非瓣膜性房颤合并缺血性卒中_TIA患者二级预防

P<0.001
21674 10901
回顾性分析，在北京城市医疗保险数据库中随机抽样2012年1月1日至12月31日间10%诊断为缺血性卒中的患者，随访数据 截至2013年9月，共纳入4061例缺血性卒中患者，房颤992例、非房颤3069例，比较房颤与非房颤患者的经济负担情况
4
Wen L, et al. Curr Med Res Opin. 2017;33(10):1789-1794.
6
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
指南推荐缺血性卒中合并房颤患者采用口服抗凝治疗
对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA
2014中国缺血性卒中 和TIA二级预防指南
患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗， 预防再发的血栓栓塞事件。
缺血性卒中合并NVAF患者未进行抗凝治疗的 主要原因——担心“出血风险”
15.3% 31.9%
52.8%
医生未处方抗凝治疗的原因
• CNSRII研究是中国一项大型研究，纳入219个城市医院共1198例急性缺血性卒中合并NVAF患者，排除抗凝治疗 禁忌症与院内死亡患者后共952例患者，其中仅19.4%患者接受抗凝治疗
Chinese Atrial Fibrillation Registry(CAFR研究）中入组全国1461例在2011年-2014年间 新启动VKA治疗的房颤患者，平均随访426±232d，观察VKA的依从性
整体人群
3个月内停药率22.1% 1年停药率：44.4% 2年停药率：57.6%
一级预防vs二级预防
1
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
INR
10 Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354.
CNSR研究： 至少55.2%华法林治疗者未达INR治疗范围
China National Stroke Registry (CNSR)研究总计纳入我国11,080例初发缺血性卒中/TIA 的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析
3.张澍,等.中华心律失常学杂志.2018;22(1):17-30.
非瓣膜性房颤(NVAF)
1
指南推荐：NOAC是神经科NVAF抗凝更安心的选择
2
循证验证：拜瑞妥®安全性数据更充分
3
长期优选：拜瑞妥®是神经科患者长期使用的安全之选
新型口服抗凝药(NOACs) ,NVAF：非瓣膜性心房颤动
9
抗凝治疗率低一定程度源于 现有抗凝药物华法林存在诸多局限性
22%
亚太地区1
39.1%
韩国6
56.5%
澳大利亚7
中国五分之一缺血性卒中患者合并房颤，仅19.4%的患者进行抗凝治疗
1.Perera KS, et al. Stroke. 2016;47:2197-2202. 2.Yang X, et al. BMC Neurology (2017) 17:207
INR<2.0, 55.2%
高达55.2%的华法林治疗患者INR<2.0，INR在目标范围2.0-3.0之间的患者比例仅41.7%
11 J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 May-Jun;23(5):1157-63. 中国卒中登记研究(CNSR)
CAFR数据： 中国房颤患者VKA治疗依从性差
• RE-LY研究是一项国际多中心、随机、对照研究，全球44个国家和地区纳入18,113例伴至少1项危险因素的非瓣膜性房颤患者，中位随访2年
备注： 图表数据均基于各自研究数据. 非头对头比较.
17
1.Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365:883–91. 2.Sherwood MW, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2271-2281.
0.8
出血事件发生率
P=0.02 RRR
33%
0.7
0.5
P=0.003 RRR
50% 0.5
0.2
ROCKET AF是一项国际多中心、随机、双盲、双模拟、事件驱动研究，全球45个国家和地区纳入14,264例 CHADS2≥2分的非瓣膜性房颤患者，中位治疗590天，随访707天
18
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91.
5
Yang X,et al.Stroke. 2016 Feb;47(2):464-70.
荟萃分析： 每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中复发
荟萃分析结果显示：
一级预防：与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗， 就能减少1例卒中
二级预防：与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗， 就能减少1例卒中
7
January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
出血风险评估标准
国内外指南推荐： 抗凝治疗是NVAF相关卒中二级预防的基石
2016ESC/EACTS 房颤管理指南
3
Zhao Y, et al. Front Aging sci. 2016;8:56.
缺血性卒中合并房颤增加医疗负担
就诊次数更多
住院与门诊次数
P<0.001
27.12
医疗费用更高
住院与门诊费用 P<0.001
141876
次数 费用(元)
P<0.001
5.72 2.54
14.29
53834
缺血性卒中合并房颤严重影响患者预后
致残率、复发率、死亡率更高
P=0.010
49.5
36.1
P=0.054
32.3 24.1
P=0.001
29.6 17.8
1年事件发生率(%)
前瞻性研究，纳入2008年1月至2013年12月间1070例老年急性缺血性卒中患者(≥75岁；AF占16.1%，n=172)， 记录AF和非AF患者卒中类型、严重程度、风险因素和卒中后3和12个月结果(死亡率、致残率、复发率)，比较AF 和非AF患者卒中后临床结果的差异
2
3.Xian Y, et al. BMJ. 2015 Jul 31;351:h3786. 4. Aguilera Alcaraz BM, et al. Clin Investig Arterioscler.2018 ;30(2):56-63. 5.Yang X, et al. Stroke. 2016 Feb;47(2):464-70. 6. Son MK, et al.J Epidemiol 2018;28(2):81-87. 7. Admassie E ,et al. Am J Cardiol 2017;120:1133–113
14
1.张澍, 等. 中华心律失常学杂志. 2018;22(1):17-30. 2.Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. 3.Chiang CE, et al. J Arrhythm. 2017;33(4):345-367.
