多器官功能障碍综合症病人的护理

复。
护理措施
2．少尿或无尿期的护理
（1）饮食护理：给予低蛋白、高热量、高维生素 饮食。少尿早期(3天内)的机体分解代谢亢进， 故应限制蛋白质。热量供应以糖为主，可给适量 的脂肪乳剂及必需氨基酸制剂，同时补充各种维 生素。少尿3～4天后，组织分解代谢减慢，可进 食少量蛋白质(低于20g／d)。进行透析治疗者， 可适当多补充一些蛋白质。对不能进食的病人， 可行全胃肠外营养。
ARDS一般在原发病后12～72h内发生，一般可分 为四个时期： Ⅰ期：原发病后12～24h，除原发病（如休克、
感染等）体征外，呼吸频率稍快，PaO2降低，
胸片正常。 Ⅱ期：①早期呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发 绀。肺听诊及胸片仍为正常；②晚期肺部出现细 小啰音，呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。 胸片示双肺纹理增强，轻度肺间质水肿。
护理措施 1．预防
护理措施
多器官功能障碍综合征一旦发生不易控制，而且 死亡率相当高。当有三个系统或器官功能损害时死 亡率可高达80%，因此预防更显得重要，预防措 施主要着重以下几点：针对引起ARDS的原发病，
应及时进行处理。如对于创伤、感染及休克病人，
要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等。对大手 术病人，术前要检查肺功能，术后采用雾化吸入疗 法，鼓励深呼吸和排痰，预防肺部感染。 • 护理措施
护理措施
2. 观察病情 ARDS是一种急性危重病，将病人安置于监护室 内实行特别监护。监测生命体征和意识状态，尤
其是要关注呼吸困难和缺氧情况的变化，遵医嘱
及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。
护理措施
3．配合治疗
（1）纠正低氧血症：迅速纠正缺氧是抢救ARDS最 重要的措施。一般需高浓度（＞50%）给氧，需及 早应用机械通气。目前较常使用的通气方式是呼气 终末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP），以尽早提高血氧分压。但是 PEEP可使静脉回心血量减少，并使肺泡内压增加而 导致肺气压伤和心脏循环负担加重，所以在护理时 必须加强对呼吸、循环的监测和临床症状、体征的 观察。在氧疗过程中，要记录给氧方式、给氧浓度 及时间，观察氧疗的效果和不良反应等。
长可达一个月以上。但时间越长预后越不理想。
2）多尿期： 在少尿或无尿后，尿量逐渐增多，每日超过 400ml，即表示进入多尿期。一般每日尿量可高达
至3 000ml以上，这是因为肾小球滤过率开始增加，
而肾小管重吸收水钠功能仍然低下。多尿后期因大
量水分和电解质排出可出现脱水、低钾血症和低钠
血症。病人主要表现是体重明显减轻，全身无力， 贫血，稍动即感气促等，需待数月才能恢复正常。 多尿期一般持续1～2周。此期病人肾功能仍然 较差，免疫功能低下，易发生感染等并发症。
多器官功能障碍综合症病人 的护理 —耿倩倩
2014.6.26
病例
田章豹，男，33岁，汉族，患者主因半年前发现 左大腿下段皮肤肿物约2cm*2cm，2个月前发现 左腹股沟肿物约2cm*2cm,未诊治，于2014年2 月18日为进一步治疗就诊我院，门诊查体后以 “左下肢肿物”收入院。入院时，T:37℃; P:75 次／分； R:17次／分； Bp:152／80mmHg。患 者于2014年2月21日在腰硬联合麻醉下行左大腿 软组织肿物扩大切除术+左腹股沟淋巴结清扫术， 手术顺利。于 2014年3月4日自动出院。
急性肾衰竭（ARF) 指各种原因造成肾泌尿功能在短时间内急剧降低， 代谢产物潴留而引起体内水域电解质代谢紊乱、 酸碱平衡失调和氮质血症等的临床综合症。
ARF的主要临床表现： 少尿或无尿 治疗原则 去除病因，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，控制 氮质血症和防治感染。
ARF按病程发展分为三期：
1）少尿或无尿期：病人每天尿量少于400ml称为 少尿，不足100ml称为无尿。主要表现如下： ①水中毒 因体内过多水分将细胞外液稀释为低渗，并渗 入细胞内引起细胞水肿，严重者可出现：脑水肿 表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡甚至昏迷等；肺
病例
患者于2014年3月15日主因左大腿恶性黑色素 瘤术后3周第二次入院，T:36.6℃; P:78次／分； R:20次／分； Bp:120／70mmHg。入院时给予 保肝、扶正药物治疗后，查心电图胸片结果无化 疗禁忌，于3月20日给予达卡巴嗪0.3克静点连续 五天化疗方案，于3月22日化疗第3天患者精神、 饮食差诉恶心、干呕，查电解质、肝肾功能，考 虑为急性药物肝肾损害,请相关科室会诊，补充 诊断多脏器功能衰竭代偿期。
