老人住福利院协议书

社会福利院养老服务协议：协议编号：年月日甲方（养老院）：

法定代表人：

住所地：

电话：

乙方：（入住老人）

姓名：

年龄：

性别

身份证号：

原单位：

丙方（亲属或本市担保人）

亲属姓名：

与入住人的关系：

工作单位：

身份证号：

住所地：

联系电话：

担保人姓名：

入住休养须知

一、家属应如实反映休养者的生活情况、身体健康情况并携带来院前的就医病历，办理入住手续时提交休养者的身份证复印件一张，近期免冠一寸照片一张。

二、《入住协议书》必须由本市常住户口的家属或担保人凭有效证件签定。

三、现金、存折、有效证券、金银首饰自行妥善保管，或委托院方代管。自行保管不善丢失，院方不负责任。

四、休养者入院前需搞好个人卫生。

五、办理入院休养手续时需交５００元的押金。（老人急病用款）

六、在院休养期间需遵守《入院协议》的各项规定。

七、休养者必须遵守国家法律和我院的各项规章制度，违者按规定进行相应处理。

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、各方签约表明：

①甲方是XXX市社会福利院和城乡敬老院，是为XXX市XXX区的“三无”老人提供生活休养机构。生活费是执行“三无”老人生活标准。

②甲方收费执行市物价局部门规定的收费标准，如物价上涨或其它因素可以根据物价部门新规定执行。

③甲方要对乙丙方实行15天的试住期,如果在此期间老人不能很好的按本协议约束自己,给甲方工作和他人造成了影响的,甲乙丙三方协议无效,甲方对乙方做出拒收的处理。

④入住甲方的乙方必须是完全自理老人（除“三无”老人），除（“三无”老人）老人到了介助、介护时期丙方必须接回自已安排，或者转入福寿园老年公寓介助部、介护部。自通知入住老人为介助老人或介护老人之日起5日内，5日后丙方不接回老人，并且赖在甲方不出院的乙方在院里出现一切人身事故甲方不负任何责任。自此通知5日后起合同失效，甲方视丙方遗弃乙方，乙、丙方同时要承担对甲方造成各种损失和相应的法律责任。

⑤甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

⑥乙方在甲方生活期间吵架1次扣押金50元(不分谁是谁非)，乙方吵架超过3次，甲方通知家属或单位接回，双方解除协议。如丙方不接回，甲方有权送回。乙方和丙方不同意交急病暂存款（500元）的，乙方在甲方生活期间生病、自身发生事故，甲方及时通知丙方，同时甲方只尽人道主义把乙方及时送到医院，救治事宜由乙丙方自行办理。如果丙方在接到通

知后不能及时赶到医院交住院医疗款，耽误乙方治疗，由乙方、丙方承担后果责任。甲方不负责任。

⑦乙方入院后，因不服从管理，经教育不改者社会福利院将人退回，若隐瞒事实真相，将追究当事人的责任。

⑧乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

⑨丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

⑩乙方入住甲方后，甲方床铺取暖不许用电褥子，房间用电除夜间照明灯正常使用，其它电源到规定时间自动断电(电源自动控制器)。

⑾乙方入住甲方后，甲方发放统一床单一套，以后需要更换时，乙丙应付给甲方床单的成本费。

因甲方距市区较远，交通不便，并且医疗条件有限。如果入住人员在院期间突发急特病症，不能及时治疗，甲主不负任何责任。如果老人需要住院治疗，但乙丙方不到医院治疗，在院里吃药维持治病的，出现一切后果，甲方概不负责。

乙方在院里生病或正常死亡、自身意外、任何自伤、对他人造成伤害及意外事故，造成后果由乙方和丙方负责，甲方应及时通知丙方在接到通知5小时内接管乙方。乙方、丙方应向甲方提供准确详细的地址和联系电话，如有变更及时通知甲方，如果乙方在院期间发生上述情况的，乙方、丙方已留电话和地址联系不上，出现一切后果由乙方、丙方负责。

⑿三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解三方的权利和义务。

三、情形变迁时，得订立补充协议。

任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则

一、甲方的基本权利和义务

一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；

二、生活照料的义务。按照入住“三无”老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人（“三无”老人）喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾“三无”老人的日常生活起居及一日三餐。

三、医疗护理的义务（“三无”老人）。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的“三无”老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人（“三无”老人）制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财