肺结核

尖后段和下叶背段。
3.继发型肺结核
• 浸润性肺结核
• 空洞型肺结核
• 结核球
• 干酪样肺炎 • 慢性纤维空洞型肺结核
3.继发型肺结核
• 浸润性肺结核：浸润渗 出性结核病变和纤维干 酪增殖病变多发生在肺 尖和锁骨下，影像学检 查表现为小片状或斑点 状阴影，可融合和形成 空洞。渗出性病变易吸 收，向纤维干酪增殖病 变吸收很慢，可长期无 改变
盗汗(night sweat)： 睡时出汗，醒时汗止 倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss）
女性可出现月经紊乱
2、呼吸系统症状
咳嗽（cough）
多为干咳 继发细菌感染，可咳脓 痰 刺激性咳嗽提示合并支 气管结核可能
2、呼吸系统症状 咯血（hemoptysis）
肺 结 核
pulmonary tuberculosis
海军安庆医院呼吸内科 吴国成
“包好，包好！这样的趁热 吃下，这样的人血馒头，什么 痨病都包好！”
华大妈听到“痨病”这两个 字，变了一点脸色，这康大叔 却没有觉察，仍然提高了喉咙 只是嚷，嚷得里面睡着的小栓 也合伙咳嗽起来。 鲁迅《药》
从病名说起
1.原发性肺结核：
• 由于机体为首次感染，对结核杆菌缺乏免 疫力，故原发灶内结核菌可很快侵入淋巴 管， • （结核性淋巴管炎） • 并随淋巴流到肺门淋巴结。 • （肺门淋巴结结核）
• 肺原发综合征在X线上呈： • “哑铃状”阴影。
X线胸片特点: (原发综合征或胸内淋巴结核) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小， 直径：2－3mm； 淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肺门淋巴结肿大：
流行病学
• 根据第4次全国结核病流行病学抽样调查 • 我国为结核病高负担，高危险性国家。 我国结核病的疫情特点为: 高感染率 高肺TB患病率 高耐药率 高死亡率 地区患病差异大
全球的流行趋势
注：全球 1/3 的人曾受到感染，活动性病人 2000 万人，
每年新发病例900万人，每年死亡约200万人
1)多见于成年人; 2)全身中毒症状较上者轻; 3)病情发展慢,但时好时坏; 4) 典 型 X 线 胸 片 :” 老 中 青 三 结 合”；
“大小不一、新旧不一、分布不一， 且以中上肺野为主”
亚急性血行播散型肺结核
亚急性血行播散型肺结核
胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上 肺野病灶明显多于中下肺野。
急性血行播散型肺结核
（Acute miliary pulmonary TB）
1)多见于儿童; 2)全身中毒症状重+呼吸困难; 3)常伴结核性脑膜炎 淋巴结、 肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节 4)典型X线胸片:两肺满布均匀
粟粒状影。
大小均一，密度均一，分布均
一
急性血行播散型肺结核
亚急性、慢性血行播散型肺结核 （Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TB）
原发型肺结核 (Ⅰ型 )
男性，14岁，午后发 热2周，体温最高37.5℃， 伴夜间盗汗、咳嗽、咳少 许白粘痰。OT试验强阳性 . X线胸片: 左肺下野内 带小片状模糊阴影，左肺
门淋巴结肿大、边缘光滑。
在两者之间有条索状阴影， 三者形成典型的哑铃状。
2.血行播散型肺结核
• 2.血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核(急性粟粒 型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
结核病的发生与发展
• 原发性结核 • 首次吸入含结核杆菌的微滴后，如结核杆 菌在肺内存活并繁殖，引起肺组织的炎性 病变，叫原发病灶 • 原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎称为原 发综合征或原发性结核
结核病的发生与发展
转归
1、治愈：炎症吸收、纤维化、钙化
2、潜伏：未被消灭，处于休眠期
3、恶化：肺内外播散，急性粟粒性肺 结核
3.继发型肺结核
4.结核性胸膜炎
• 含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜 炎、结核性脓胸
4.结核性胸膜炎
• 可表现为肺炎、胸膜增厚、胸 腔积液、肺实变、肺不张 结核性风湿症：青少年女性，常 累及四肢大关节，附近见结节性 红斑或环形红斑，间歇出现。
1998年中国结核病分类法★
中华医学会结核病分会
结核病分为五型： Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核
结核菌的多少和毒力 接触的时间长短 个体的免疫力
四、发病机制
以细胞免疫为主
巨噬细胞、淋巴细胞 （T细胞－Th1细胞）
有毒TB菌
皮下
koch现象
正常豚鼠 10-14天
以前感染过或免疫豚鼠
24-48小时 局部红肿、溃疡 局部红肿、浅溃疡 坏死，经久不愈 不扩散， 脱落后自行愈合
全身扩散
临床分型及特点