尿相对密度低，恒定在 1.010 ，尿钠及肌酐增多 肝功能异常，血清胆红素增高 胃镜、放射线、B超可见病变 血小板减少，凝血酶 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性 平均动脉压降低，微循环障碍
3P试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称。凝血过 程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性纤维 蛋白单体复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从 可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚 合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。因此，该试 验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值 为阴性。 3P试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DIC）伴 继发性纤溶的早期。而在DIC后期，因纤溶物质极 为活跃，纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片X（大分子 FDP）均被消耗，结果3P试验反呈阴性。
护理措施
2．少尿或无尿期的护理 （3）常见电解质紊乱的护理 1）高钾血症：在护理时，①应禁止病人摄入含
钾食物、含钾药物，不输库存血；②彻底清创，
控制感染，以减少组织分解和钾的释放；③可用 10％葡萄糖酸钙20ml～40ml静脉注射，以对抗 钾离子对心肌的抑制作用；④必要时采用血液净 化疗法。
护理措施
（5）大量输血、输液、药物或机械通气
（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺 血—再灌注损伤； （7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾 的慢性病，糖尿病和免疫功能低下：肿瘤患者普 遍接受放疗和化 疗；器官移植患者等更容易发 生MODS.
概述
发病基础是全身炎症反应综合症（SIRS) 正常情况下，感染和组织损伤时局部炎症反应对 细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护 性作用。当炎症反应异常放大或失控时炎症反应 对机体的作用从保护性转变为伤害性，导致自身 组织细胞死亡和器官衰竭。
轻度酸中毒：22.45～17.96mmol/L； 中度酸中毒：17.96～13.47mmol/L； 重度酸中毒：<13.47mmol/L； 预后极严重：<6.74mmol/L。
④尿毒症： 肾功能障碍后，机体的代谢产物不能排出， 血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮
质血症。
尿素氮升高的同时，血中酚、胍类等毒性物 质增加，病人出现恶心、呕吐、头痛、烦躁、意 识模糊或昏迷、抽搐等症状时称为尿毒症。 此期持续时间约7～14天，平均5—6天，最
Ⅲ期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺散在干、 湿啰音；中度以上低氧血症，明显呼吸性碱中毒 或合并代谢性酸中毒；胸片示双肺弥漫性小斑点
片状浸润影，以周边为重。
Ⅳ期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至昏迷， 肺部啰音明显并出现管状呼吸音，心律失常，心 搏减慢甚至停止；重度低氧血症、高碳酸血症， 呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；胸片示
概述
无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、 重症急性胰腺炎后期),还是非感染性疾病(如创伤、 烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期)均可导致 MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱 的疾病均可以引起MODS。从本质上来看，MODS 是机体炎症反应失控的结果。 一般肺最先受累，次为肾、肝、中枢系统、 心血管、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。 肺易受累的原因:①是循环血液的重要滤器； ②是呼吸与代谢的重要器官
3）恢复期 ：由于肾小管功能恢复较慢，常需数月 至1年。如果1年后肾功能还不正常可转入慢性肾 功不全。肾功能的恢复与少尿期的时间长短及年 龄等因素有关，少尿期时间越长，年龄越大，肾 功能恢复越差。
实验室检查
