非瓣膜病性房颤的抗凝

卒中风险评估


目前比较经典的卒中风险评分系统包括 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc。 CHADS2 评分系统最初于 2001 年由美国医学会推 荐使用，但随后研究发现，当 CHADS2= 0 分时， 亚洲人群卒中年发生率仍有 1.15%～4.47%，欧洲 人群卒中年发病率＞1.5%，而此时 CHA2DS2-VASc 评分为 0～3 分。经证实，CHA2DS2-VASc 评分在 房颤患者卒中风险评估方面优于 CHADS2 评分， 能够发现真正卒中低风险的患者。 2010 年ESC、ACC/AHA联合推荐 CHA2DS2-VASc 评 分系统，将 65～74 岁、外周血管疾病史及性别 纳入该系统用于补充 CHADS2 评分的不足。
非瓣膜病性房颤的抗凝策略
文 静 新疆生产建设兵团医院

房颤（AF）是临床上最常见的快速型心律 失常之一，卒中是其最重要的并发症。房 颤患者的卒中发病率是一般人群的 5 倍， 随着人口老龄化进程加快，AF 相关卒中患 者逐年增加。
卒中风险评估


目前比较经典的卒中风险评分系统包括 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc。 CHADS2 评分系统最初于 2001 年由美国医学会推 荐使用，但随后研究发现，当 CHADS2= 0 分时， 亚洲人群卒中年发生率仍有 1.15%～4.47%，欧洲 人群卒中年发病率＞1.5%，而此时 CHA2DS2-VASc 评分为 0～3 分。经证实，CHA2DS2-VASc 评分在 房颤患者卒中风险评估方面优于 CHADS2 评分， 能够发现真正卒中低风险的患者。 2010 年ESC、ACC/AHA联合推荐 CHA2DS2-VASc 评 分系统，将 65～74 岁、外周血管疾病史及性别 纳入该系统用于补充 CHADS2 评分的不足。
慢性肾脏病 GFR 和 CockcroftGault 分期
CKD 合并 AF 患者抗凝方案（美国）
注：① 华法林使用安全性和有效性存在争议；② 阿哌沙班 2.5 mg bid 剂量用于具有以下 2 个或以上条件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，年龄 ≥ 80 岁，体重 ≤ 60 kg；③ 达比加 群 75 mg Bid 对于 CrCl15～30 mL/min 患者可能安全，但未 经前瞻性研究证实，其他一些国家使用 110 mg Bid，美国指 南主要针对美国人群，而亚太指南主要针对亚洲人群。
CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分系统
注：血管疾病：包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块 CHADS2 评分： 0~1 分为低危，2~3 分为中危，4~6 分为高危。 CHA2DS2-VASc 评分： ≥2 分者需口服抗凝药物；评分为 1 分者，口服抗凝药物或不进行抗凝 治疗均可；评分 0 分者不需抗凝治疗。
1-6-12 方案
注：低出血风险：HAS-BLED 0-2 分；高出血风险：&HAS-BLED ≥ 3 分
（3）缺血性卒中 /TIA

研究发现缺血性卒中 /TIA 合并 AF 患者使 用 NOAC 优于 VKA。
缺血性卒中 /TIA 严重程度及 NOAC 启动时机
注：高栓塞（如 CHA2DS2-VASc ≥ 6 分）合并低颅内出血（ICH）风险者 4-8 周后可启动 NOAC，低栓塞合并高颅内出血（ICH）风险者不予 NOAC。缺血性卒 中 /TIA 严重程度分级根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价。
CKD 合并 AF 患者抗凝方案（亚太）
注：① 亚太指南未明确华法林推荐剂量，但对 CKD4 期的患者具有卒中预防作 用；对于 CKD 5 期的患者可能具有卒中预防作用；② 阿哌沙班 2.5 mg Bid 剂 量用于具有以下 2 个或以上条件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，年龄 ≥ 80 岁， 体重 ≤ 60 kg；③ 达比加群 110 mg Bid 推荐用于以下任一条件者：年龄＞75 岁，出血高危（HAS-BLED ≥ 3），使用相互作用的药物（如维拉帕米）；④ 依 度沙班 30 mg Qd 推荐用于具有以下任何一个条件者：eGFR 30-50 mL/min，体 重 ≤ 60 kg，使用维拉帕米或奎尼丁
2. 出血风险评估

