连续性肾脏替代疗法
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连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
CRRT名词解释
CRRT名词解释CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy），中文名为连续性肾脏替代疗法，是一种肾脏替代疗法，用于治疗严重肾功能衰竭患者。
它是一种连续性的治疗方法，通过持续地清除患者体内的废物、水分和电解质来维持患者的酸碱平衡和体液平衡。
CRRT与传统的间歇性血液透析相比，具有更加温和的治疗效果。
传统的间歇性血液透析以每周3次的方式进行，每次治疗时间较长，一般为4小时。
而CRRT是一种持续进行的治疗，患者的血液通过滤器不断地流过，从而实现连续的废物清除。
因此，CRRT可以更好地控制患者的液体平衡，并减少血液电解质不稳定的风险。
CRRT常常应用于重症监护病房（ICU）中的患者，因为这些患者往往存在严重的肾功能损害，需要进行血液净化。
CRRT可以在防止血液丢失的同时有效清除患者体内的有害物质，维持患者的生理稳态，防止并发症的发生。
CRRT有几种不同的方法，包括连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续静脉-静脉血液滤过与透析复合（CVVHDF）等。
这些方法根据患者的情况以及医生的建议进行选择。
它们的共同特点是在一定流量的血液下，通过滤器过滤、吸附或透析的方式清除废物和水分。
CRRT在治疗重症患者方面具有许多优点。
首先，CRRT可以按照患者的需要调节治疗参数，比如血液流量、滤器清洗速率等。
其次，CRRT可以平稳进行，不会对患者的血流动力学产生很大的影响，并且可以较少引起低血压等并发症。
另外，由于CRRT是连续进行的，可以获得更好的废物清除效果，从而减少患者体内毒素积累的风险。
总之，CRRT是一种连续性的肾脏替代疗法，通过持续不断地清除患者体内的废物、水分和电解质来维持患者的酸碱平衡和体液平衡。
它在重症患者的治疗中具有重要的地位，可以帮助患者摆脱肾功能衰竭的困扰，提高患者的生存率和生活质量。
连续性肾脏替代疗法
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• （三）抗凝治疗的监测和并发症处理参 照血液净化的抗凝治疗章节
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八、血滤器或血透器选择
• 根据治疗方式选择血滤器或血透器，通 常采用高生物相容性透析器或滤器。
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九、置换液
• （一）电解质：原则上应接近人体细胞 外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基 浓度（表6.2）。碱基常用碳酸氢盐或乳 酸盐，但MODS 及脓毒症伴乳酸酸中毒、 合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用 枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无 碱基置换液。
使用无菌透析液。
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表6.2 碳酸氢盐置换液成 份及浓度
• 溶质 •钠 •钾 •氯 • 碳酸氢盐
浓度范围 135～145 mmol/L 0～4 mmol/L 85～120 mmol/L
30～40溶质
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• 浓度范围 •钙 •镁 •糖
1.25~1.75 0.25~0.75 100~200
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• （二）糖浓度：通常为100～200 mg/dl， 无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶
液可能引起高血糖症，不建议使用。
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• （三）温度：在温度较低的环境中补充 大量未经加温的置换液可能导致不良反
应。应注意患者的保暖和置换液/透析液 加温。
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• （四）细菌学检查：必须使用无菌置换 液。高通量透析可能存在反向滤过，应
• 4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导 管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。
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表6.1 CRRT 常用治疗模 式比较
•
SCUF
CVVH
《连续性肾脏替代治》课件
通过连续性肾脏替代治清除体内过量的药物， 防止药物积累导致毒性反应。
超滤
连续性肾脏替代治中的一种技术，用于清除体 内多余的液体和废物。
其他连续性肾脏替代治方法
除了上述方法外，还有其他一些连续性肾脏替 代治方法可供选择。
连续性肾脏替代治的适应症和禁忌症
适应症
连续性肾脏替代治适用于肾功能衰竭、急性肾损伤 等病情的患者。
连续性肾脏替代治的临床应用
透析前
透析期间
连续性肾脏替代治在透析前可以 帮助清除体内多余的液体和废物。
在透析期间，连续性肾脏替代治 可以有效维持患者的水电解质平 衡。
透析后
透析后，连续性肾脏替代治可以 帮助清除体内剩余的废物和药物。
连续性肾脏替代治的并发症及预防
1 水电解质紊乱