1）尿液：准确记录每小时尿量，ARF尿呈酸性，对密 度固定在1.010～1.014之间。可见到红细胞、肾衰管 型及蛋白。肾前性及肾后性ARF早期可无明显异常。 2）肾功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于 20。 3）血生化检查：测定电解质及CO2CP、血清pH，了解 电解质及酸碱失调情况。 4）影像学检查：主要用于鉴别有无肾后性病变。B超 可显示双肾大小及输尿管积水，尿路平片、CT可发 现尿石影像。
护理措施
4．心理护理 应根据病人的心理需求，通过语言、 表情、手势等与病人交流，解释疾病的发展过程 和积极配合治疗的重要性，鼓励病人树立战胜疾
病的信心。
护理评价
1.病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明显的改善。 2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通畅。 3.病人营养状况明显好转，发生感染的危险性减小； 4.焦虑减轻，配合医、护人员工作。
护理诊断与医护合作性问题
1．焦虑/恐惧 与肾功能障碍、病程较长等因素有 关。 2．体液过多 与水中毒，肾泌尿功能障碍有关。 3．有感染的危险 与限制蛋白质饮食和免疫功能降 低有关。 4．潜在的并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、尿 毒症等。
护理措施
1．心理护理 有针对性地介绍疾病的治疗方案，消 除病人的紧张情绪，以增加康复信心，减轻或消 除悲观、绝望情绪，取得积极配合，达到早日康
急性呼吸窘迫综合症(ARDS) 指因肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急性缺氧 性呼吸衰竭。 病因：由于肺部误吸、溺水、炎症、挫伤或机体 处于严重的损伤、感染、休克等产生某些损害性 物质或各种炎性介质，引起肺泡上皮和肺泡毛细 血管内皮细胞的损伤
主要临床表现 1.进行性呼吸困难 2.难以纠正的低氧血症 治疗的关键 1.迅速纠正缺氧； 2.消除肺水肿和积极处理原发病。
发病机制
感染.创伤.休克 ↓ 内毒素、激活补体 ↓ 中性、单核、巨噬细胞激活 ↓ 炎性介质大量释放 ↓ 器官组织细胞广泛损伤
表4-1 MODS的评估标准
病 症 判 断 标 准 心动过速、心律失常 呼吸加快、窘迫、发绀， 需吸氧辅助呼吸 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 血容量正常的情况下， 尿量减少 大量腹水，黄疸，神志失常 进展期呕血、便血、腹胀、 皮肤、粘膜出血、瘀斑， 呕血、咯血等 肢端发凉，尿量减少， 血压下降 心电图异常 血气分析PaO2降 低，呼吸功能异常 急性心功能衰竭 急性呼吸窘迫综 合症 急性脑功能衰竭 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 应急性溃疡出血 弥散性血管内 凝血（DIC） 休克
2．少尿或无尿期的护理 2）低钠血症：限制水分的摄人，定期监测血钠 水平，可给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，以免血钠
双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。
实验室检查
动脉血Hale Waihona Puke Baidu分析有显示PaO2 降低（＜60mmHg）
和PaCO2异常，胸部X线片呈现出两肺边缘模糊
的片状阴影或大片浸润阴影。
护理诊断与医护合作性问题
1．焦虑/恐惧 与意外创伤或病情加重等因素有关。 2.低效性呼吸状态 与肺水肿、肺不张、呼吸道分 泌物潴留等有关。 3.气体交换受损 与肺泡-毛细血管壁等病理改变 有关。 4.有感染的危险 与呼吸道不畅、肺水肿、全身抵 抗力降低及某些治疗护理操作等有关
水肿 表现为呼吸困难和肺部可闻及湿罗音。
②电解质紊乱 有高血钾症、稀释性低钠血症、高磷、低钙血症和 高镁血症。其中高血钾是最严重的并发症，多因肾 功能障碍，尿钾排泄量减少引起。主要表现为心跳
减慢、心律失常和心电图的异常改变，如不处理可
导致心跳骤停。 ③代谢性酸中毒 病人主要表现为呼吸深而快、呼气中带有酮味、恶 心呕吐、面色潮红、脉搏细速，严重时出现休克甚 至昏迷。血pH和CO2CP下降。
概述 述述
多器官功能障碍综合征(MODS): 急性疾病过程中 同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统功 能障碍 多器官衰竭(MOF): MODS病人系统和器官的功 能损害达到衰竭程度
概述
MODS的发病与下述疾病有关： （1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液； （2）各种外科感染引起的脓毒症； （3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后； （4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症