重点慢性病简易评估表资料讲解

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慢性病人生活质量评价(健康信息管理与风险评估课件)

补充说明
生活质量这一概念起初是一个表示社会学意义的名词，那么它是如何发展应用到医学领域的呢和其他领域的呢，下面就让我们一起来了解一下吧。
第二节常见生活质量评价量表及使用方法
本节导言
生活质量评价有多种不同的方法，而标准化的评定量表因为具有客观性强、可比性好、易于操作等优点，是目前广为采用的方法。本节我们主要介绍几种常见量表，其中经常应用、最为推广的是SF-36量表。
三、社会功能评价
社会功能是人类生活的一种基本需要，是衡量一个人生活是否正常的标准之一。
①社会交往:社会交往:强调交往的范围和数量、社会资源的充分程度（访问朋友、走亲戚）但没有强调效果和质量。社会资源指个人的社会网络与社会联系，包括网络的质量与数量。数量指可能交往的朋友、亲属、邻居、同事等的数目，质量指各种人际关系的密切程度。 ②社会支持：指社会交往和社会资源对个人的支持程度，包括情感支持和物质支持。前者对于健康和生命质量更有作用。社会支持的测量是间接的，是通过接受支持的人的个人判断来获得。社会支持的测量结果代表了个人对某个相互关系的充分性评价，包括可信赖并能向其倾诉心里话的人以及提供社会支持的数量。个体的社会健康状况体现在体验到别人的关心，自己对别人有用以及能够参与社会生活等方面。
二、心理健康评价
心理是人类大脑对外界客观事物的反映过程，由认识、情感、意识这3 种活动过程组成。所有的疾病或者损伤都会给患者带来不同程度的心理变化。
①情绪反应：情绪反应常常是生命质量测评中最为敏感的部分，因为它不仅受疾病的直接影响，且个体的身体功能状态和社会功能状态也会间接地从情绪反应中表现出来。因疾病产生的一些常见的情绪反应有焦虑、抑郁、神情不安、精神紧张、压抑、恐惧、悲观失望等； ②心理感受：指积极心理状态的频度和强度，如幸福感、满意度、对生活意义的理解等； ③情感控制：指在特定时间里病人对思想和情感的控制能力。如面对突发事件时的思维、行为和情感波动； ④意识能力：指时空定向能力、记忆力和警觉能力等。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员：联系电话：1.2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1.高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无○有○口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他○胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○无与本人关系□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）：○无○有药物冠心病家族史：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属6.吸烟史：○无○已戒○有（日均吸烟支）烟龄（）年7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高： cm 体重： kg 腹围：cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）9.Ⅰ既往脑卒中：○无○有Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史○无○有饮酒情况○无○偶尔○经常○每天（酒龄年）饮食习惯○荤○素○荤素结合○嗜盐○嗜油○嗜糖A 型性格○是○否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：{当前日期} 机构类型：○基地医院○社区或乡镇医院1.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）异常类型（可多选）：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：○有○无○已戒（日均吸烟支）烟龄（）年若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高： cm 体重： kgBMI ○＜18 ○18-24 ○24-28 ○28-30 ○＞30腹围：cm腰围:_______cm 臀围:_______cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）7.饮酒：○无○有饮酒史：大约年（按整数计）○偶尔饮○经常大量饮酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2两/次）8、膳食习惯: ○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶尔喝10、脉搏:_______(次/分)收缩压:_______(mmHg)舒张压_______(mmHg)11、心脏听诊: 心率○整齐○不齐○无12、辅助检查：空腹血糖GLU mmol/L 标识：○↑○正常○↓血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2次/月□不规律测量□未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)： % 标识：○↑○正常○↓餐后2小时血糖 mmol/L 标识：○↑○正常○↓血钾 mmol/L 标识：○↑○正常○↓尿酸 umol/L/h 标识：○↑○正常○↓甘油三酯TG mmol/L 标识：○↑○正常○↓总胆固醇TCHO mmol/L 标识：○↑○正常○↓低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展） mmol/L 标识：○↑○正常○↓13、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：{当前日期} 检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果：□未见异常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚其他诊断,请详述________________１4、抗凝:□维生素K拮抗剂□华法林□增加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭□低分子肝素□凝血因子抑制剂□达比加群□其他１5、抗血小板: □环氧化酶1抑制剂□阿司匹林□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷□抑制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他１6、降同型半胱氨酸:□叶酸□VitB12 □VitB617、降脂:降脂: □他汀类□辛伐他汀□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□血脂康□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他18、中药治疗: □中成药□汤药19、其他药物：□其他药物患者生存状态生存状态：○死亡○存活死亡时间：年月日死亡原因：□脑卒中□心血管病□恶性肿瘤□呼吸系统疾病□损伤和中毒□其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）是否服用降压药：○无○有1.2 高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状：□肾炎史□贫血史□肌无力□发作性软瘫□阵发性头痛□心悸□多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压：○左侧○右侧收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压测量频率：□≥1次/周□1-3次/周□不规律测量□未测现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)1.5 检查：肾素活性 ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅰ ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅱ ug/L 标识：○↑○正常○↓醛固酮 ng/ml 标识：○↑○正常○↓甲功 FT4 pmol/l ○↑○正常○↓FT3 pmol/L ○↑○正常○↓TSH uIU/ml○↑○正常○↓离子 K mmol/L ○↑○正常○↓NA mmol/L ○↑○正常○↓CL mmol/L ○↑○正常○↓肾上腺CT ○无异常○有异常肾动脉狭窄○无异常○有异常1.6 低盐饮食○无○有1.7 降压：□利尿药: □吲达帕胺□氢氯噻嗪□螺内酯□呋塞米□其他□钙拮抗剂：□苯磺酸氨氯地平片(络活喜) □马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁) □苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达) □国产氨氯地平□维拉帕米□拜新同□国产硝苯地平普通片□国产硝苯地平缓释片□国产硝苯地平控释片□波依定□国产非洛地平□其他□α受体阻滞剂：□特拉唑嗪□其他□β受体阻滞剂：□阿替洛尔□酒石酸美托洛尔（倍他乐克）□拉贝洛尔□琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）□普萘洛尔□比索洛尔□其他□ARB: □坎地沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□缬沙坦□其他□ACEI: □依那普利□卡托普利□贝那普利□其他□复合制剂□其他1.8 药物不良反应：○无○有(如有不良反应请选择):□低血钾□高尿酸血症□高钙血症□高血糖□高脂血症□面部潮红□头痛□心率增快□踝部水肿□牙龈增生□支气管哮喘□干咳、咽痒□高血钾□白细胞减少□低血糖□体位性低血糖□其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增下列疾病诊断：房颤：○有○无糖尿病：○无○有○接受降糖治疗○未接受降糖治疗二脑卒中2.1 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属2.1.1既往脑卒中：○无○有2.1.2 既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○n≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理2.2 颈部血管超声检查时间:{执行时间}检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果:□全部正常□任一部位有异常 (可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT 增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声 1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率 0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○4后再狭窄1=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○42.3mRS评分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：{当前日期} 第评分评估机构:○基地医院○社区或乡镇医院选项评分值○完全无症状 0 ○尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活 1 ○轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活 2 ○中度残疾,需部分帮助,但能独立行走 3 ○重度残疾,不能独立行走,无他人帮助布能满足自身日常生活需要 4 ○严重残疾,持续卧床,二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人 5mRS得分:2.4本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：○是○否接受康复治疗的地点：□三级医院□二级医院□社区医院□家里□其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式2.5颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间:{执行时间}检查结果:□全部正常□任一部位有异常(可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声(1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4三糖尿病3.1.