连续性肾脏替代治可能导 致水电解质紊乱，需要注 意平衡液体和电解质的输 入和输出。
2 感染
连续性肾脏替代治操作过 程中，应注意严格消毒， 预防感染。
3 凝血功能障碍
连续性肾脏替代治可能引 发凝血功能障碍，需要密 切监测凝血指标。
4 血压波动
连续性肾脏替代治可能导致血压波动，需要 密切监测患者的血压。
5 预防方法
通过合理的操作和患者护理，可以有效预防 连续性肾脏替代治的并发症。
连续性肾脏替代治的费用及前景展望
《连续性肾脏替代治》 PPT课件
在这个PPT课件中，我们将了解连续性肾脏替代治的重要性以及其在临床实践 中的应用。通过丰富的内容和生动的图像，帮助您更好地理解这个主题。
连续性肾脏替代治的分类
持续性肾脏替代治
一种常用的连续性肾脏替代治方法，适用于需 要长时间持续治疗的患者。
清除药物的连续性肾脏替代治
禁忌症
超滤
连续性肾脏替代治中的一种技术，用于清除体 内多余的液体和废物。
其他连续性肾脏替代治方法
除了上述方法外，还有其他一些连续性肾脏替 代治方法可供选择。
连续性肾脏替代治的适应症和禁忌症
适应症
连续性肾脏替代治适用于肾功能衰竭、急性肾损伤 等病情的患者。
连续性肾脏替代治的临床应用
透析前
透析期间
连续性肾脏替代治在透析前可以 帮助清除体内多余的液体和废物。
在透析期间，连续性肾脏替代治 可以有效维持患者的水电解质平 衡。
透析后
透析后，连续性肾脏替代治可以 帮助清除体内剩余的废物和药物。
连续性肾脏替代治的并发症及预防
1 水电解质紊乱
连续性肾脏替代治可能导 致水电解质紊乱，需要注 意平衡液体和电解质的输 入和输出。
2 感染
连续性肾脏替代治操作过 程中，应注意严格消毒， 预防感染。
3 凝血功能障碍
连续性肾脏替代治可能引 发凝血功能障碍，需要密 切监测凝血指标。
4 血压波动
连续性肾脏替代治可能导致血压波动，需要 密切监测患者的血压。
5 预防方法
通过合理的操作和患者护理，可以有效预防 连续性肾脏替代治的并发症。
连续性肾脏替代治的费用及前景展望
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在这个PPT课件中，我们将了解连续性肾脏替代治的重要性以及其在临床实践 中的应用。通过丰富的内容和生动的图像，帮助您更好地理解这个主题。
连续性肾脏替代治的分类
持续性肾脏替代治
一种常用的连续性肾脏替代治方法，适用于需 要长时间持续治疗的患者。
清除药物的连续性肾脏替代治
禁忌症
连续性肾脏替代治疗
连续动（ 连续动（静）静脉血液透析
continuous venous(arterio)-venous hemodialysis
连续动（ 连续动（静）静脉血液透析滤过
continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration
持续静-静脉高通量透析 持续静 静脉高通量透析
}
“middle”
100 50 10 5 0
Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23)
}
“small”
血液透析hemodialysis（HD） 血液透析
血液透析是利用弥散作用， 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定 成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、 成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电 解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡， 解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中 的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中， 的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质 弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（ 弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子 物质），补充体内所需物质的治疗过程。 ），补充体内所需物质的治疗过程 物质），补充体内所需物质的治疗过程。
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
发展概况
1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH） 年 最初创造了连续性动静脉血液滤过（ 最初创造了连续性动静脉血液滤过 ） 技术治疗急性肾衰竭， 技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血 液透析（ 液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着 ）所存在的“非生理性”治疗的缺陷， 一种新的连续性血液净化技术诞生。 一种新的连续性血液净化技术诞生。 1982年，美国FDA批准 年 美国 批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用， 可在重症监护病房（ 批准 可在重症监护病房 ）应用， 从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（ ）、动静脉 从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉 ）、 缓慢连续超滤（ ），连续性动静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过 ）， （CAVHDF）等技术 ）
连续性肾脏替代治疗
