连续性肾脏替代疗法的标准操作规程(1)
连续性肾脏替代治疗CRRT操作标准
连续性肾脏替代治疗（CRRT）操作评分标准姓名科室日期评分监考人操作项目操作内容标准分扣分备注操作目的清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。
3评估要点1.患者病情。
2.意识状态及合作及耐受程度。
3.中心静脉导管情况，评估穿刺部位有无红肿、有无分泌物，导管位置和留置刻度，导管固定是否妥当等。
2操作准备护士准备：着装整洁规范、仪表端庄大方。
（一项不规范扣1分） 3 上机用物：连续性肾脏替代治疗机、AVF套管、置换管路、透析管路、滤器、废液袋、肝素盐水（每500ml加入半支肝素液）、生理盐水、20ml注射器4具、纱块、无菌手套、碘伏、棉签、胶布、三升袋4个、瓶贴、根据医嘱备齐药物。
下机用物：20ml注射器和5ml注射器各2个，生理盐水500ml,肝素2支、无菌纱块一块、肝素帽。
4操作步骤1.二人依据电脑核对医嘱。
（核对床号，姓名，住院号，诊断，医嘱内容，少核对一项扣0.5）2 2.核对床号，姓名，住院号，诊断，手腕带，评估病人情况及病房环境，清醒患者做好解释。
（少核对一项扣1分，手腕带未核对扣2分，评估不到位扣2分，解释不到位扣3分）。
例：阿姨，您好，我是您的责任护士XX，（请患者自诉姓名）可以告诉我您叫什么名字吗？，请让我看一下您的手腕带，我待会儿将……，我去准备用物，一会儿就来。
33.洗手、戴口罩。
（未洗手或洗手不规范扣2分，未戴口罩扣2分） 44.检查用物及药物，根据医嘱按无菌原则配置肝素盐水、置换液、透析液、肝素泵等，排尽三升袋内空气，贴好瓶贴，备抽取生理盐水的注射器，再次核对。
45.清理治疗台，洗手。
（未清理治疗台扣1分，未洗手扣2分） 36.携用物至床旁，再次核对病人床号、姓名、年龄、住院号、手腕带，向清醒病人解释，取得病人的合作。
（解释沟通不到位扣2分，未核对床号、手腕带各扣1分）例：阿姨，现在用物已经准备好了，马上要为您进行治疗了，您准备好了吗？请您不要紧张，……37.将透析机置于患者床旁适宜位置，接好电源插头，打开机器背面电源开关，电源指示灯亮后，持续按【I/O】键3秒后，可开机。
连续性肾脏替代疗法(CRRT)技术
连续性肾脏替代疗法（CRRT）技术操作规范以CVVHDF 模式，肝素抗凝为例。
（一）治疗前准备1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。
2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。
3、检查并连接电源，打开机器电源开关。
溶质浓度范围钠135～145 mmol/L钾0～4 mmol/L氯85～120 mmol/L碳酸氢盐30～40 mmol/L钙1.25~1.75 mmol/L镁0.25~0.75 mmol/L (可加MgSO4)糖100~200 mg/dl (5.5～11.1 mmol/L)4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。
5、进行管路预冲及机器自检。
如未通过自检, 应通知技术人员对CRRT 机进行检修。
6、CRRT 机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。
关闭动脉夹和静脉夹。
（二）治疗开始1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min 以下为宜。
2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。
3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT 机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路第17页静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。
如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。
用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。
4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。
（三）治疗过程中的监护1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。
CRRT操作规程
CRRT操作规程一、引言连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种常用于重症监护患者的肾脏替代治疗方法。
本操作规程旨在确保医务人员正确、安全地执行CRRT，并提供必要的操作指导。
二、适应症1. 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）患者，包括急性肾功能衰竭和重症患者；2. 体重超过20公斤的儿童；3. 具有液体负荷过重或者无法耐受的患者；4. 高度代谢性酸中毒患者；5. 具有高度尿毒症症状的患者。
三、设备准备1. 确保CRRT设备完好，包括滤器、血液泵、血管通路等；2. 根据患者情况选择合适的滤器型号和血液流速；3. 准备好所需的输液、药物和消毒用品；4. 检查设备和管路的连接是否坚固。
四、操作步骤1. 患者准备：a. 与患者沟通，解释CRRT操作过程，并取得患者或者家属的允许；b. 为患者选择合适的血管通路，如颈内静脉、锁骨下静脉等；c. 对患者进行体位调整，确保血管通路暴露和操作便利；d. 对患者进行局部消毒，遵循无菌操作原则。
2. 连接设备：a. 将滤器连接到血液泵和血管通路，确保连接坚固；b. 将输液管连接到滤器的入口和出口，确保连接无漏气；c. 将药物输注管连接到滤器的适当位置，根据医嘱调整药物输注速度；d. 检查所有连接点，确保无漏液。
3. 启动设备：a. 打开血液泵和滤器，设置合适的血液流速和超滤速度；b. 监测患者的生命体征和血液流量，确保设备运行正常；c. 根据患者情况调整超滤速度和药物输注速度。
