最新 中国缺血性卒中二级预防指南解读(58页)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 4. 长期使用他汀类药物总体上是安全
的。治疗前及治疗中应定期监测肌 痛等临床症状及肝酶、肌酶变化， 如出现监测指标持续异常并排除其 他因素影响，应减量或停药观察。
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危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正 常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级 证据）。老年患者如合并重要脏器 功能不全或多种药物联合使用时， 应注意合理配伍并监测不良反应。
中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二
级预防指南
郑州市第九人民医院 神经内科 陈洲平 二零一二年八月
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前言
指南目的：为缺血性脑卒中及TIA的 幸存者提供预防上述事件复发的二 级预防循证医学建议，二级预防应 该从急性期就开始实施。
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前言
关键：在于对脑卒中病因的诊断及 危险因素的认识，医生应充分利用 现有的有循证医学证据的检查手段， 对患者进行全面的风险评估和病因 诊断，针对不同病因，并根据危险 因素的多寡和严重程度，对不同复
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危险因素控制-脂代谢异常
脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性 脑卒中相关性较大。降低胆固醇水 平主要通过行为生活方式改变和使 用他汀类药物。
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危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA患者，应该进行生活方式的干预 及药物治疗。建议使用他汀类药物， 目标是使LDLC水平降至
糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微 血管病变和大中血管病变有重要的 保护作用，血糖控制不良与脑卒中 复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。
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危险因素控制-糖尿病
推荐意见： 1. 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c
中国缺血性脑卒中二级预防指南
危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。
(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。
(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。
有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022PPT课件
05
缺血性卒中/TIA二级预防的 实施与监测
实施策略
风险评估
对缺血性卒中/TIA患者进行全面 的风险评估，包括血管、心脏、 代谢、生活方式等方面，以确定 个性化的预防策略。
药物治疗
根据患者的具体情况，选择合适 的抗血小板药物、降脂药物、降 压药物等，以降低复发风险。
非药物治疗
通过改善生活方式、控制危险因 素（如吸烟、饮酒、肥胖等）、 进行康复训练等非药物治疗手段 ，提高患者的健康水平。
展其适应症范围是未来需要解决的问题。
推动中国缺血性卒中/TIA二级预防的实践与创新
加强指南的宣传与推广
通过学术会议、培训班等多种形式，加强对指南的宣传和推广，提高临床医生对指南的 认知和遵循程度。
开展多中心临床研究
通过多中心临床研究，进一步验证指南推荐的治疗措施的有效性和安全性，为临床实践 提供更有力的证据支持。
高血压
高血压是缺血性卒中/TIA的主要危险因素之一，有效控制血压可降低复发风险。
03
缺血性卒中/TIA的二级预防 策略
药物治疗
抗血小板治疗
对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐使用单一抗血小板药物 治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等，以降低卒中复发风险。
抗凝治疗
对于心源性缺血性卒中/TIA患者，推荐使用抗凝药物治疗，如华法 林、达比加群等，以预防心脏内血栓形成和卒中复发。
实。
06
研究与展望
当前研究热点与进展
危险因素控制
高血压、糖尿病、高血 脂等危险因素的有效控 制是预防缺血性卒中和 短暂性脑缺血发作（ TIA）的重要措施。
抗血小板治疗