糖尿病：○有○无患病时间月年；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）3.2糖尿病家族史：○有○无与本人关系：□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女3.3糖尿病类型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.4饮食量主食（碳水化合物）两/日蔬菜斤/日肉（除去鱼肉）两/日水果两/日3.5 医院复诊次/月次/季次/年3.6血糖仪有无3.7血糖监测次/日次/周次/月3.8 近期血糖空腹血糖mmol/l 非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月6个月1年1年以上眼底检查时间6个月1年1年以上3.9 是否服用降糖药：○无○有降糖: □磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他是-------胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管-------冠心病高血压脑血管病-----脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否经常出现低血糖否是------ 次/日次/周次/月目前是否存在急性并发症否是四冠心病4.1心房颤动（房颤）：○有○无4.2其他心脏病（可多选）：○无○有□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □心肌病□其他类型心脏病4.3冠心病（可多选）：○无○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属4.4心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.1发病时间2：年月4.4.2入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.3心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.4发病时间3：年月4.4.5入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.6心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他诊疗方式4.5患者编号：姓名：随访时间：年月日随访方式：1=面对面2=电话冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)；4=陈旧性心梗(OMI )；5=其他类型4.6日常状况评价1. 体力活动水平是否下降？0=无下降1=下降2. 对药物治疗能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3. 是否出现新的伴随疾病？0=否1=是4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？0=没有加重1=加重4.7药物治疗5. 阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6. 氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7. 华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8. β阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9. 调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10. ACE抑制剂或ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱4.8冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支，回旋支，右冠脉病变类型：A型B1型B2型C型4.9介入治疗信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提示病变血管部位、病变血管解剖的危险度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、介入后血流级别及残余狭窄情况其他情况；5.0健康教育与行为干预5.0.1. 您是否戒烟？1=是2=没有，但比以前吸的少3=没有，和以前一样4=不吸烟或早就戒烟5.0.2. 最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡1=变淡5.0.3. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比：1=减少2=没有变化3=增加5.0.4. 最近您体力活动的状况与以前相比1=减少2=没有变化3=增加5.0.5. 最近您是否按医嘱服药？1=完全按照医嘱2=部分按照医嘱3=没按照医嘱4=自行停药5.1体格检查5.1.1. 体重公斤5.1.2. 血压：SBP mmHg DBP mmHg20.1 血压水平是否达标？0=未达标1=达标5.1.3. 脉搏：次/分钟5.1.4. 浮肿0=无1=有5.1.5. 最近一次做心电图时间：1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2实验室检查5.2.1.血脂5.2.2 最近一次测血脂的时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2.3 检查结果TC TG LDL-C HDL-C 5.3 血糖5.3.1 最近一次测空腹血糖时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.2 血糖值5.33 最近一次测糖化血红蛋白时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.4 糖化血红蛋白值5.4. 肾功能5.4.1 最近一次测肾功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.4.2 检查结果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白白蛋白/肌酐比5.5 肝功能5.5.1 最近一次测肝功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.5.2 检查结果谷丙转氨酶谷草转氨酶5.6 最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图2=心电图运动试验（平板运动）3=核素心肌负荷显像4=CT冠脉造影5=冠状动脉造影5.7最近1年是否出现以下情况：5.7.1 急性冠脉综合征0=否1=是（年月）5.7.2 PCI 0=否1=是（年月）5.7.3 ABG 0=否1=是（年月）对病人的患病率、死亡率、猝死率、死因构成、筛查标化率分析。