4. 监测和记录：a. 定期监测患者的血压、心率、体温、尿量等生命体征；b. 监测血液流速、超滤速度、滤器压力等设备参数；c. 记录患者的治疗时间、超滤量、输注液量、药物使用情况等重要信息；d. 根据监测结果和患者反应，及时调整治疗参数。
五、注意事项1. 注意患者的体位和舒适度，避免血管通路受压或者扭曲；2. 定期更换滤器，避免滤器阻塞和感染；3. 注意监测患者的电解质、酸碱平衡和凝血功能，及时纠正异常；4. 确保设备和管路的无菌操作，避免感染风险；5. 注意患者的心肺功能和循环状态，及时调整治疗参数；6. 与患者和家属保持良好的沟通，解释治疗效果和可能的不良反应。
连续性肾脏替代疗法操作流程
连续性肾脏替代疗法操作流程
一、用物：
专用透析器一个、血路管一套、0.9%氯化钠 12000ml、肝素盐水 500ml（4㎎/100ml）、治疗盘、弯盘、活力碘、棉签、胶带、止血带、治疗巾、穿刺针 2根、手套、50ml、20ml、5ml 注射器 2 个、CRRT 机。
二、操作：
1、核对床号、姓名，向病人解释，取得合作。
2、洗手，戴口罩，备齐用物至床旁，连接电源开机，自检。
3、根据医嘱选择治疗模式，戴手套，按机器提示安装管路，连接 0.9%Nacl 进入预冲模式，预冲管路，肝素盐水进行再循环。
4、设置各种治疗参数，再次核对，建立血管通路。
5、连接血管通路，引血上机。
脱手套，洗手。
6、再次核对病人，检查管路运行情况，核对机器参数，记录签名。
7、整理床单位。
8、密切观察病情变化，认真填写记录。
9、血液透析治疗结束，回血下机。
10、按院感要求清理用物，治疗单上架。
三、注意事项：
1、保持管路通畅，注意流量和各传感器压力变化，发现异常及
时处理
2、及时更换残液袋和滤液袋，防止气体进入管路。
3、严密监测病人的生命体征变化及体内离子酸碱平衡情况。
连续性肾替代治疗规范化治疗流程
连续性肾替代治疗规范化治疗流程（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
一、评估患者是否需要实施CRRT（一）绝对指征包括：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。
（二）相对指征1．肾性指征：当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。
2．非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
（三）禁忌症CRRT无绝对禁忌证。
相对禁忌症包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。
当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。
（四）CRRT启动时机针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准。
可以借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的'需求-能力'不匹配也是动态变化的，需要动态评估。
借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程：1、对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量；2、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分来判断疾病严重程度；3、评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI；4、然后通过评估患者肾脏功能的'需求-能力'之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。
连续性肾脏替代治疗CRRT操作标准
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7.将透析机置于患者床旁适宜位置，接好电源插头，打开机器背面电源开关，电源指示灯亮后，持续按【I/O】键3秒后，可开机。仪器开机后进入自检程序，自检完，操作者再根据屏幕提示确保仪器天平没有袋子和废液袋、没有管路安装、没有压力传感器安插、没有管路卡在监测器上。检查完毕按【OK】键进入下一步。
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操作步骤
1.二人依据电脑核对医嘱。（核对床号，姓名，住院号，诊断，医嘱内容，少核对一项扣）
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2.核对床号，姓名，住院号，诊断，手腕带，评估病人情况及病房环境，清醒患者做好解释。（少核对一项扣1分，手腕带未核对扣2分，评估不到位扣2分，解释不到位扣3分）。
例：阿姨，您好，我是您的责任护士XX，（请患者自诉姓名）可以告诉我您叫什么名字吗，请让我看一下您的手腕带，我待会儿将……，我去准备用物，一会儿就来。
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13.将光标移至全部治疗参数设定完成，All treatment parameters entered【OK】to confirm! 按【OK】键返回Preparation界面，建立动静脉回路，先夹闭静脉回路袋的夹子，断开静脉（患者端）连接，将静脉（患者端）连接至动脉端三通，确保三通呈开放状态，动静脉回路建立完成，光标移动至Start UF rinse【OK】 to confirm！按【OK】键开始超滤预冲，从滤器固定架上取下滤器，将滤出液端口向上，倒置滤器，开始排气。
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25.按要求处理用物。
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注意
事项
1.注意观察中心静脉导管处有无渗血、血痂等，
2.置换液配制时需严格无菌操作，配方双人核对并签名，一次配制量不超过4小时。