03 CRRT的主要设备包括血液透 析机、透析器、管路系统和 监控设备等。
04
CRRT的治疗方式包括连续性 静脉-静脉血液透析
（CVVH）、连续性静脉-静
脉血液滤过（CVVHF）、连
续性静脉-静脉血液透析滤过
（CVVHD）等。
治疗方法
连续性肾脏替代治疗（CRRT）：通过体外循环， 01 连续、缓慢地清除体内代谢废物和多余水分，维持
技术发展
连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术 起源于20世纪70年代
1977年，首次使用连续性肾脏替代 治疗技术成功治疗急性肾衰竭患者
20世纪80年代，连续性肾脏替代治 疗技术逐渐普及，成为急性肾衰竭的 主要治疗方法
21世纪初，连续性肾脏替代治疗技 术开始应用于慢性肾衰竭患者的治疗
市场前景
1
随着人口老龄化，慢性肾脏病 患者数量增加，市场空间扩大
2
随着医疗技术的进步，连续性肾 脏替代治疗的应用越来越广泛
3 政府对医疗行业的支持，政策 利好，市场前景看好
4 随着人们对健康意识的提高，对 连续性肾脏替代治疗的需求增加
技术挑战
01 设备成本高：连续性
肾脏替代治疗设备价 格昂贵，需要降低成 本以提高普及率
03 技术成熟度低：连续
性肾脏替代治疗技术 尚不成熟，需要进一 步研究和改进
导致的并发症风险。
导致的感染风险。
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✓ 连续性肾脏替代治疗可以
✓ 连续性肾脏替代治疗可以
降低患者因肾脏功能衰竭
降低患者因肾脏功能衰竭
导致的心血管疾病风险。
导致的电解质紊乱风险。
提高患者生活质量
01 连续性肾脏替代治疗可以减 轻患者的痛苦，提高生活质 量。
连续性肾脏替代治疗专家讲座
连续性肾脏替代治疗
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中毒
CRRT在中毒治疗中有一定作用，可采取模式有CVVH （如毒鼠强）、低流量血液透析（如丙戊酸钠中毒） ，血液透析序贯连续性静静脉血液透析CVVHD（如金 属锂中毒）、高效血液透析（如万古霉素过量）等。
连续性肾脏替代治疗
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其它疾病
其它实质器官移植患者出现并发症时，需要快速脱水 来缓解复张性肺水肿者，以及与脓毒症相关血流动力 学不稳定者，对于这些患者容量管理，营养支持以及 尿毒症控制，应用CRRT是关键。
，或血钾快速升高，怀疑与尿毒症相关心内膜炎、脑病、神经 系统病变或肌病，严重钠离子紊乱（血Na﹥160mmol/L或 ﹤115mmol/L），临床上对利尿剂无反应水肿（尤其是肺水肿） ，无法控制高热（直肠温度﹥39.5℃），病理性凝血障碍需要大 量血制品，符合上述标准中任何一项，即可开始CRRT，而符合 以上两项时必须开始CRRT，不过上述提议没有确切循证医学依 据，多数文件认为早期行CRRT治疗可能是有益，但“早期”标 准并不一致，当前认为，有可能依据RIFLE分级标准，从中为早 期CRRT提供可用方案，不过，就肌酐和尿量2个指标而言，孰
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第24页
CRRT治疗模式
（3）在肾功效衰竭合并水负荷过重或顽固性心力衰竭 需调整容量患者，CRRT选择超滤模式能够到达去除体 内过多水分治疗目标。
（4）处理中毒患者时，依据毒物性质不一样，能够选 择血液灌流，血浆置换等模式进行治疗。
（5）在重症患者处理中，因为病情较复杂，也经常需 要进行各种模式肾脏替换治疗联合，如血液滤过联合 血液透析、血液灌流联合血液透析等
连续性肾脏替代治疗
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全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征（SIRS ）常见病因，血液滤过目标是为调控过分全身炎症反 应，血液滤过用于SIRS治疗取得一定疗效，然而不一 样研究者存在差异，原因主要在于血滤开始时机以及 患者选择不一样，并非全部SIRS患者均可接收血滤治 疗，目标证据支持早期开始CRRT，提议在重症急性胰 腺炎发病后72小时内开始。
最新最新 连续性肾脏替代治疗技术健康教育
留置导管患者，穿脱衣裤时避免牵拉 导管。颈静脉置管患者，尽量穿着对 襟上衣，穿脱衣服时注意自我保护； 翻身时注意保持头、颈、肩一致，防 止头部活动太大造成导管松动滑脱； 穿刺局部可用领带或丝巾加以美化和 固定。
患者应养成好的卫生习惯，每日更换内衣裤， 保持局部清洁、干燥。洗澡采用擦浴形式， 尽量不用淋雨，以免穿刺局部感染。
连续性肾脏替代治疗患者的中心静脉留置导 管是透析治疗专用，一般不作为其他用途， 如抽血、输血、输液等。
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。2021/5/122021/5/12Wednes day, May 12, 2021
10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021/5/122021/5/122021/5/125/12/2021 8:14:55 PM
要达到这个目标，除了要控制水份的摄入外，更 重要的是尽量少摄入盐，包括在做菜时放入的盐、 酱油、味精以及食品中原本就含有的盐。
禁止病人使用代盐，因为其中含有钾。合理 的膳食原则是高热量、高蛋白饮食。充足的热 量能维持体重和肌肉量。
透析期间请不要进食过多食物，不要进食不 宜消化和过硬食物，因为这可能使您更容易出 现透析并发症。
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。2021/5/122021/5/122021/5/122021/5/12
2021/5/7