老年人健康状况评级表(包括得分)

老年人健康状况评级表(包括得分)背景随着人们寿命的延长，老年人的健康状况评估变得越来越重要。

老年人健康状况评级表是一种常用的工具，用于评估老年人的整体健康水平。

通过评估老年人的身体状况、生活方式和慢性疾病等因素，可以帮助医生和护理人员了解老年人的健康状况，并采取相应的干预措施。

评估指标老年人健康状况评级表包括以下几个评估指标：1. 身体状况：评估老年人的身体功能和健康问题，包括视力、听力、肌肉骨骼状况等。

2. 生活方式：评估老年人的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等行为。

3. 慢性疾病：评估老年人是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

4. 心理健康：评估老年人的心理健康状况，包括焦虑、抑郁等心理问题。

评分系统老年人健康状况评级表通过对以上评估指标的评分，综合评估老年人的健康状况。

根据评分结果，可以将老年人的健康状况分为以下几个等级：1. 优秀：得分在90分以上，表示老年人的整体健康状况非常好。

2. 良好：得分在70-89分之间，表示老年人的整体健康状况良好。

3. 一般：得分在50-69分之间，表示老年人的整体健康状况一般。

4. 较差：得分在30-49分之间，表示老年人的整体健康状况较差。

5. 很差：得分在0-29分之间，表示老年人的整体健康状况非常差。

使用方法1. 将老年人健康状况评级表提供给老年人或其监护人。

2. 老年人或其监护人根据评估指标，对老年人的身体状况、生活方式、慢性疾病和心理健康等进行评估，并记录相应的得分。

3. 根据得分，判断老年人的健康状况所属等级。

4. 根据评估结果，医生和护理人员可以制定相应的健康干预措施，提供个性化的健康建议和治疗方案。

注意事项1. 老年人健康状况评级表仅作为评估工具，评分结果不能代替医生的诊断和治疗。

2. 评估过程中，应尽量客观、全面地评估老年人的健康状况，避免主观偏差。

3. 评估结果应与其他临床检查和医生的意见相结合，综合评估老年人的健康状况。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。

2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。

高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。

血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。

26mmol/l, 或总胆固醇≥6。

22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。

14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。

慢性病鉴定标准

慢性病鉴定标准慢性病是指病程较长，病情进展缓慢的一类疾病。

慢性病的鉴定标准对于患者的诊断和治疗具有重要意义。

下面将介绍慢性病的鉴定标准及相关内容。

一、慢性病的鉴定标准。

1. 病程长，慢性病通常具有较长的病程，一般持续3个月以上，有些甚至持续数年。

2. 病情进展缓慢，慢性病的病情进展通常较为缓慢，症状不太明显，但长期发展会导致器官功能损害。

3. 反复发作，慢性病的症状通常会反复发作，间歇期和发作期交替出现。

4. 需长期治疗，慢性病需要长期治疗，通常不能完全治愈，但可以通过治疗控制病情。

5. 对身体功能影响较大，慢性病对患者的身体功能影响较大，会导致患者生活质量下降。

二、慢性病的常见类型。

1. 高血压病，高血压病是一种常见的慢性病，病程较长，病情进展缓慢，需要长期规律用药控制。

2. 糖尿病，糖尿病也属于慢性病范畴，需要长期控制血糖，预防并发症。

3. 慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病程较长，病情进展缓慢，对患者呼吸功能影响较大。

