第六章外照射急性1

4.防治出血：加强护理，早期使用抗出血药物，有条件 者输注新鲜血小板悬液。 5.血液疗法：是重度以上的重要措施。包括输血、输血 小板和白细胞。 输 血 条 件 ： 白 细 胞 低 于 1×109/L 或 粒 细 胞 低 于 0.5×109/L；血红蛋白低于80g/L。 输血小板条件：白细胞低于 1×109/L ，或血小板低于 20×109/L ；皮肤、粘膜出现出血；镜下血尿或眼底出血 。 血液治疗要注意预防免疫学反应，尽量选择主要组织 相容性抗原（HLA）相合或半相合的供体。输注物在输入 前要经过15~25Gyγ线照射，除去其中的免疫活性细胞， 减少输注后反应。
一方面:血液和淋巴液不断从损伤的
小血管和淋巴管外流，加之频繁的呕 吐及腹泻，致大量体液丧失，水电解 质严重紊乱，血液浓缩，血压下降， 循环衰竭； 另一方面 : 肠腔内毒性物质及 细菌也可直接入血，引起中毒和感染。 在此过程中，肠分泌、蠕动、消化、 吸收等机能均严重障碍，病人产生剧 烈腹痛、腹泻、顽固性呕吐、拒食、 发热及血水样便，全身衰竭等。
3、明显出血
4、胃肠道症状
（四）恢复期阶段
急性放射病分型
外照射急性放射病按病人受照射剂 量的大小、主要症状、病程特点和严重 程度一般分为 3 型，如果将心血管型急 性放射病也划入，可分为4型。
表6-3 外照射急性放射病分型
型别
骨髓型 肠 型 心血 管型
剂量 （Gy）
1～10
主要临床 表现
主要病理变 化
心血管型急性放射病
受照剂量范围约在 20~50Gy 之间，表现为心 脏和全身血管广泛损伤，循环衰竭，一般死于心源 性休克，但目前认识尚不统一。
三、外照射急性放射病的诊断
准确地估算患者接受的剂量的大小，如能确 定剂量的大小，放射病的诊断即可成立，并可对 预后进行评估。
（一）物理剂量估算是关键
（二）生物剂量估算是补充 （三）临床判断供参考
6.造血干细胞移植：极重度病人自身恢复造血功能 的可能性很小，需要植入外源性造血干细胞。 为了易于植活并减少免疫反应，移植的对象以照 射剂量大于 7Gy 者为宜，供体应选择 HLA相合或半 相合者。造血干细胞移植有骨髓移植、胚胎肝移植 和分离外周血造血干细胞移植三种。造血干细胞需 10~15天才能增殖造血，所以在照射后1~5天移植 为宜。 造血干细胞移植的并发症是移植物抗宿主病（ GVHD）。
3、重度急性放射病
辐射剂量在4～6Gy之间，属半数致死剂量范 围。死亡率高，经积极治疗有可能存活，恢复期 较长，生殖功能恢复需2年左右，甚至可出现不育 症。
4、极重度急性放射病
辐射剂量在6～10Gy之间，属绝对致死剂量。
（二）肠型急性放射病 全身或腹部遭受大剂量（10～25Gy） 辐射造成的损伤，临床表现为剧烈的胃肠 道症状，病程急剧，不易救治，可造成近 100％死亡，一般死于照射后数十天之内。
肠型放射病：初期、假愈期、极期。
肠型放射病的病理变化特点
肠隐窝上皮：坏死脱落，清除。隐窝空 隙加大，固有膜充血、水肿，故肠壁显著增 厚。（隐窝概念：有多种细胞，其中上皮不 断分裂,产生新细胞；腺细胞、杯状细胞分泌 粘液、小肠液 , 起滑润食物和保护粘膜的作 用。） 肠绒毛变短，粘膜大片坏死脱落，皱壁 萎缩，肠壁变薄。由于肠粘膜坏死脱落，故 创面直接暴露于肠腔与肠内容物接触。
进入极期的标志
外周血wbc 极期 2.0×109/L
脱发、皮肤及粘膜出血 点、体温升高和菌血症
（三）极期阶段
极期是急性放射病病情严重，各种症状、体 征和实验室检查变化明显，即临床表现最为严重 的时期，是病人生存或死亡的关键时刻。受照射 剂量越大，则极期开始越早。表现有：
1、造血功能障碍
2、严重感染
（四）治疗总原则
针对病程的各期特点，采用中、西医 结合对症综合治疗。
关 键
抗感染、抗出血、减轻造血功能的损 伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液， 加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨 髓移植等。
骨髓型放射病的治疗 骨髓型放射病治疗的关键应注意以下八点： 1. 早期给予抗放药：目前所用药物有雌激 素类和某些中药提取物，对中、重度放射病 效果较好。 2. 早期改善微循环：静脉滴注低分子右旋 糖酐，加入适量地塞米松和复方丹参注射液 ，对改善微循环、增加组织血流量、减轻组 织细胞损伤都有益。 3.防治感染：占有首要位置，要点是：
临床表现
初 期 阶 段
假 愈 期 阶 段
极 期 阶 段