部分 AF 患者（如高龄）既是卒中高危人群，又 是出血高危人群。抗凝药物主要副作用是出血， 因目前抗凝药物通常为全身抗凝，并不能只作用 于血栓或栓塞处，所以即使是循证医学证据最多 的抗凝药，出血也无法完全避免。因此在使用抗 凝药物前必须充分权衡患者卒中和出血风险，选 择合适的药物种类和剂量。
卒中风险评估


目前比较经典的卒中风险评分系统包括 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc。 CHADS2 评分系统最初于 2001 年由美国医学会推 荐使用，但随后研究发现，当 CHADS2= 0 分时， 亚洲人群卒中年发生率仍有 1.15%～4.47%，欧洲 人群卒中年发病率＞1.5%，而此时 CHA2DS2-VASc 评分为 0～3 分。经证实，CHA2DS2-VASc 评分在 房颤患者卒中风险评估方面优于 CHADS2 评分， 能够发现真正卒中低风险的患者。 2010 年ESC、ACC/AHA联合推荐 CHA2DS2-VASc 评 分系统，将 65～74 岁、外周血管疾病史及性别 纳入该系统用于补充 CHADS2 评分的不足。
HAS-BLEDBaidu Nhomakorabea评分系统
3. AF不同人群抗凝方案

目前针对 AF 患者的抗凝药物主要为口服 抗凝剂（OAC），分为维生素 K 拮抗剂 （VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）两大类， 前者代表药物为华法林，后者代表药物为 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙 班，其中达比加群为直接凝血酶抑制剂， 后三种药物为Ⅹa 因子抑制剂。
（4）围手术期AF 患者抗凝方案
（5）房颤电复律或药物复律
（6）房颤射频消融围手术期
（7）瓣膜病

对于中、重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换 合并 AF 患者，VKA 仍然是卒中预防的唯 一药物。
（2）冠心病合并房颤

对于择期 PCI 和 ACS 患者通常需要使用一种 或两种抗血小板药物，如果患者同时合并 AF 则需再联合一种抗凝药物，目前推荐两联方案 （氯吡格雷 75 mg Qd+ 一种 OAC）和三联方 案（阿司匹林 75～100 mg Qd+ 氯吡格雷 75 mg Qd+ 一种 OAC），两种方案需根据患者具 体情况联合使用。不推荐使用 GPⅡb/Ⅲa 受 体抑制剂，因其与 OAC 合用存在较高出血风 险。也不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治 疗之一，因其与 NOAC 合用出血风险未知。目 前指南推荐 1-6-12 方案：
2. 出血风险评估

目前有多种出血风险的评分系统，如 HASBLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT 和 ABC-bleeding 评分系统，但欧洲心律学会、 欧洲心脏病学会、加拿大心血管学会、亚 太心律学会均推荐使用 HAS-BLED 这一既 简单又实用的评分系统。HAS-BLED 0～2 分为低危，HAS-BLED ≥ 3 分为高危。
3. AF不同人群抗凝方案


NOAC 的标准剂量为： 达比加群 150 mg Bid， 利伐沙班 20 mg Qd， 阿哌沙班 5 mg Bid， 或依度沙班 60 mg Qd。 AF 患者选用抗凝药物的种类、剂量以及疗程 需要根据具体情况而定。 慢性肾脏病（CKD） CKD 分期通常通过 eGFR 评价，使用 NOAC 时通常根据 CockcroftGault 法评价，并指导抗凝策略。