4. 风湿性关节炎，风湿性关节炎是一种慢性病，病情反复发作，需要长期的药物治疗和康复训练。

5. 慢性肾脏病，慢性肾脏病是一种进展缓慢的慢性病，需要长期控制饮食和药物治疗。

三、慢性病的鉴定方法。

1. 病史询问，通过详细询问患者病史，了解病程、症状、治疗情况等。

2. 体格检查，进行全面的体格检查，了解患者的身体状况和器官功能。

3. 实验室检查，包括血液、尿液、影像学检查等，以明确病情和病因。

4. 辅助检查，如心电图、超声检查等，有助于明确诊断和病情评估。

四、慢性病的管理与治疗。

1. 药物治疗，根据慢性病的类型和病情严重程度，选择合适的药物进行治疗。

2. 生活方式干预，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助于控制病情和减轻症状。

3. 康复训练，针对慢性病造成的功能障碍，进行康复训练有助于恢复功能和改善生活质量。

4. 定期复查，患者需定期复查，了解病情变化，及时调整治疗方案。

五、结语。

门慢门特评估标准

门慢门特的评估标准概述
门慢门特的评估标准主要包括以下几个方面：
1. 符合慢性病诊断标准：被评估对象需要符合相关的慢性病诊断标准，如高血压、糖尿病等。

2. 疾病分期：根据疾病的分期来确定评估标准。

不同的疾病分期可能对应不同的评估标准和治疗方法。

3. 年龄和性别：评估标准可能因年龄和性别而异。

例如，老年人和年轻人的评估标准可能不同，男性和女性的评估标准也可能不同。

4. 并发症：慢性病患者可能存在并发症，如肾脏损害、心脏损害等。

这些并发症也需要考虑在评估标准中。

5. 医疗费用：慢性病的医疗费用可能较高，因此需要考虑患者的经济承受能力。

6. 健康状况和生活质量：患者的健康状况和生活质量也是评估标准的重要因素。

在具体的评估过程中，医生会根据患者的具体情况综合考虑以上因素，以确定是否符合门慢门特的评估标准。

同时，医生还需要根据患者的病情和诊断情况，制定个性化的治疗方案和管理计划，以帮助患者更好地控制病情，提高生活质量。

慢性病患者医防融合信息补充表

附件3
慢性病患者医防融合信息补充表
姓名：编号：
共患情况
1高血压高血糖2高血压高血脂3高血糖高血脂4高血压高血糖高血脂
其他情况
65岁及以上老年人
家庭医生签约服务对象
口是/口否口是/口否
风险评估情况
评估方式
1简化方式2总体风险评估
评估结果
1低危2中危3高危
享受医保政策情况
1昔通门诊统筹2“两病”用药保障3门诊慢特病□/□/口
居家健康支持
1血压计2血糖仪3家庭成员支持帮助
□/□/口
自我管理小组
1未参加2已参加(组员)3已参加(组长)
填表日期
医生签名
医保定点医院
1二级以上医院.
2基层医疗卫生机构
取药频次天/次
靶器官
筛查情况
是否筛查
1是2否
时间地点
1时间2医疗机构
筛查内容
1心2脑3肾4眼5周围血管6周围神经7其他口/O/O/O/O/□/□
患者最关药物治疗4心理干预5了解疾病危害6减少治疗费用7其他
□/O/O/O/□/□/□

社区慢性病综合防治评估标准(全)

第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。

通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。

（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。

2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。

3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。

对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。

对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。

（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。

（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。

（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。

慢性病患者健康管理服务评估指标

糖尿病患者档案数量核查记录表
现场核实情况序号考核单位名称自查管理数现场核实档案登记数现场抽查档案数其中：无效档（最后案数 15150 *位） 3000+2000）/（（ 4 无效档案编号机构现场核实数县区报送管理数被考核单位相县区现关负责场核人签字实数 (或盖章)
真实性核查：下列情况之一为不真实
是否患有糖尿病是否接受体检，与记录相符（其他医疗机构在当年做过体检，体检项目符合要求并能提供相关资料，机构可共享相关体检结果）是否接受随访，与记录相符
糖尿病患者规范管理率——规范性
• 糖尿病患者健康管理档案规范性核查：下列情况之一为不合格档案随访记录：未随访或随访次数、内容不规范健康体检记录中，未测量血糖、血压、主要健康问题未填写、健康评价错误、危险因素控制不正确、未体检随访次数频次不足；2016年对血糖控制不满意的患者至少增加1次随访服务 2016年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项≥2，或血糖值未填写对连续2次血糖控制不满意患者，未按国家规范要求建议转诊
2型糖尿病患者健康管理率市级得分汇总表
糖尿病患者健康管理率得分县（区）1名称：机构1：机构2：县（区）2名称：机构1：机构2：县区总得分市级总得分
(29.7-15)/20*2+2=3.47 (24.8-15)/20*2+1.22=2.2
3.11
糖尿病患者规范管理率——操作
• 随机抽查每机构5份不失访的管理的糖尿病患者健康管理档案，不足5份全部抽取。 • 抽查到的5份不失访档案，通过电话访谈形式，核对档案的真实性。 • 在核实的真实档案中，根据档案记录，考核2016年所提供的服务是否符合2011年版国家规范要求。 • 县（区）提供2016年度项目考核后的全县、各基层机构的糖尿病患者规范管理率。 • 填写的表格：糖尿病患者档案质量核查记录表、糖尿病患者档案真实性核查记录表、2型糖尿病患者健康管理调查问卷、糖尿病患者规范管理率评分工具表、糖尿病患者规范管理率市级得分汇总表、糖尿病患者管理现场评估问题确认表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表本表适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。