目录
13
Steffel J, et al. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393. 欧洲心律协会(EHRA)
国内外指南推荐：NOAC安全性更高
2016ESC/EACTS 房颤管理指南
2017中国心房颤动 患者卒中预防规范
2017亚太心率学会 房颤卒中预防共识
房颤患者口服抗凝，NOAC（利伐沙班等）优于VKA NOAC降低出血性卒中发生率、出血风险（如颅内出血） NOAC显著降低亚洲人群大出血、颅内出血相对风险
利伐沙班显著减少老年患者重要出血事件
颅内出血发生率
致死性出血发生率
0.80 0.59
0.83 0.66
0.9 0.7
0.49 0.26
0.61 61% 0.7
0.28
0.3
事件发生率(%/年) 事件发生率（%/年）
ROCKET AF研究，分别对伴既往卒中/TIA(n=7468)或既往无卒中/TIA(n=6796)、年龄≥75岁(n=6229)或年龄<75岁(n=8305）的非瓣膜性房颤患 者、平均年龄79岁的中度肾功能不全（CrCl30-49ml/min）患者（n=1474）进行亚组分析
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:380-387. 中国房颤登记研究(CAFR研究）
12
2018EHRA明确指出： NOAC对比华法林有显著优势
可预测的药代动力学
较少的药物相互作用
不存在饮食因素影响
新型口服抗凝 药物
(NOAC)
颅内出血风险更低
起效快，半衰期短，停药后作用消除快
NVAF合并缺血性卒中/TIA患 者二级预防长期优选
广西医科大学附属第一医院 神经内科 王进
1
中国缺血性卒中合并房颤患者现状： 高发病率，低抗凝率
全全球球房房颤颤相相关关缺缺血血性性卒卒中中抗发凝病率率
35% 北美88洲%1
美国3
17%
拉丁美洲1
33%
欧洲1
71.1%
西班牙4
201%9.4%
中国中2 国5
2017加拿大 卒中二级预防指南
2017中国心房颤动 患者卒中预防规范
推荐
TIA或缺血性卒中合并NVAF患者应接受口服
抗凝治疗
房颤相关脑卒中长期口服抗凝药明确获益
不推荐
╳ 抗血小板制剂作为房颤脑卒中预防 ╳ 阿司匹林单药用于房颤患者的卒中预防
8
1.Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-296. 2.Wein T, et al. Int J Stroke. 2018 Jun;13(4):420-443.
• 起效慢 • 存在众多食物和药物之间的相互作用 • 代谢的基因多态性 • 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄
需要与注射用的抗凝药物重叠使用 需要剂量调整和监测INR
20
关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0
15
治疗范围
10
缺血性卒中 颅内出血
INR不达标 栓塞或出血风险高
风险比
5
2014AHA/ACC 房颤患者管理指南
对于合并房颤的既往卒中、TIA或CHA2DS2VASc≥2的患者，推荐口服抗凝药治疗，可选择华 法林(INR 2.0 to 3.0) (I，A)、达比加群(I，B)、利 伐沙班(I，B)或阿哌沙班(I，B)。
中华医学会神经病学会分会. 中华神经科杂志.2015;48(4):258-73. 房颤血栓危险度评分与
19 1.Hankey GJ, et al. Lancet Neurol. 2012;11(4):315-22. 2.Halperin JL, et al. Circulation. 2014;130(2):138-146. 3.Fox KA, et al. Eur Heart J, 2011 ,32(19):2387-94.
1
指南推荐：NOAC是神经科NVAF抗凝更安心的选择
2
循证验证：拜瑞妥®安全性数据更充分
3
长期优选：拜瑞妥®是神经科患者长期使用的安全之选
15
NVAF：非瓣膜性心房颤动
安全性是不同神经科患者抗凝治疗一致的顾虑
既往卒中/TIA、 CHARDS2评分高的患者
老年患者
老年人增龄性 肾功能减退
16
担心出血转化 风险患者
3.Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. 4.Eikelboom JW, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62(10):900-8.
利伐沙班较华法林显著减少重要出血事件
P=0.007 RRR
31% 1.2
纳入既往卒中/TIA患者最多的NOAC研究
既往卒中/TIA患者比例高达55%
卒中和出血风险评分均更高
比例 比例
90% 79%
44% 40% 40%
55%
23%
20%
87%
62%
33%
CHADS2≥3分
10% HAS-BLED≥3分
• ROCKET AF是一项国际多中心、随机、双盲、双模拟、事件驱动研究，全球45个国家和地区纳入14,264例CHADS2≥2分的非瓣膜性房颤患者， 中位治疗590天，随访707天
利伐沙班：更低肾脏清除， 保障在肾功能不全患者中血药浓度平稳
利伐沙班
33%
经肾脏清除
达比加群
85%
经肾脏清除
与正常肾功能相比的AUC倍增情况 与正常肾功能相比的AUC倍增情况
轻度
中度
重度
CrCl： 50–80ml/min 30-49ml/min 15-29ml/min