对于非心源性缺血性卒 中和TIA患者，抗血小 板治疗是降低复发风险 的主要手段。
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022PPT课件
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发病机制复杂，包括血管 壁病变、血液成分改变、血流动力学异常等多个方面。其中 ，动脉粥样硬化是主要的血管病变类型，易导致血管狭窄或 闭塞。
临床表现和诊断
临床表现
缺血性卒中的症状因缺血部位和程度而异，常见症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、视力障碍等。 短暂性脑缺血发作的症状类似，但通常较轻且短暂，不超过24小时。
氯吡格雷
对于阿司匹林不耐受或无效的患者，可考虑使用氯吡 格雷。
双联抗血小板治疗
在特定情况下，如急性冠脉综合征等，可考虑使用阿 司匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。
抗凝治疗
华法林
对于伴有心房颤动等心脏疾病的缺血 性卒中患者，推荐使用华法林进行抗 凝治疗。
新型口服抗凝药物
如达比加群、利伐沙班等，可作为华 法林的替代药物，用于特定患者的抗 凝治疗。
由神经科、心血管科、内分泌科、影像科 等多学科专家组成指南制定小组，确保指 南的全面性和科学性。
系统回顾国内外相关文献，对缺血性卒中 和TIA二级预防的研究进行证据评价，为指 南制定提供科学依据。
推荐意见形成
指南更新与修订
基于证据评价结果，结合中国实际情况和 专家经验，形成针对缺血性卒中和TIA二级 预防的推荐意见。
糖尿病患者
血糖控制
积极控制血糖水平，减少血糖波动，以降低缺血性卒中复发风险。
药物治疗
在控制血糖的基础上，根据个体情况选择合适的抗血小板药物、降 脂药物等进行二级预防。
饮食与运动治疗
制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，增加蔬菜、水果等富含纤 维的食物摄入。适量进行有氧运动，如散步、太极拳等。
高血压患者
女性
风险评估
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是全球频发的脑血管疾病，严重影响各国国民的健康。
国家卫生健康委员会（NHC）于2022年出台了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，以改善中国国民的预防水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》起步于血压控制和血脂治疗，包括认识患者高血压、高血压血糖、脂肪调节等方面的重要性，以及预防措施的重要性，包括饮食、运动和戒烟戒酒等。
此外，《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》还提出了以下的建议：1、励高危人群进行血压控制、血脂控制和血糖控制，以预防血液黏滞和肥胖，减少卒中患者的几率。
2、议患者积极采取饮食改变，健康饮食例如多吃鱼、蔬菜等，同时少吃高脂肪、高糖食物，还可以与服用药物一起控制血糖水平，减少TIA的发病率。
3、烈建议患者积极锻炼，增强体质、改善血液循环，以及减少肥胖等疾病的发病率。
4、烈反对吸烟、过量饮酒，积极推动健康生活方式，以最大限度减少缺血性卒中和TIA的发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》一方面应充分发挥政府的指导作用，另一方面，应当积极鼓励和引导患者和他们的家人以及社会力量，以最大限度地改善病人的健康水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发病率。
此外，政府应当加大对患者高血压、高脂血症和糖尿病等慢性病进行科学有效的治疗，也加强监督，以确保早期检测和及时有效的治疗。
在制定《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》的过程中，我国现有的TIA治疗机构应当更好地推广和实施二级预防措施，与政府的行动和合作，完善普及健康教育，提高脑血管疾病的预防水平和质量。
政府还应当促进医疗机构技术和设备的升级，便于病人早发现、早治疗，把疾病控制在较低水平。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》发布后，我国在疾病的防治上取得了重大的进步，这将有助于降低缺血性卒中和TIA的发病率，减少国民健康水平的下降，促进中国健康中国的建设。
中国缺血性卒中tia二级预防指南解读
中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160
与05版脑血管病指南相比， 新指南的亮点是什么？
亮点
•循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情 •缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始 •严格按危险分层采用合适的治疗方案
新指南 核心原则！
中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.