以下是格式错误的段落和明显有问题的段落的删除：1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系质控员：联系1.2人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○___○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○___○兄弟姐妹○配偶○其他联系人以下是改写过的段落：一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：_____________ 建档日期：_____________ 社区：○城市○农村筛查员：_____________ 联系_____________ 质控员：_____________ 联系_____________1.2 人口学信息姓名：_____________ 性别：□男□女年龄：_____________ 民族：_____________ 血型：_____________身份证号：_____________ 婚姻状况：○___○___○丧偶○___○其他受教育程度：○小学及以下○初中○___○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他（请详述）_____________个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他（请详述）_____________1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：_____________现居住地址：省市区/县街道/村邮编：__________________________ 手机：_____________ 电子邮箱（可选项）：_____________主要联系人姓名：_____________ 与本人关系：○父母○___○兄弟姐妹○配偶○其他联系人_____________二、初筛信息1.高血压血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：_____________高血压家族史：○有○无与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg) （右侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)2.脑卒中家族史___○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病___○有口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○___与本人关系：□父亲□___□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母___、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）___○有药物：_____________冠心病家族史：与本人关系：父母、子女、兄弟姐妹、其他亲属中，有或无。

慢性病监测程序质控措施与评价指标ppt课件

医院伤害监测
❖ 监测对象及范围 ❖ 首次在监测医院就诊，诊断为各种类型伤害的病例，其诊断编码为ICD－10中的S00－
T98。因同一伤害在本医院复诊的病例不作为监测报告对象。
监测内容 ❖ 按照《浙江省医院伤害监测报告卡》的填报要求，收集伤害首诊病例的相关基础信息。
伤害发生对象哨点医院就诊
监测程序
❖ 百分比 ❖ 诊断方法的百分比(最高诊断依据百分比) 冠心病急性事件－心电图脑卒中－CT/MRI 糖尿病－报告卡填写了血糖值肿瘤－病理组织学 ❖ 医院等级的百分比（最高诊断单位的百分比） ❖ 诊断年份与报告年份的百分比
脑卒中病人诊断年份
报告年份
例如报告年份2010年: (1527/2344)*100 = 65.1%
❖ 指定专科专人负责报告卡的审核、录入及对本单位各科室的督查。
❖
慢性病监测负责人应报当地县区CDC备案，开展岗前培训；
❖ 医疗机构
❖ 健全各项制度：包括报告制度、自查制度和奖罚制度。
❖ (1)报告制度：各报告单位应根据监测程序要求制定本单位的报告制度。
❖ (2)自查制度：各医疗机构防保科每月至少1次对本单位的慢性病报告情况进行自查，并做好自查记录。每月按科室对检查结果进行反馈，监督临床医生对漏报病例进行补报。漏报率<5%
评价指标
❖ 可比性－－统一的定义、诊断标准与ICD10
编码
❖ 完整性－－慢性病发病率、死亡率与漏报率
❖ 正确性－－卡片逻辑问题等（百分比）、抽查复核（卡片填写、录入与初访信息）
❖ 及时性－－确诊时间与录入、审核时间的间隔
工作职责—县及以上医疗机构
❖ 填报、录入卡：出生卡、死亡卡、4种慢病卡 ❖ 审核；院内自查：如手工填报的每月上报县区CDC纸质卡。零死亡报告证明：每年出具一次，要求单位盖章，上报当地CDC。死亡原因不明者：要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征；