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对于动静脉内瘘，应注意勤换衣，定期洗澡，尤其对内
瘘侧前臂保持清洁、干燥，每日按摩涂抹喜疗妥药膏23次，非透析当日可干湿热敷后涂药。
内瘘穿刺患者下机结束后压迫穿刺点时：时间以短但不 出血为宜（一般15-20分钟即可）。
者的生命线。
对于中小导管，应该保持局部清洁，尽量减少插管
处肢体的弯曲，注意固定的缝线有无脱落，导管有
连续性肾脏替代疗法治疗糖尿病肾病的护理措施及疗效
连续性肾脏替代疗法治疗糖尿病肾病的护理措施及疗效糖尿病肾病是糖尿病患者多发病之一，且发病率逐年增加。
连续性肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是目前治疗糖尿病肾病的一种有效方法。
它可以在排除有害物质的同时以肯定效应加以有效处理。
治疗过程中需要采取一系列的护理措施：1.监测患者生命体征：CRRT是一种较为复杂的治疗方式，而且有一定的风险，所以需要全天候监测患者的生命体征，特别是血压、心率、呼吸等，及时发现问题并及时解决。
2.监测尿量：连续性肾脏替代疗法可以将患者体内的废物和液体排出，但是该疗法只能保持患者的体液平衡。
因此，需要密切监测尿量，防止过多的尿液引起失水等问题。
3.监测电解质和酸碱平衡：CRRT针对患者的血液进行替代治疗，因此需要密切监测电解质和酸碱平衡，及时发现问题并采取相应的措施。
4.防止感染：CRRT是一种侵入性治疗方式，容易导致感染。
因此，在治疗过程中需要严格注意无菌操作，加强患者卫生管理，防止感染的发生。
5.合理使用药物：在CRRT过程中，需要合理使用药物，特别是对于肾脏有毒副作用的药物需要尽量避免，必要时要及时进行监测。
6.心理关怀：CRRT是一种有压力的治疗方式，容易造成患者的紧张和焦虑。
因此，在治疗过程中需要给予患者必要的心理支持和关怀，缓解患者的精神压力。
CRRT治疗糖尿病肾病的效果也是显著的，研究表明：CRRT可改善肾功能，减轻尿毒症症状，改善血流动力学，减少并发症的发生等。
同时，CRRT治疗糖尿病肾病的疗效还与治疗时间、治疗方案等因素有关。
综上所述，CRRT是一种有效的治疗糖尿病肾病的方法，但是在治疗过程中需要采取一系列的护理措施，增强患者的生命体征监测和电解质监测等，以及加强患者的心理支持和关怀，这样才能取得更好的治疗效果。
连续性肾替代治疗(CRRT)规范
• 滤器膜的吸附能力具有饱和性，要增加吸附清除溶质， 应定期更换滤器（12~24 h）。
CRRT处方
• 置换液 / 透析液的选择
• CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因 此无菌、无热源的高质量液体是保证治疗安全的关键。
• CRRT置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血 液透析滤过机在线生产的置换液及手工配制的置换液。 推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。
• 最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量 = 目 标平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率 = 净脱水 量/拟进行CRRT的时间。
CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 置换液流速（RFR） • 根据患者的目标UFR，结合患者的血细胞比容（Hct ）、上机后的BFR计算RFR。 • RFR=目标UFR×体重-净脱水速率。
连续性肾替代治疗（CRRT）规范
前言
• 连续性肾替代治疗（CRRT）在重症患者临床救治中发 挥了举足轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个 体化的特点，共同决定了只有建立切实可行的规范化 治疗流程才足以保证CRRT临床实践的顺利进行。
评估
• 连续性肾替代治疗（CRRT）的评估内容主要包括： • 有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证 • 开始实施CRRT治疗的时机
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝 血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略，如全身抗 凝、局部抗凝或无抗凝。
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采 用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝。
• 全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药。
• 透析液流速（dialysate flow rate，DFR） • 建议DFR为 20ml/kg/h。
CRRT处方
• 置换液 / 透析液的选择
• CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因 此无菌、无热源的高质量液体是保证治疗安全的关键。
• CRRT置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血 液透析滤过机在线生产的置换液及手工配制的置换液。 推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。
• 最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量 = 目 标平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率 = 净脱水 量/拟进行CRRT的时间。
CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 置换液流速（RFR） • 根据患者的目标UFR，结合患者的血细胞比容（Hct ）、上机后的BFR计算RFR。 • RFR=目标UFR×体重-净脱水速率。
连续性肾替代治疗（CRRT）规范
前言
• 连续性肾替代治疗（CRRT）在重症患者临床救治中发 挥了举足轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个 体化的特点，共同决定了只有建立切实可行的规范化 治疗流程才足以保证CRRT临床实践的顺利进行。
评估
• 连续性肾替代治疗（CRRT）的评估内容主要包括： • 有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证 • 开始实施CRRT治疗的时机
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝 血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略，如全身抗 凝、局部抗凝或无抗凝。
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采 用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝。
• 全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药。
• 透析液流速（dialysate flow rate，DFR） • 建议DFR为 20ml/kg/h。
连续性肾替代治疗(CRRT)
*
MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此
要求
纠正严重酸碱紊乱
*
24小时内不宜将血pH提高至7.25以上 短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态
氧解离曲线右移，组织供氧减少
严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒
组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3—，导致过度
碱化
乳酸酸中毒
细胞外液渗量降低，颅内酸中毒
脑细胞水肿，颅内压升高，颅内灌注压降低，脑疝
ARDS
CRRT治疗ARDS的机制 清除炎症介质 清除血管外的肺内水份 降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高 ARDS的存活率（Humphrey） 问题：血滤使CO降低和氧的运送减少，对肺水作用不 明显 低温 减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱 性药物后PaCO2升高 低温减少CO2生成
常用透析方法的超滤速度
*
超滤率＞0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上
升
*
70kg体重的病人，常规透析4小时脱水4000ml，超滤率 为0.23ml/min/kg，
* *
延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kg CRRT 24小时超滤率为0.03ml/min/kg
高氯性酸中毒
*
应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-输入速 率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率1.0-1.5L/h
复杂性ARF营养治疗的原则
*
危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗 因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身 肾替代治疗对分解代谢的影响很少
*
连续性肾替代治疗(CRRT)
* 足够旳透析剂量 超滤 1L/h 2L/h
3－4h/d 6－8h/d
用kt/v或Curea作指标，若到达CRRT旳清除率，只有 每日透析一次
CRRT 6天后BUN到达稳定状态
CRRT旳临床应用
维持内环境旳相对稳定
* 清除液体与维持心血管旳稳定性 * 纠正酸碱紊乱 * 电解质平衡与水平衡分开
CRRT处理危重病人时旳液体平衡
0.23ml/min/kg， * 延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kg * CRRT 二十四小时超滤率为0.03ml/min/kg * MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此
要求
纠正严重酸碱紊乱
* 二十四小时内不宜将血pH提升至7.25以上 • 短期内输入大量碳酸氢钠会造成高张状态 • 氧解离曲线右移，组织供氧降低 • 严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒 • 组织灌注改善后，堆积旳乳酸转换成HCO3—，造成过
氯性酸中毒 * 应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-
CVVH治疗乳酸酸中毒
* Macias 治疗13例 * 血pH平均为7.15，HCO3— 11mmol/L，乳酸盐平均为
15mmol/L * 置换液HCO3—起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提
升浓度一次，最终平均浓度为 52mmol/L。 * 成果10例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善
CRRT
