理委员会提交感染病例报告四、感染管理工作内容1.医院感染监测- 建立医院感染监测系统，定期收集、分析医院内感染病例数据2.感染控制- 制定医院感染控制方案，明确感染控制目标和措施- 加强医院感染监测和隔离措施，防止交叉感染的发生3.教育培训- 开展医务人员和患者的感染控制知识宣传和培训- 提高医护人员的感染预防和控制意识五、医院感染管理标准1.医院感染管理和防控标准- 遵循国家和地方有关感染管理的法律法规和标准- 制定医院内感染的预防和控制措施2.医院感染监测与报告标准- 明确医院感染监测的内容、方法和标准- 规范医院感染病例报告的流程和要求六、附录1.感染管理操作规程2.感染控制监测表3.感染预防培训材料以上内容为医院感染管理工作手册的参考模板，具体实施时可根据医院的实际情况进行调整和补充，以提高医院感染管理水平，保障患者及医务人员的健康安全。
感谢您的关注和支持！。
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医院感染管理工作手册
年度
科室
性质
目录
1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)
2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)
3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)
4、医院感染管理质控督查表 (6)
5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)
6、七步洗手法考评标准 (10)
7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)
8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)
9、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录.................... (14)
10、职业暴露登记表 (15)
11、有关事宜记录单 (16)
12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)
13、医院感染病例登记表 (20)
14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月） (23)
15、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………… .24
16、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月） (25)
17、科室医院感染质控小组会议记录（季） (30)
18、医院感染防控知识考试成绩单（季） (31)
19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季） (32)
20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季） (33)
21、科室医院感染管理年度总结 (64)
22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)
23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)
医院感染管理三级组织结构
注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。
医院感染管理临床一级质控小组人员
科室：年度：
组长：副组长：
质控医生：质控护士：
临床科室医院感染管理小组职责
一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。
二、负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。
三、认真填写《医院感染管理工作手册》，及时记录本科室培训、督查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。
四、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。
做到物品使用与操作具有追溯性。
五、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。
六、负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。
掌握本科院内感染率及常见病原菌。
七、发现医院感染集聚、可疑或医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。
八、指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。
九、负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。
十、负责本科室实施侵袭性操作评估与次数统计，并每月上报医院感染管理科。
配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作和其它临时性工作。
十一、严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。
十二、负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测记录。
十三、严格按照规定做好医疗废物分类、处置、登记工作。
记录本保留3年。
科室医院感染防控管理小组组长职责
一、组长（科主任或科室责任人）为本科室医院感染管理第一责任人。
二、全面负责并安排、布置本科室医院感染管理日常工作。
三、负责检查、督导本科室是否严格执行医院感染管理法律法规、管理规范、工作标准、技术指南、操作流程及各项管理制度的落实。
四、负责组织或督促本科室医务人员进行医院感染管理相关培训与考核。
五、加强本科室医院感染重点环节管理，对发生的医院感染及多重耐药菌感染病例督促上报并随时监控，负责本科室医院感染集聚、疑似暴发或暴发的报告与处置工作。
负责组织讨论有价值感染病例。
六、负责本科室抗感染药物合理使用，减少多重耐药菌产生。
七、负责每季度召开本科室院感质控小组会议，研讨本科室质控存在的问题及整改措施落实情况。
科室医院感染防控管理小组副组长职责
一、由护士长或副主任担任。
负责协助科主任或负责人做好各项感染防控质控工作。
二、负责检查督导本科室医务人员知晓医院消毒隔离、灭菌原则、无菌技术操作规程与医疗废物管理等医院感染相关规章制度情况。
三、负责检查督导本科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护措施落实。
四、负责本科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测。
五、检查督导本科室医院感染和多重耐药菌感染防控措施的落实。
六、检查督导本科室工作人员手卫生规范实施。
七、组织本科室医务人员、保洁员、实习及进修人员等进行医院感染管理相关知识培训与考核。
八、协助科主任每季度召开小组会议，分析本科室医院感染管理中存在的问题，并提出改进措施。
科室医院感染防控兼职医生职责
一、在质控小组组长、副组长带领下，负责本病区感染监控工作。
二、督导各项医院感染预防和控制相关制度及措施的落实。
三、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊；负责督促有价值感染病例讨论病，并做好记录。
四、负责督促本科医师及时上报医院感染和多重耐药病例；
五、负责医院感染数据统计、上报及感染环节监测。
六、掌握本科室医院感染率、高发部位、病原体特点及耐药率；分析感染原因，采取有效措施，降低医院感染率。
七、协助本科室医院感染管理相关知识培训与考核。
科室医院感染防控兼职护士职责
一、在组长、副组长带领下，负责本病区感染监控工作。
二、督导各项医院感染预防和控制相关制度及措施的落实。
三、督导本科室清洁、消毒、灭菌、隔离、防护、手卫生措施的落实。
四、负责本科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测。
五、协助本科室医院感染管理相关知识培训和考核。
六、协助进行医院感染管理相关文件及质控资料的收集整理。
七、负责对本科室保洁员、实习/进修、试用期人员等进行医院感染防控知识培训与工作指导。
八、协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。
九、对陪护、探视者进行卫生学管理。
医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案
一、医院感染管理小组要认真履行职责。
每月要按照《医院感染管理质量标准》逐项自查。
对工作中存在的问题做好记录并认真分析原因，制定改进措施，及时整改，有跟踪检查结果，避免同样的问题多次出现。
本次持续改进成效自查表于下月的7日前交医院感染管理办公室1份。
二、各科根据本科工作实际，结合感染管理应知应会内容制定培训计划并实施。
每季度考核一次（有试卷，有成绩）。
三、加强手卫生管理：
1、组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。
在诊疗与护理过程中严格执行手卫生指征。
2、各科小组每月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查，有具体数据（每月报医院感染管理办公室），每季度调查覆盖本科室全部工作人员。
3、各洗手池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、洗手图示）。
4、各病区走廊、隔离病室或隔离床、重症监护床和各治疗车、换药车、护理车等每车配备手消毒剂。
四、加强多重耐药菌感染管理。
微生物实验室检出‘多重耐药菌’按‘危急值’报告，各科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程》落实防控措施。
主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控措施，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐药菌传播。
五、加强重点部位感染防控，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、呼吸机相关性肺炎）感染防控措施。
发生重点部位医院感染时，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施。
六、按照医院消毒、灭菌效果监测要求，有计划的进行本科室各项采样监测，超标项目追溯原因，及时整改并复查。
七、对上级督导检查和本院二级质控中发现的问题写出整改报告并积极整改。
同时将存在问题的原因分析和整改措施记录于《医院感染管理工作手册》内。
八、每季度召开小组会议，进行阶段性总结，讨论、分析本科室医院感染和多重耐药菌感染发生原因及质量管理工作中存在的问题，并提出具体改进措施。
鹤壁爱民医院医院感染管理质控督查表
中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表
鹤壁爱民医院
七步洗手法考核评分标准。