恢 复 期 阶 段
（一）初期阶段
急性放射病的初期阶段是在受 照射后数分钟至1 或2日开始，可持 续1至数日。主要表现为神经和胃肠 功能改变，特别是植物神经功能紊 乱的症状。
（二）假愈期阶段
初期的症状缓解或基本消失，但机体内部病理过程 在继续发展。假愈期的有无或长短是判断急性放射病严 重程度的重要标志之一。
7.造血因子的使用： 目前对具有调节造血功能的细胞因子研究 很多，近年已将重组的集落刺激因子，如粒 单集落刺激因子（ GM-CSF ）和 -3 （ IL-3 ）等 应用于急性放射病治疗。
8.支持疗法：急性放射病患者，特别是重度 以上病人，抵抗力极差，身体衰弱，支持治 疗特别重要。首先应供应足够的热量和营养 物质。当胃肠道功能障碍时，可应用静脉保 留插管，输入营养物质。
30多年来全世界共筛选了大约2万多个抗放化学物质。 我国也有100多个抗放药物经过了大动物的实验，有10 多个药物经过了人体实验。 目前用于临床治疗的药物主要是胱胺类、雌激素和 WR-2721等， WR2721的抗放作用较强，毒性小，有效 时间约3h，效价高，给狗和猴子作静脉注射后，抗放作 用明显，但口服效价差。
核战争外照射急性放射病
外照射急性放射病
指人体一次或短时间（数天） 内分次受到大剂量ห้องสมุดไป่ตู้离辐射照射引 起的全身性疾病。
可能病因
1、医疗照射（南京肿瘤医院过量） 2、事故照射（上海王国潼、山西临沂、内蒙乒乓球
事件、安徽三里俺、广东军区总院放射源安装）
3、应急照射（核战争救治、切尔诺贝里等）
4、核武器辐射（核战争对居民的杀伤）
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肠型放射病致死的根本原因
肠道的严重损伤
肠上皮失去再生能力
体液和蛋白质 电解质紊乱
死亡！
感染、中毒、出血
（三）心血管型和脑型急性放射病
受到50Gy以上超致死剂量照射后出现的极其严 重的急性放射病。 表现：昏迷、休克、丧失定向能力、共济失调、 肌张力增强、肢体震颤、抽搐等症状。早期失能， 进而完全丧失中枢控制，是脑型放射病发展的特点。
姑息 治疗 姑息 治疗
可治愈有 死亡
部分可治 愈，死亡 率高
死亡率高
死亡
（一）骨髓型急性放射病
1、轻度急性放射病
2、中度急性放射病 辐射剂量在2～4Gy之间，分期明显，受照 射后2h左右出现初期症状，外周血淋巴细胞绝对 值3日内减至0.75×109/L左右。假愈期 3～4周。 极期前出现脱发，极期出现高热、感染与出血症 状。
我国军事医学科学院报道二乙基硫辛酰胺（DELA）、 四氢噻唑类化合物、含硫化合物、色氨类化合物、植物 多糖和雌激素等也有较好的辐射防护作用。 辐射防护剂主要用于核战争、宇航员太空旅行、特 殊照射、应急性照射、放射治疗的患者以及放射性职业 工作人员的防护。
治疗
预后
10～25
20～50
脑 型
>50
骨髓抑制、 出血、感染 空虚 肠上皮细胞 高烧、腹泻、 分裂停止， 电解质失衡 上皮细胞脱 落 循环衰竭症 心脏和全身 状，死于心 血管广泛性 源性休克 损伤 脑炎、脑水 震颤、惊厥、 肿、血管炎、 运动失调 小脑颗粒细 胞变性等
对症治 疗，骨 髓移植 对症治 疗，姑 息治疗
肠型放射病的治疗
肠型放射病的治疗原则是： 早期综合治疗包括止吐、止泻、改善 微循环，静脉供给营养、补液、补钾、给 予碱性物质和能量合剂等，同时进行骨髓 移植。待度过肠型死亡后，重点治疗造血 障碍。
急性放射病的药物预防
研究历史： 从20世纪40年代开始就有人证明某些化学物质 如胶体硫、硫脲、甲酸盐等，它们被加到羧基肽酶 和氨基酸氧化酶的水溶液中时，能够减轻X射线对 这些酶的灭活。在以后的许多年里相继有人观察到 巯基乙酸、谷胱甘肽及半胱氨等有一定的抗放射损 伤作用。日本遭受原子弹的袭击，科学家们这才意 识到需要用化学物质进行放射损伤的预防性研究。
①消毒隔离，加强皮肤粘膜护理：隔离病房，层流洁净病 房。禁牙刷刷牙，可用含消毒液的棉球擦去食物残渣。保 持皮肤清洁。 ②早期口服肠道灭菌药：重度以上病人，早期可口服黄连 素、复方新诺明、新霉素、庆大霉素等。 ③全身应用抗菌药的指征是：皮肤、粘膜出血；发现感染 灶；血沉明显加快；白细胞降至 3×109/L以下；毛发明 显脱落。以静脉给药为主，用量宜大。 ④治疗原有的感染灶：以减少感染的机会。 ⑤及时治疗混合感染：当发现霉菌和病毒感染时，及时使 用抗霉菌药和抗病毒药。 ⑥增强机体免疫功能：可静脉注射大剂量的人血丙种球蛋 白。有条件者可输入白细胞悬液。