* 更合乎生理 • 膜生物相容性好 • 透析液不含致热原 • 氮质血症维持在稳定旳允许水平
超滤率 1升/小时 2升/小时
IRRT
差
峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时
CRRT
* 营养维持 补充蛋白质可达2g/kg/天 氮质血症控制在允许范围内
连续性肾脏替代治疗
• 血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等，对血液某些成分 进行吸附粘除或加工处理，可以用作中毒的治疗。
病例分享
• 郭＊＊，女，50岁，以“胸闷、腹痛1天，意识模糊2小 时”为主诉入院。1天前无明显诱因出现腹痛、以左下腹 疼痛最明显，伴有胸闷、气喘、心慌、大汗，无明显胸痛、 恶心、呕吐伴随症状，家属急送至当地医院，测血压示 200/120mmHg，行腹部超声示左肾输尿管末端结石并输 尿管扩张，自行口服降压药物治疗，余治疗方案不详。症 状稍好转后回家，今日早上感左下腹疼痛较重，伴呼吸困 难、胸闷、意识模糊急至我院急诊科。急诊科以"意识障 碍"收入院。患者本次发病以来，患者神志清，精神差， 饮食、睡眠差，大便未解、小便量少，体力差，体重无明 显减轻。
• CVVHDF：利用对流与弥散清除溶质，高剂量治疗组 40ml/(kg ·h) ］与低剂量治疗组25ml / ( kg · h) ，生存率 差异无显著性。
血管通路
• 深静脉置管：颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管； • 动静脉内瘘
抗凝
• 全身抗凝：①普通肝素: 全身抗凝: 一般首次负荷剂量2000 ～ 5000 IU静注，维持剂量 500 ～ 2000IU / h; 或负荷剂量25 ～ 30IU/kg 静 注，然后以 5 ～ 10IU/( kg·h) ②低分子肝素: 全身抗凝的检测指标推 荐应用抗Ⅹa 活性，目标维持在 0. 25 ～ 0.35IU/ml; • 局部抗凝：如存在活动性出血、血小板＜60×109/ L、INＲ ＞2、 APTT＞60 秒或 24 小时内曾发生出血者，应用枸椽酸抗凝
监测
• • • • 血流动力学监测 液体量监测 凝血功能监测 血电解质和血糖监测
重症胰腺炎
• 适合非手术治疗的重症胰腺炎患者宜尽早接受血液滤过， 一般 72 小时内。 • 短时血液滤过( SVVH) 和 CVVH 可用于重症急性胰腺炎 的辅助治疗 • 血液滤过用于重症胰腺炎患者辅助治疗时，可采用高治疗 剂量
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1977年，Kramer等首先提出应用连续性动静脉血液滤 过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治疗 ARF。
利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤 作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分 子溶质。
这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点， 在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤 其适合在危重病人中的应用。
1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用
需动脉置管，并发症多。 依靠血压作为驱动力，其效率有限。
连续性静脉-静脉血液滤过
1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤 过(CVVH)，采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助 驱动血液循环。它克服了CAVH的一些缺点。
如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)。
目前许多研究证明HVHF 可提高疗效，改善预后。
连续性肾脏替代治疗(CRRT)定义
经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述 治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
危重病人ARF的特点
ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达5090%。
传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易 导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分， 并且需配置水处理系统。
危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳 定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD 治疗。
IHD 不能有效模拟肾脏功 能，特别是重吸收功能,清 除毒素以中小分子为主
CRRT 是缓慢连续排除水分， 溶质,更符合人体的生理状 态
能较好的维护血液动力学 稳定，容量波动小,更好维 持液体平衡
溶质清除率高
有利于营养改善
能清除细胞因子及炎症因 子
改善危重病症及 ARF 患者 的愈后
连续性动静脉血液滤过
名词解释
CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (连续性肾 脏替代疗法): 总称!
随着静脉留置单针双腔导管和新一代血泵的出现，为 治疗带来了很多便利。
目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模 式。
不管血压高不高，一样可以洗!!
