原发性轻链型(AL)淀粉样变性的诊断及治疗

ATTR (57%)
AL (43%)
SPEP/IFE/U-IFE+ n=76
AL n=56
ATTR n=20
FLCR+ n=61
AL n=53
ATTR n=8
Maleszewski JJ. Cardiovasc Pathol, 2013; 22: 189-94.
组织内淀粉样变性蛋白的鉴定方法
免疫组பைடு நூலகம்法/免疫荧光法 (IHC) 免疫电镜荧光法 已知突变基因的DNA测序 质谱法
阳性率 60% 70% 50% > 90%
淀粉样变性类型多样:刚果红染色+不够
类型
AL AA SSA ATTR AFib AApoA1
透析相关
前体物
轻链 SAA TTR mTTR Fbg 链 ApoA1 2MG
来源
浆细胞 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏/小肠
-
治疗
化疗/ASCT 原发病治疗 对症处理
腹泻-吸收不良-假性肠梗阻 胃肠粘膜肥厚 低蛋白血症
神经系统
周围神经 ➢四肢麻木无力 ➢EMG&NCV：CMP和NCV均下降
自主神经 ➢体位性低血压
舌体肥大
皮肤出血:眶周出血是AL的典型表现
如何诊断？
病理学诊断 组织活检中发现均质粉染物质 刚果红染色阳性
活检部位选择
活检部位 骨髓 皮下脂肪 唇腺 受累器官(肾-肝-心)
肝脏, 5
心脏, 7
腹壁脂肪, 37
直肠粘膜, 9
齿龈, 11
舌体, 12
LMD/MS分型组织来源
阳性对照组的LMD/MS结果
组织来源 类型
1 肾脏 2 肾脏 3 肾脏 4 肾脏 5 腹壁脂肪 6 心脏 7 舌体 8 肠道 9 腹壁脂肪 10 腹壁脂肪
AL-λ AL- λ AL- λ AL- λ IgGλ-MM IgGλ-MM -MM IgAλ-MM IgAλ-MM IgAλ-MM
LMD/MS AL- λ AL- λ AL- λ AL- λ AL- λ AL- λ AL- κ AL- λ AL- λ AL- λ
沉积效应 直接细胞毒作用
疑诊淀粉样变性的可能
非糖尿病性肾病综合征 非缺血性的向心性肥厚的心肌病 不明原因肝大或者胆管酶增高 周围或自主神经病变 不可解释的面部或颈部瘀斑或出血 巨舌
肾脏
浮肿 蛋白尿肾病综合征：24h尿蛋白定量 肾功能不全：CCrl 超声:双肾弥漫性均匀增大
肾脏
敏感性 100% 98%
100%
96%
特异性
备注
100% 部分为IHC分型失败病例
100% IHC分型成功率为42%
均为IHC失败病例。 NA 10例ATTR的LMD/MS分型结果与
基因检测完全相符
大部分为IHC失败的病例； NA
发现了新亚型ALect2
PUMCH的LMD/MS研究
n=98例 (2000~2013年) 系统性淀粉样变性患者
特异性蛋白; MS中匹配度需>95% 存在SAP κ轻链C区为主，可伴有κ轻链V区 λ轻链C区为主，可伴有λ轻链V区 SAA为主 TTR为主 载脂蛋白AI或AIV 为主 重链α、γ、μ为主 β2微球蛋白为主 纤维蛋白原α链为主 凝溶胶蛋白为主
骨髓, 2 呼吸道粘 唇腺, 4
膜, 5
肾脏, 4
其他, 2
肝移植 肝移植 肝移植 间断血滤
AL型vs非AL型
单中心的肾脏淀粉样变性亚型分布情况(%)
AL型 vs. M蛋白
有M蛋白+是否就是AL型淀粉样变性？ AL型淀粉样变性是否都要有M蛋白+？
AL型淀粉样变性中的M蛋白+
86%
87%
92%
98%
69%
N=133 AL
AL型淀粉样变性中的M蛋白+
➢ 器官肿大和/或器官功能不全的临床表现 ➢ 病理确诊有无定形物质沉积，刚果红染色阳性 可取得组织病理标本(石蜡组织) 阳性对照组(n=20) ➢ 4例型肾脏淀粉样变性(免疫荧光结果) ➢ 16例MM或WM继发性淀粉样变性结果
LMD/MS亚型判断方法
亚型 诊断必备条件 AL-κ轻链型 AL-λ轻链型 AA型 ATTR型 ApoAI或AIV型 AH型 Aβ2M型 AFib型 AGel型
➢新鲜组织全蛋白质谱 ➢激光显微切割+质谱
免疫学方法的缺陷
假阴性率高 ➢ 316例AL型中只有121例有阳性组化结果 ➢ 商品化抗体种类少 ➢ 抗体质量影响 ➢ 蛋白构象变化导致抗体结合位点丧失
假阳性率高-缺乏主导蛋白 ➢ 组织泛染，-均阳性 ➢ 标本处理过程中蛋白杂质污染
免疫组化法不再推荐用于AL淀粉样变性分型
95%
95%
100%
76%
SIFE
UIFE
FLC
SIFE+UIFE+FLC
N=115 AL
AL型淀粉样变性必须要有M蛋白证据
血免疫固定电泳(S-IFE) 尿免疫固定电泳(U-IFE) 血清游离轻链比(FLCR) 至少1个阳性
M蛋白+ AL型
M蛋白+ AL型
心脏淀粉样变性 n=143
原发性轻链型(AL)淀粉样变性 的诊断及治疗
提纲
AL型淀粉样变性的诊断
➢ 典型症状 ➢ 分型诊断
AL型淀粉样变性的治疗
➢ 预后 ➢ 治疗目标及疗效评价 ➢ 自体造血干细胞移植 ➢ 化疗: 马法兰; 沙利度胺; 硼替佐米; 来那度胺
淀粉样变性是一种少见的系统性疾病
淀粉样变性的发病机制尚不清楚
微量蛋白提取
LMD/MS法的优势
福尔马林固定后的石蜡包埋组织-常规切片-染色 ➢ 回顾性分析 ➢ 会诊分析 ➢ 无需新鲜组织冻存
显微切割 ➢ 显微镜下准确定位出淀粉样变物质沉积区 ➢ 实现病变组织与正常组织准确分离
LMD/MS研究现状
N 1 13 2 41
3 21
4 127
部位 神经 心脏
神经
心脏
左心衰-右心衰-全心衰 EKG：肢导低电压 UCG：心肌肥厚;活动僵硬;毛玻璃样回声;EF下降 MRI：心肌肥厚; 舒张功能减低; 心肌延迟强化 监测指标：cTnI; pro-NT-BNP; EF; LVSD
肝脏&GIT
肝区不适 肝脏弥漫性增大；强化减弱 ALP, r-GT, Tbil/Dbil
质谱蛋白质组学方法
质谱蛋白质组学技术为淀粉样变性分型提供了新的途径。 方法学优势
➢ 高通量分析 ➢ 直接显示全部蛋白构成，无需逐一检测各种致病性蛋白 ➢ 蛋白鉴定不受构象变化影响 ➢ 鉴定突变型蛋白不依赖于基因检测 ➢ 利于发现新的致病蛋白种类
中国医学科学院 北京协和医学院
激光显微切割联合质谱蛋白质组学(LMD/MS)