老年慢性病患者营养风险筛查及监测分析

老年慢性病患者营养风险筛查及监测分析随着我国人口老龄化的加剧，老年慢性病患者数量逐年增加，营养风险筛查及监测成为临床医生关注的焦点。

营养不良不仅影响患者的生活质量，还会加重疾病负担，甚至影响患者的预后。

因此，早期识别营养风险、及时进行营养干预对于改善老年慢性病患者的预后具有重要意义。

本文将对老年慢性病患者营养风险筛查及监测进行分析。

一、老年慢性病患者营养风险筛查方法1. 营养风险筛查简表（NRS2002）：NRS2002是国内外广泛应用于住院患者的营养风险筛查工具。

它包括年龄、体重变化、饮食摄入变化和疾病严重程度四个方面，总分≥1分表示存在营养风险。

NRS2002具有较好的敏感性和特异性，但在老年患者中的应用有待进一步验证。

2. 简易营养评估工具（MNA）：MNA是目前推荐的适用于老年人的营养筛查方法。

它包括体重、身高、饮食摄入、生活习惯、心理状态、并发症等方面，总分≥17分表示营养状况良好，<17分表示存在营养不良。

MNA具有较好的敏感性和特异性，适用于老年患者。

3. 营养不良风险指数（GNRI）：GNRI是评估患者营养状况的指标，它通过计算体重和身高来评估患者的营养状况。

GNRI<98表示存在营养不良风险。

GNRI在老年慢性病患者中的应用较为方便，但需要进一步验证其准确性。

4. 体质指数（BMI）：BMI是评估患者体重状况的指标，它通过计算体重和身高来评估患者的肥胖程度。

BMI<18.5表示营养不良，BMI≥28表示肥胖。

BMI在老年慢性病患者中具有一定的应用价值，但需要结合其他指标综合评估。

二、老年慢性病患者营养风险监测方法1. 定期评估：对老年慢性病患者进行定期的营养风险评估，以便及时发现并干预营养不良。

评估周期可根据患者的病情和营养状况确定，一般为每3-6个月一次。

2. 营养指标监测：监测患者的体重、身高、体质指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）等营养指标，以便了解患者的营养状况。

慢性病风险评估模型介绍2015版

希禾健康管理系统配套说明文档
慢性病风险评估模型
为什么要做风险评估建立模型的准备工作建立模型的具体方法必要的解读说明
主要内容
居安思危防范于未然
为什么要做风险评估
慢性病逐年增多，危害严重，消耗大量资源健康管理需要依据丌知道风险就是最大的风险
慢性病成为主要死因
健康管理需要依据
效果评价
确定危险因素——丼例
高血压收缩压、舒张压家族史（高血压）体重指数腰围高钠低钾饮食过量饮酒长期精神过度紧张年龄现病史（代谢相兲）血脂异常睡眠充足程度缺乏体力活劢性别南向北逐渐增高情绪引发的问题文化、收入、职业吸烟血型家族史（中风、肥胖）
相关性 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4
说明：每个危险因素在丌同评估中的权重丌同，同一评估中危险因素偏离正常越多则权重越大。
确定权重
确定权重需要大样本和多年的统计研究，为了有效利用现有研究成果，我们主要根据以下三类标准，确定每个危险因素的暴露情况，经过分析加权处理，得出每个危险因素相对疾病的权重值。
1.希禾健康管理系统内十余年千万级个人健康数据的连续跟踪分析结果
2.现有流行病学社会医学，权威临床文献、教材、防治指南的明确数据
3.每病种由权威与家牵头，与家组集体认论，参耂前两种数据求得共识
确定权重——丼例
危险因素
权重
父高血压
是:3，否:0
母高血压
是:2，否:0
（外）祖父母高血压
是:1，否:0
兄弟姐妹高血压
是:1，否:0
年龄
18:0.5，30:1，40:2，50:3，60:5