• • • • • 1.原发性肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发性肺结核 4.结核性胸膜炎 5.菌阴肺结核
1.原发性肺结核：
• 1.原发性肺结核：为机体第一次感染结核wk.baidu.com菌所引起的结核
病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。由于初次感染， 机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。 • 由肺结核原发灶、结核性淋巴管炎及肺门淋巴结结核三者 共同组成的病变，称肺原发综合征 • 结核菌由呼吸道吸入肺内后，首先在肺内形成的结核灶， 称原发灶；原发灶多位于肺通气较好的肺上叶的下 部、 下叶的上部靠近肺膜处；且以右肺多见。原发灶多为一个， 圆形，直径约1cm左右。
结核病的发生与发展
• 继发性肺结核 • 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在 病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的 结核病。有内源性复发和外源性重染两种 发病方式
结核病的发生与发展
（二）转归
1、治愈：纤维化、钙化
2、慢性排菌
3、恶化：干酪样坏死、液化空洞
五、病理变化
基本病变：
渗出性病变 增生性病变 变质性病变


Waksman,Selman Abraham
(Russia -USA)
1942年分离出链霉素 1952年获诺贝尔奖
流行病学
• 全球疫情: 全球有1/3的人(约20亿)曾受到结核菌感染. 结核病的流行状况与经济水平大致相关. • 结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低 水平相对应. WHO把22个国家列为结核病高负担、高危 险国家 • 我国就是其中之一.
• 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不 良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降 的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟 粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入 血管所致。 • 起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和 成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼 吸困难。x线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现 两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀 的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右
2.血行播散型肺结核
• 亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状 较轻，x线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新 鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播 散型肺结核多无明显中毒症状。
3.继发型肺结核
• 指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，
因90％发生在成人,又称“成人型肺结核”。 • 内源性复燃 或 外源性再染 • 病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发上叶
二、病原学－结核分枝杆菌
（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）
1、特点:
(1)多形性：细长稍弯
两头钝 (2)抗酸阳性能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱 色 ， 故 又 称 抗 酸 杆 菌 ( acid-fast bacilli)
(3)需氧，生长缓慢 培养时间一般2～8周。 (4)抵抗力强
四不怕
– 干燥、寒冷 – 酸、碱 – 碱性染料
3.继发型肺结核
• 纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能 严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛 的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样， 患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘 连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性 且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问 题，关键在最初治疗中给予合理化学治疗，以预 防纤维空洞性肺结核的发生。
