医学微生物学临床病案

医学微生物学临床病案讨论

第一章细菌的形态与结构

1. 患者，男，42岁。三年前右足跟烫伤，伤口不愈，并逐渐向深部软组织发展，有脓性分泌物。半年前，全身发热，右足红肿，到某医院应用青霉素静脉输液20d，创面间断换药，并从中取出一小块死骨，住院2个月后出院，伤口未愈，有脓性分泌物，多家医院治疗效果均欠佳。现以右踝骨骨髓炎收住院治疗。取脓液分别接种于普通血平板和L型培养基，仅L 型培养基中有金黄色葡萄球菌生长。

思考题：

（1）细菌L型的形成条件是什么？

当细菌细胞壁的肽聚糖受到理化或生物因素影响被破坏或合成障碍时，在高渗环境中仍可存活的细菌，形成细菌L型。

（2）细菌L型有何特点？

呈高度多形性，大小不一，革兰染色多为阴性；需在高渗低琼脂含血清的培养基中生长，生长繁殖缓慢，形成荷包蛋样细小菌落；某些L型细菌仍有致病力，常引起慢性感染，如尿路感染、骨髓炎、心内膜炎等。

2．男性，23岁，高烧、咳嗽3天急诊入院。3天前因淋雨后出现寒战，体温高达40℃。咳嗽，咳痰，痰呈铁锈色，WBC18.5×109/L，X线胸片发现右肺中叶有大片阴影。

（1）试问其诊断依据有哪些？

诊断依据：青壮年男性，高烧、咳嗽3天急诊入院；3天前因淋雨后出现寒战，体温高达40℃；咳嗽，咳痰，痰呈铁锈色，WBC18.5×109/L，X线胸片发现右肺中叶有大片阴影。（2）引起大叶性肺炎的病原菌是什么细菌？该菌是革兰阳性菌还是革兰阴性菌？

肺炎链球菌，是革兰阳性菌。

（3）试简要描述该病原菌细胞壁的主要构成？

肽聚糖

N一乙酰葡萄糖胺

聚糖骨架

N—乙酰胞壁酸

肽聚糖四肽侧链

五肽交联桥（G—菌没有）

肽聚糖多达50层，是一个坚韧的三维立体框架结构。

磷壁酸可分为壁磷壁酸和膜磷壁酸。壁磷壁酸抗原性强，是革兰阳性菌重要的表面抗原；膜磷壁酸又称脂磷壁酸（LTA），有类似菌毛样的黏附特性，与致病性有关。

第二章细菌的生理

某年5月9日，患者因慢性乙型肝炎（中度）、肝炎肝硬化失代偿在某院住院治疗，至5月16日腹腔积液已消失，肝功能恢复正常。某院于5月22日拟定患者5月23日出院，并予当日上午9时再次给予某药厂生产的20%清蛋白50ml静脉滴注，约10min血压为零，发生休克，经及时抢救脱险。5月28日，权威专家来院会诊，认为“患者5月22日发生休克与输注血清蛋白有关，清蛋白所致过敏性休克没有见过，因是生物制品，不能排除热原质所致休克的可能，对清蛋白可考虑作有关检验。”

思考题：

何谓热原质？其特点是什么？有何医学意义？

热原质：是细菌合成的一种注入人体或动物体内能引起发热反应的物质，也称致热原。产生热原质的细菌大多是革兰阴性菌，热原质即其细胞壁的脂多糖。

特点：热原质耐高温，不被高压蒸汽灭菌（121℃、20分钟）所破坏。用蒸馏、过滤或干烤（250℃）的方法可除去。

医学意义：热原质可引起输液反应，在制备和应用注射药品等过程中，应严格执行无菌操作，防止细菌污染，保证无热原质存在。

第三章消毒灭菌与病原微生物实验室生物安全

某年7月24日上午，6岁女孩自觉不适，有感冒发烧。其父从药店买回3瓶某抗生素注射液自行输入。不到20min，患者便出现高热等症状。之后家人将她转入医院，27日晚患者抢救无效死亡。该注射液经中国食品药品检定研究所鉴定认为，“按照标准的工艺，该药品应当经过105℃加热30min的灭菌过程。但某药厂却擅自将灭菌温度降低到100℃-104℃不等，将灭菌时间缩短到1-4min，明显违反规定。样品经培养后，长出了细菌。”

思考题：灭菌的概念是什么？常用的物理灭菌方法有哪些？分别适用于哪些物品的灭菌？灭菌：杀灭物体上所有微生物的方法，包括杀灭病原微生物和非病原微生物、细菌的繁殖体和芽胞。

干热灭菌法：

（1）焚烧病理性废弃物及动物尸体可焚烧。

（2）烧灼接种环、试管、瓶口等耐烧物品可直接用火焰烧灼灭菌。

（3）干烤利用干烤箱，加热160℃ 2小时或170℃ 1小时，可达到灭菌目的，适用于玻璃器皿、金属器械、陶瓷等。

湿热灭菌法：高压蒸汽灭菌法是最有效、最常用的灭菌法。通常在压力103.4kPa、温度121.3℃，维持15~30分种，可杀死所有微生物，包括细菌的芽胞。耐高温、耐高压，不怕湿的物品均可用此法灭菌，如普通培养基、生理盐水、手术器械、敷料、手术衣帽等。

第四章噬菌体

1958年某城市一炼钢工人不慎大面积烧伤，并造成细菌性感染，经检测为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌），当时使用了仅有的几种抗菌药物进行治疗，未取得明显效果，后经某医学院分离出此菌，并找到该菌对应的特异性噬菌体，经该噬菌体治疗后取得明显疗效。

思考题：

1. 什么是噬菌体？请说出噬菌体治疗后获得明显疗效的相关机制？此案例给予的启示？此案例中绿脓杆菌噬菌体为毒性噬菌体，能在绿脓杆菌内增殖，产生许多子代噬菌体，并最终使细菌裂解。毒性噬菌体因为裂解细菌，可作为临床治疗耐药菌感染的生物制剂。

2. 简述毒性噬菌体感染宿主细菌的复制周期？

其溶菌周期为：吸附→穿入→生物合成→成熟释放。

第六章细菌的耐药性

患者，男，75岁。主诉：反复咳嗽、咯痰20余年，加重5d，诊断为慢性支气管炎急性发作。该患者曾用过的抗菌药物有复方新诺明、氨苄西林、左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢曲松钠、头孢氨苄等。痰标本微生物学检查发现肺炎克雷伯菌，药物敏感试验结果显示该致病菌对上述曾用药物均耐药。

思考题：

（1）该患者曾用过的抗菌药物分别属于哪个种类？

复方新诺明为磺胺类抗菌药；氨苄西林、头孢氨苄、头孢曲松钠为β-内酰胺类抗生素；左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药；阿奇霉素为大环内酯类抗生素。

（2）该细菌对这些不同种类抗菌药物形成耐药性的机制是什么？

耐药性产生的遗传机制：自发突变加药物选择；细胞间耐药性的基因转移。

耐药性产生的生物化学机制：钝化酶或灭活酶的产生；药物作用的靶位发生改变；抗菌药物的渗透障碍；主动外排机制。

（3）控制细菌耐药性的策略有哪些?

加强耐药机制的研究，研制不受耐药机制作用的药物；合理使用抗菌药物；抗菌药物的