SPARCL：主要终点
致死或非致死卒中
16％ 12％
安慰剂 阿托伐他汀
16％
致死或非致死卒中(%)
8％
4％
调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03
0％
0
1
2
3
4
5
6
随机分组后时间（年）
*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开 始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整
全球200多个中心
6个月内发生过卒 中或TIA
无CHD史
LDL-C≥100mg/dl 并≤190mg/dl
4732名 患者
阿托伐他汀 80 mg/ 天
安慰剂
540个主要终点事件
平均随访5年
主要终点 致死或非致死脑卒中
The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395
有过卒中史患者的再发风险 明显高于仅有危险因素的患者
%
%
仅有多重危险因素
35
30 1年 3年
卒中史患者
35
30 1年 3年
28.2
25
25
20
20
15
12.8 15
15.5
缺血性卒中二级预防
分类
根据发病机制，缺血性卒中可分为短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能 缺损（RIND）和完全性卒中（CS）。
病因与风险因素
病因
缺血性卒中的病因多样，主要包 括动脉粥样硬化、动脉炎、动脉 夹层、烟雾病等。
风险因素
常见的缺血性卒中风险因素包括 高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 、饮酒、肥胖等。
临床表现与诊断
降血压药物。
降血糖药物
对于糖尿病患者，根据 医生的建议使用适当的
降血糖药物。
降脂药物
对于血脂异常患者，根 据医生的建议使用适当
的降脂药物。
定期复查与评估
定期进行体检
检查血压、血糖、血脂等指标 ，评估卒中风险。
神经影像学检查
定期进行脑部影像学检查，如 MRI或CT，以监测脑部病变。
血管检查
进行血管检查，如超声、CT血 管成像或磁共振血管成像，以 评估血管健康状况。
评估认知和情绪状况
定期评估认知和情绪状况，及 时发现和处理相关问题。
04
缺血性卒中二级预防的实践与建 议
提高公众认知与意识
公众教育
通过媒体、宣传册、讲座等形式，普 及缺血性卒中及二级预防知识，提高 公众对疾病的认知和预防意识。
健康宣教
针对高危人群，开展个性化宣教，强 调改变不良生活习惯、控制危险因素 的重要性。
医疗费用的支出。
健康教育
开展缺血性卒中健康教育活动，提 高公众对卒中的认识和预防意识， 降低卒中的发病率和复发率。
社区干预
通过社区干预措施，如建立健康档 案、定期随访等，对高危人群进行 管理和监控，降低卒中的复发率。
03
缺血性卒中二级预防的策略
控制危险因素
01
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，基于这些研究，我们制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》（以下简称新版指南），旨在为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。
一病因诊断评估结合我国卒中病因流行特点，新版指南增加了卒中的病因诊断，以及其他病因的卒中二级预防内容（包括颈动脉蹼、肌纤维发育不良、血管炎、癌症等），进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。
推荐意见如下：二危险因素控制除了常见的血管危险因素，如高血压、高胆固醇血脂、高血糖、吸烟、饮酒等，新版指南新增加了生活方式在二级预防中的研究进展。
1.高血压新增二级预防积极的血压控制目标。
此外，新版指南首次指出，沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型降压药，作用于体内利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥降压作用，可用于合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病（1~3期）等的患者。
对高血压控制的推荐意见如下：2.高胆固醇血症新版指南首次纳入小干扰RNA Inclisiran，指南指出基于ORION-9、ORION-10和ORION-11汇总研究分析：在他汀治疗基础上，Inclisiran可显著降低LDL-C水平（HeFH患者LDL-C水平降幅达47.9%，ASCVD患者LDL-C水平降幅达52.3%），此高强度降幅在长达18个月的研究中持续存在，且半年给药1次，相较于现有PCSK9抑制剂具有更长药效持续时间，有助于改善患者依从性。
对高胆固醇血症控制的推荐意见如下：3.糖尿病前期和糖尿病对糖尿病前期和糖尿病的推荐意见如下：4.生活方式新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。
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Stroke 2014;45(7):2160-236;
2007年FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者早期双联抗血小板治疗 有降低卒中再发风险的趋势，且未增加出血风险
主要终点：90天卒中再发风险 安全性终点：出血风险
12% 10%
90天卒中再发风险
10.80%
绝对风险度降低 -3.8%； 95%CI: 9.4-1.9% P=0.19
面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险；但西洛他唑组较阿司匹林组停药率更高，且
头痛、头晕和心动过速不良反应率也更高。指南对西洛他唑作了“阿司匹林和氯吡格 雷替代药物”的推荐 西洛他唑并未得到2014美国AHA/ASA二级预防指南所推荐
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; Stroke 2014;45(7):2160-236
1
不变 不变
新增 不变 新增
阿司匹林/氯吡格雷单药首选的推荐
2 3 4 5 6 特殊人群的双抗治疗推荐 替代治疗药物的推荐 个体化选择的推荐
不推荐长期应用双抗
不变