3.治疗过程中应注意加强观察患者生命体征的变化。
CRRT规范化治疗流程
连续性肾替代治疗规范化治疗流程连续性肾替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT对重症患者而言,不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI)合并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段.毋庸置疑,CRRT规范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。
为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式,制定规范化的血液净化方案，制定了CRRT规范化治疗流程，具体包括以下4步。
一、评估患者是否需要实施CRRT对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机.CRRT适应证包含以下几个方面。
（一）绝对指征通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷,如急性肺水肿等;严重的高钾血症（>6。
5 mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒(pH〈7。
1）。
（二）相对指征1．肾性指征：当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者. 2．非肾性指征:如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT无绝对禁忌证,但存在以下情况时应慎用:无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血(特别是颅内出血).但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时,仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。
针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准，借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力,就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy,ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定,当然肾脏功能的"需求—能力”不匹配也是动态变化的,需要动态评估。
连续性肾替代治疗(CRRT)规范
CRRT处方
• 置换液 / 透析液的选择
• CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因 此无菌、无热源的高质量液体是保证治疗安全的关键。
• CRRT置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血 液透析滤过机在线生产的置换液及手工配制的置换液。 推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。
• 最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量 = 目 标平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率 = 净脱水 量/拟进行CRRT的时间。
CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 置换液流速（RFR） • 根据患者的目标UFR，结合患者的血细胞比容（Hct ）、上机后的BFR计算RFR。 • RFR=目标UFR×体重-净脱水速率。
连续性肾替代治疗（CRRT）规范
前言
• 连续性肾替代治疗（CRRT）在重症患者临床救治中发 挥了举足轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个 体化的特点，共同决定了只有建立切实可行的规范化 治疗流程才足以保证CRRT临床实践的顺利进行。
评估
• 连续性肾替代治疗（CRRT）的评估内容主要包括： • 有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证 • 开始实施CRRT治疗的时机
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝 血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略，如全身抗 凝、局部抗凝或无抗凝。
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采 用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝。
• 全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药。
• 透析液流速（dialysate flow rate，DFR） • 建议DFR为 20ml/kg/h。
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VH） • 连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltrat
适应证
• 非肾性疾病
• MODS • 脓毒血症或败血症性休克 • ARDS • 挤压综合征 • 乳酸酸中毒 • 急性重症胰腺炎 • 心肺体外循环手术
慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热
禁忌证
无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 • 无法建立合适的血管通路 • 严重的凝血功能障碍 • 严重的活动性出血，特别是颅内出血