痰中带血或咯少量鲜血 严重者可大咯血 我国咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第2 位
2、呼吸系统症状
胸痛(chest pain) －与呼吸有关
注意与心绞痛、 夹层动脉瘤鉴别
2、呼吸系统症状
呼吸困难 (dyspnea)
体
征——无特异性，与病变范围有关
• 早期病灶小或位于肺组织深部，
多无异常体征。
菌的磷脂成分使大单核
细胞形态变大而扁平， 类似上皮细胞。
淋巴细胞和成纤维细胞
结核病变的转归 渗出 吸收消散 变质 吸收，纤维化
形成空洞 排出 肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。
增生 吸收、纤维化
六、临床表现
1、全身症状
发热，多为长期午后低热（ afternoon fever ）
1、全身症状
三、结核病的传播
1、传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性） 2、传染方式：主要是飞沫传播
消化道传播
皮肤接触（少见）
3、易感人群
• 自然抵抗力低：婴幼儿、 老年人、贫穷、 HIV 感 染、 慢性病、免疫抑 制剂使用；
获得性抵抗力低：未 接种疫苗的山区、农 村、青少年、少数民 族。
4、影响因素
3.继发型肺结核
• 空洞性肺结核：空洞形态不一。多 由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明 显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴 有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞， 当引流支气管壁出现炎症半堵塞时， 因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅 速扩大和缩小的张力性空洞以及肺 结核球干酪样坏死物质排出后形成 的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核 多有支气管播散病变，I临床症状较 多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。 空洞性肺结核患者痰中经常排菌。 应用有效的化学治疗后，出现空洞 不闭合，但长期多次查痰阴性，空 洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖， 诊断为“净化空洞”。但有些患者 空洞还残留一些干酪组织，长期多 次查痰阴性，临床上诊断为“开放 菌阴综合征”，仍须随访。
– 青霉素等抗生素
四怕
– 紫外线 – 乙醇 – 煮沸 – 抗痨药物（链霉素、
异烟肼、利福平等）
– 最简易的灭菌方法—将痰吐在纸上直接
烧掉
分
人 牛 型 —— 型 ——
类
主要致病菌（90％以上） 未经严格消毒的牛奶 禽可感染，人极少 不致病
非洲型 —— 鼠 型 ——
分为ABCD四群
• A：生长繁殖旺盛，位于巨噬细胞外和肺空 洞，易产生耐药变异株 • B：生长缓慢，巨噬细胞内酸性环境中， • C：偶尔繁殖菌，可突然间歇性短暂的生长 繁殖， • D：为休眠菌，不繁殖，
3.继发型肺结核
3.继发型肺结核
• 结核球：多由干酪样 病变吸收和周边纤维 膜包裹或干酪空洞阻 塞性愈合而形成。结 核球内有钙化灶或液 化坏死形成空洞，同 时80％以上结核球 有卫星灶，可作为诊 断和鉴别诊断的参考。 直径在2～4cm之间， 多小于3cm
3.继发型肺结核
• 干酪样肺炎：多发生在机体免疫 力和体质衰弱，又受到大量结核 分枝杆菌感染的患者，或有淋巴 结支气管瘘，淋巴结中的大量干 酪样物质经支气管进人肺内而发 生。大叶性干酪样肺炎X线呈大 叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐 渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞， 可出现播散病灶，痰中能查出结 核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎 的症状和体征都比大叶性干酪样 肺炎轻，x线呈小叶斑片播散病 灶，多发生在双肺中下部
三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.
病理变化
• 渗出：主要出现在结核性炎症初期或 病变恶化复发时 • 增生：表现典型结核结节，常发生在 病变恢复阶段 • 干酪样坏死：发生在结核杆菌毒力强、 菌量多时
结核结节（特征性病变）
朗汉斯巨细胞：巨噬细 胞融合而成的多核巨细
胞
类上皮细胞 大单核细胞 吞噬并消化了结核菌后，
肺 pulmonary
结 tuberculosis
核
定义
• 肺结核和是结核分支杆菌侵入人体后，在 机体抵抗力降低或细胞介导的免疫反应增 高时引起的肺部慢性传染性疾病。 • 是危害人体健康的公共卫生和社会问题 • 可侵及许多脏器，以肺部受累最为常见
诺贝尔奖与结核病
• Robert Koch (German) • 1882-3-24 发现结核杆菌 • 1905年获诺贝尔奖