VV
缓慢连续性超滤
1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主 要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理 想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿、 难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复 苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。
CBP技术、机械通气和全胃肠外营养(TPN) 是近年来 重症监护病房(1CU)治疗中最重要的进展之一。
CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，有 人认为它是继药物和手术之后的第三种治疗手段。
血液净化 (blood purification)
腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement
therapy 血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system
连续血液净化
2000年季大玺提出将CRRT改为：连续血液净化 （continuous blood purification CBP）更为恰当。
血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清 除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏 替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补 CAVH对氮质清除不足的缺点。
CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小 分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶 质清除率增加40％。
并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 。
高容量血液滤过
1992年Grootendorst在实验研究中发现，在CVVH治疗 中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学。
连续性动静脉血液透析
1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器 进行连续性动静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis ，CAVHD) ，4年后又采用高通量透析器 进行CAVHD，不需要置换液，透析液逆向输送。溶质 转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。
1995年在美国加利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学 术会议，对CRRT技术进行了统一命名。
所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓 慢、连续清除水和溶质的治疗方法。
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断 性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)
IHD与CRRT的区别
IHD 需要水处理系统，无 法在床边治疗，而 ARF 多 发生在 ICU ，手术室或其 他重症科室,患者病情危重 不便搬动
IHD 为间断治疗，病人血 容量和溶质浓度波动很大， 对血流动力学影响很大,不 利于危重病症合并 ARF的 治疗和康复
IHD 使用的透析器膜相容 性差
1987年，Uldall提出连续性静脉—静脉血液透析 (CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法 相比每小时平衡液量减少。
连续性动脉-静脉血液透析滤过
1985年Ronco首次将连续性动脉-静脉血液透析滤过 （Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF） 应用于治疗l例败血症合并MODS患者。
利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤 作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分 子溶质。
这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点， 在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤 其适合在危重病人中的应用。
1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用
需动脉置管，并发症多。 依靠血压作为驱动力，其效率有限。
连续性静脉-静脉血液滤过
1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤 过(CVVH)，采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助 驱动血液循环。它克服了CAVH的一些缺点。
如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)。
目前许多研究证明HVHF 可提高疗效，改善预后。
连续性肾脏替代治疗(CRRT)定义
经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述 治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
危重病人ARF的特点
ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达5090%。
传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易 导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分， 并且需配置水处理系统。
危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳 定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD 治疗。
IHD 不能有效模拟肾脏功 能，特别是重吸收功能,清 除毒素以中小分子为主
CRRT 是缓慢连续排除水分， 溶质,更符合人体的生理状 态
能较好的维护血液动力学 稳定，容量波动小,更好维 持液体平衡
溶质清除率高
有利于营养改善
能清除细胞因子及炎症因 子
改善危重病症及 ARF 患者 的愈后
连续性动静脉血液滤过
名词解释
CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (连续性肾 脏替代疗法): 总称!
随着静脉留置单针双腔导管和新一代血泵的出现，为 治疗带来了很多便利。
目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模 式。
不管血压高不高，一样可以洗!!
VV
缓慢连续性超滤
1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主 要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理 想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿、 难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复 苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。
CBP技术、机械通气和全胃肠外营养(TPN) 是近年来 重症监护病房(1CU)治疗中最重要的进展之一。
CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，有 人认为它是继药物和手术之后的第三种治疗手段。
血液净化 (blood purification)
腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement
therapy 血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system
连续血液净化
2000年季大玺提出将CRRT改为：连续血液净化 （continuous blood purification CBP）更为恰当。
血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清 除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏 替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补 CAVH对氮质清除不足的缺点。
CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小 分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶 质清除率增加40％。
并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 。
高容量血液滤过
1992年Grootendorst在实验研究中发现，在CVVH治疗 中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学。
连续性动静脉血液透析
1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器 进行连续性动静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis ，CAVHD) ，4年后又采用高通量透析器 进行CAVHD，不需要置换液，透析液逆向输送。溶质 转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。
1995年在美国加利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学 术会议，对CRRT技术进行了统一命名。
所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓 慢、连续清除水和溶质的治疗方法。
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断 性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)
IHD与CRRT的区别
IHD 需要水处理系统，无 法在床边治疗，而 ARF 多 发生在 ICU ，手术室或其 他重症科室,患者病情危重 不便搬动
IHD 为间断治疗，病人血 容量和溶质浓度波动很大， 对血流动力学影响很大,不 利于危重病症合并 ARF的 治疗和康复
IHD 使用的透析器膜相容 性差
1987年，Uldall提出连续性静脉—静脉血液透析 (CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法 相比每小时平衡液量减少。
连续性动脉-静脉血液透析滤过
1985年Ronco首次将连续性动脉-静脉血液透析滤过 （Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF） 应用于治疗l例败血症合并MODS患者。