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 中国医学前沿杂志2011;3(3):84-93
一、关于“阿司匹林/氯吡格雷单药首选”的推荐意见及解读
内容提要
抗血小板治疗推荐意见的解读 血压管理推荐意见的解读
新增章节“指南指导的二级预防药物依从性” 的解读
非心源性缺血性卒中或TIA二级预防： 2014指南抗血小板药物推荐意见的“变”与“不变”
指南推荐 意见编号 推荐意见 给予抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中 复发及其他心血管事件的发生 与2010指南比较
三、关于“个体化选择”的推荐意见及解读
2014指南推荐意见1：抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐 受性和其他临床特征基础上进行个体化选择（I,C）
依据个体化选择原则，以下人群应用氯吡格雷可能获益更多：
曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的 缺血性卒中患者2,3,4
消化道出血高风险患者（包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接
受抗幽门螺杆菌治疗的患者）5 阿司匹林过敏或不耐受的患者5 哮喘或COPD患者5 接受阿司匹林治疗后仍发生缺血性卒中的患者6
1. 中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 2. Stroke 2004;35(2):528-32; 3. Arch Intern Med. 2004;164:2106-2110； 4. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8; 5. Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50; 6. BMJ Open. 2014 ;4(12):e006672
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
二、关于新增“替代药物”的推荐意见及解读
2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg) 2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的
替代药物（II,B）
鉴于西洛他唑的两项研究 CASISP 和 CSP2 结果，西洛他唑在预防血管性事件发生方
8% 6% 4% 2%
7.10%
风险差异 [95%CI]
P值
颅内出血
颅外Байду номын сангаас血 重度 中度 轻度
阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷
1% [-0.4 to 2.4]
0.5
0%
0.5% [-0.5 to 1.5] 1% [-0.4 to 2.4] 0.5% [-0.5 to 1.5]
1.0 0.5 1.0
一项随机对照、2×2析因设计研究，共纳入392例轻型卒中/TIA患者，在症状发生24h内所有患者均给予阿司匹林81mg （如未服用过阿司匹林，给予起始负荷剂量162mg)，直至研究结束；另外，随机给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+ 之后75mg）或安慰剂；给予辛伐他汀或安慰剂，治疗90天。但研究最终因入组过于缓慢而提前终止，未能得出确定性 结论。
四、双联抗血小板治疗新增多项循证证据
近10年来，相继发表了多项双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）应用于
缺血性卒中/TIA二级预防的研究结果…… 这些研究让人们重新认识了双联抗血小板治疗在缺血性卒中/TIA二级预 防中的地位，国际指南也因此修改了对双联抗血小板治疗的推荐意见；这同样 也影响着中国指南……
2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷
(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级
证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
基于以下两点： 阿司匹林和氯吡格雷在我国临床应用较多 抗血小板治疗的证据充分，已得到临床医生的广泛认可和熟练运用 指南未再对阿司匹林和氯吡格雷的循证证据做详细介绍，只是再次肯定了它们的首选地位。
C级 证据
D级 证据
未随机分组但设计良好的对照 试验，或设计良好的队列研究 或病例对照研究
无同期对照的系列病例分析或 专家意见
C级 证据
D级 证据
* 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273；中华神经科杂志 2015;48(4)::246-257
A级 证据
Ⅱ 类
基于B级证据 和专家共识
B级 证据
至少一个较高质量的RCT
B级 证据
至少1个前瞻性队列研究或设计 良好的回顾性病例对照研究， 采用了金标准和盲法评价（较 高质量） 回顾性、非盲法评价的对照研 究
无同期对照的系列病例分析或 专家意见
Ⅲ 类
Ⅳ 类
基于C级证据 和专家共识
基于D级证据 和专家共识
2014指南*：推荐强度与证据等级标准
推荐强度 基于A级证据 或专家高度 一致的共识 治疗推荐 多个随机对照试验（RCT）的 荟萃分析或系统评价； 多个RCT或1个样本量足够的 RCT（高质量） 诊断推荐 多个或1个样本量足够，采用了 参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性对列研究（高质量）
Ⅰ 类
A级 证据
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南解读
自《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防 指南2010》发布以来，卒中二级预防领域新增丰富循证证
据，世界各国指南相继更新，我国指南也在2010版基础上
也进行了更新……
Stroke 2014;45(7):2160-236; Int J Stroke. 2015;10(3):282-91;中华神经科杂志 2015;48(4):258-273