治疗时机
• 单纯性AKI • 血清肌酐>354umol/L • 或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 • 或无尿达12小时
• 重症AKI • 血清肌酐增至基线水平2～3倍 • 或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时
治疗时机
• 脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 • 下列情况应立即给予治疗
主要内容
• 定义及概述 • 适应证和禁忌证 • 治疗前患者评估 • 治疗时机 • 治疗方式和处方 • 血管通路
▪ 抗凝 ▪ 血滤器选择 ▪ 置换液 ▪ 操作程序及监测 ▪ 治疗并发症及处理
治疗前患者评估
• 由有资质的肾脏专科或ICU医师
• 选择合适的治疗对象 • 确定治疗方案
——保证CRRT的有效性及安全性
结果
存在问题
初步结果：90天生存 率没有明显改善
90天生存率和 肾功能恢复都 明显高, 需考虑 处方补偿
SCUF
血流量（ml/min）
50～100
透析液流量（ml/min） －
清除率（L/24h）
超滤率（ml/min） 中分子清除率 血滤器/透析器 置换液 溶质转运方式
2～5 ＋
高通量 无 无
有效性
清除液体
CVVH CVVHD CVVHDF
50～200 50～200 50～200
－
10～20 10～20
透析剂量
• 推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位
ml/(kg·h)
CRRT治疗剂量
来源 研究设计
RENA 多中心RCT L研究 CVVHDF (2009)
样本
1508
DO-REMI
Study Group
多中心前瞻观 察性
(2009)
865
ATN(V 多中心RCT
A/NI CVVHDF
H)
IHD, SLED
(2008)
1124
分组
25 vs 40 ml/h·kg
CRRT > 35 ml/h·kg or IRRT ≥6/W vs CRRT < 35 ml/h·kg or IRRT < 6/W
IHD,SLED 6/w or CVVHDF 35 ml/h·kg
vs
IHD,SLED 3/w or CVVHDF 20 ml/h·kg
卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训 中华医学会中华肾脏病学会
连续性肾脏替代疗法的标准操作规程
主要内容
• 定义及概述 • 适应证和禁忌证 • 治疗前患者评估 • 治疗时机 • 治疗方式和处方 • 血管通路
▪ 抗凝 ▪ 血滤器选择 ▪ 置换液 ▪ 操作程序及监测 ▪ 治疗并发症及处理
连续性肾脏替代治疗的定义
12～36 14～36 20～40
8～25 ＋＋＋ 高通量
2～4 －
低通量
8～12 ＋＋＋ 高通量
需要
无
需要
对流
弥散 对流＋弥散
清除较大分 清除小分子 清除中小分
子物质
物质
子物质
治疗模式选择
• SCUF和CVVH：清除过多液体为主 • CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 • CHFD：ARF伴高分解代谢 • CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症 • CPFA：去除内毒素及炎症介质
H F
Effluent
SCUF
Access Return
+ Replacement
Effluent
CVVH
治疗模式
Dialysate
P
Access Return
S
Effluent
CVVHD
Dialysate
Access Return
H
F
S
Replacement
Effluent
CVVHDF
治疗模式
）
主要内容
• 定义及概述 • 适应证和禁忌证 • 治疗前患者评估 • 治疗时机 • 治疗方式和处方 • 血管通路
▪ 抗凝 ▪ 血滤器选择 ▪ 置换液 ▪ 操作程序及监测 ▪ 治疗并发症及处理
适应证
• 肾性疾病 • 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并 严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫 综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等 • 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不 稳定等
ion，CVVHDF） • 连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVH
D） • 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） • 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） • 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA
• 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解 质紊乱，代谢性酸中毒等
主要内容
• 定义及概述 • 适应证和禁忌证 • 治疗前患者评估 • 治疗时机 • 治疗方式和处方 • 血管通路
▪ 抗凝 ▪ 血滤器选择 ▪ 置换液
Access Return
（continuous renal replacement therapy，CRRT ）
• 一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. • 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 • 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 • 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要
主要技术