门慢特定点评估标准

门慢特定点评估标准
门慢特定点评估标准通常包括以下几个方面:
1.符合慢性病诊断标准:被评估对象需要符合相关的慢性病诊断标准，如高血压、糖尿病等。

2.疾病分期:根据疾病的分期来确定评估标准。

不同的疾病分期可能对应不同的评估标准和治疗方法。

3.年龄和性别:评估标准可能因年龄和性别而异。

例如，老年人和年轻人的评估标准可能不同，男性和女性的评估标准也可能不同。

4.并发症:慢性病患者可能存在并发症，如心血管疾病、肾脏疾病等。

评估标准需要考虑这些并发症的情况。

5.生活习惯:患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯也是评估标准的重要因素。

6.心理状况:患者的心理状况，如焦虑、抑郁等，也可能是评估标准的一部分。

7.社会支持:患者的社会支持情况，如家庭、朋友、社区等提供的支持，也可以影响评估标准和治疗效果。

8.经济状况:患者的经济状况，如收入、医疗保险等，也可能影响评估标准和治疗效果。

总之，门慢特定点评估标准是一个综合性的评估过程，需要考虑多个方面的因素，以便确定最适合患者的治疗方案和评估标准。

具体的评估标准可能因地区、医疗机构和医生而异。

制表：审核：批准：。

慢性病患者健康管理服务评估指标24页PPT

END
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
慢性病患者健康管理服务评估指标
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理 ……法律，也 ----即明示道理。— —爱·科克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。 ——波洛克

慢性病患者健康管理服务评估指标

糖尿病患者管理率-评分
♪ 使用“糖尿病患者健康管理率评分工具表”，评价该指标。 ♪ 机构： • 误差=|地方考核糖尿病患者健康管理率-省级现场考核糖尿病患者健康管理率| • 误差得分= 5%/误差×2分，误差≤5%，指标复核得满分。
♪ 区县： • 糖尿病患者管理率=县（区）校正的糖尿病患者管理人数/县（区）辖区内糖尿病患者总人数×100%，如果校正的糖尿病患者建档人数≥报送人数，则采用报送人数；县（区）辖区内糖尿病患者总人数=抽查的机构的常住成年人口数（18岁和18 岁以上） ×10.1% • 县（区）校正的糖尿病患者管理人数=县（区）报送的辖区内糖尿病患者管理人数×（抽查两个机构核实的糖尿病患者管理人数/报送的糖尿病患者管理人数） • 糖尿病患者管理率得分=（糖尿病患者健康管理率-15%）/（35%-15%）×2分 ①糖尿病患者健康管理率≥35%，现场考核管理率得满分 ②糖尿病患者健康管理率≤15%，现场考核管理率得0分 ♪ 区县： • 区县总得分=管理率得分+两个机构复核得分均值
糖尿病患者档案数量核查记录表
现场核实情况序号考核单位名称自查管理数现场核实档案登记数现场抽查档案数其中：无效档（最后案数 15150 *位） 3000+2000）/（（ 4 无效档案编号机构现场核实数县区报送管理数被考核单位相县区现关负责场核人签字实数 (或盖章)
糖尿病患者规范管理率——真实性
• 糖尿病患者档案真实性核查基础资料：评估机构、档案编号、姓名、性别、联系方式、患病情况（一个都不能少）失访判断：下列情况之一作为失访
未联系上（电话不通；无人接；关、停机；空号、错号等）核查对象不愿回答、无法继续核查核查对象/家属不知道核查对象患有糖尿病核查对象/家属对基层机构在过去一年给核查对象做过健康体检和随访记不清/不了解

重点慢性病简易评估表资料讲解

慢性病人生活质量评价(健康信息管理与风险评估课件)

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

老年人健康状况评级表(包括得分)

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

最新慢性阻塞性肺疾病(COPD)综合评估表

慢性病鉴定标准

门慢门特评估标准

慢性病患者医防融合信息补充表

社区慢性病综合防治评估标准(全)

慢性病患者健康管理服务评估指标

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病监测程序质控措施与评价指标ppt课件

老年慢性病患者营养风险筛查及监测分析

慢性病风险评估模型介绍2015版

门慢特定点评估标准

慢性病患者健康管理服务评估指标24页PPT

慢性病患者健康管理服务评估指标