肺结核病历-病程记录
结核病病历

结核病病历患儿XX,2岁,男童,因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童;2.起病急,病程短;3.主要表现:患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热,呈持续性低热,偶有升高,伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状,在外口服退热药治疗后无明显好转;患儿家长为求治疗,遂急送至我院门诊就诊,门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗;患儿病后精神较差,未饮食,大小便正常。
4.入院查体:T 37.8℃, P 120次/分,R 25次/分,W 12kg,慢性病容,神清,精神较差,抱入病房,查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,唇紫绀,咽充血,颈软,颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称,听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许湿罗音。
心界不大,心率120次/分,律齐,心音有力,心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软,肝脾未扪及,双肾区无叩痛,移浊(—),肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常,神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查:结核菌素试验;实验室检查:1)痰查结核菌检查,2)抗结核抗体检测,3)红细胞沉降率(血沉,ESR);X线检查:诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征:目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见,而居首者是胸腔内淋巴结结核,以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据:小儿原发性结核病依据:患儿系学幼儿期儿童,起病急,病程短;因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院;查体:T 37.8℃,听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许湿罗音;辅查支持;故诊断。
鉴别诊断及依据:肺炎依据:有结核中毒症状,故排除。
诊疗计划:儿科护理常规,积极完善相关检查,给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!。
结核科病历1

结核科病历入院记录何敏香,女性,26岁,已婚,浙江宁波籍,汉族。
上海电镀厂工人。
因右侧胸痛咳嗽三周余,发热二周,于1991年5月26日入院。
患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,尤以深吸气及咳嗽时明显,当时以为、“神经痛”而未介意。
以后渐感全身倦怠不适,咳嗽加重,但无痰。
至5月9日午后出现畏寒、发热,但无鼻塞、咽痛,自服“速效感冒片”无效。
二天后体温升达39℃。
方就诊于本单位医务室,仍按“上感”处理,但症状不缓解,每日午后仍发热,38.5~39℃,胸痛较前减轻,咯少量白色粘痰,不咯血。
有盗汗、乏力,胃纳差。
故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查,报告为右侧胸腔积液,胸穿抽液检查,胸液为渗出性。
给予异烟肼及链霉素治疗,一周后咳嗽减轻,仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。
无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。
小便正常。
故于今日收容入院。
平素身体健康,无结核病史。
近二年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断“胃窦炎”。
1980年施行双侧扁桃体摘除术。
无药物过敏史。
生长于上海。
无烟酒嗜好。
月经16(6/28),量中等,性状正常。
孕2、产1、人流1、。
丈夫患有高血压病。
父亲患胃癌已病故。
母亲于10年前有肺结核病史,经治疗后病情稳定。
兄弟姐妹4人,身体均健康。
一子体建。
否认家族中有遗传病史。
体格检查体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤、巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形。
双眼结膜无充血水肿,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,鼻通气良好。
耳无脓性分泌物。
口唇无发绀。
咽无充血。
龋病。
颈软,气管稍向左侧偏移。
甲状腺不肿大。
无颈静脉怒张。
右侧胸廓饱满,右胸呼吸动度明显减弱。
右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。
右胸叩诊浊音区语颤减弱,浊音区上方语颤增强。
肺结核的护理病历模板

肺结核的护理病历模板时间:XX年X月X号地点:感染科办公室查房人:XXX参加人员:肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病,结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官,但以肺结核最为常见。
临床上多呈慢性过程,少数可急起发病。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
在全球范围内,每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.简要病史患者女陈XX,X岁。
4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15:00门诊拟“肺结核"收住我科,原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差,消瘦,慢性病容,眼睑无水肿。
巩膜不黄,唇无紫绀,口角不歪,颈软,甲状腺不大,未见出血点及蜘蛛痣,胸部对称,呼吸均可,双肺呼吸音粗,可闻及少许的湿罗性杂音,腹平软,双下肢无水肿.来时查体:T:36。
8℃,P:76次/分,R:19次/分,Bp:120/80mmHg.CT检查:两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.1边界模糊不清,密度不均,局部与胸膜粘连、增厚。
[护理评估](一)健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史,家中无类似的病人,小时侯接种过卡介苗,无外出打工史.2、了解既往健康状况,无糖尿病,艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。
(二)身体情况1、全身表现:患者倦怠乏力,盗汗、食欲减退和体重减轻。
2、呼吸系统表现:胸廓对称呼吸不均匀,呼吸音粗。
可闻及明显的干性湿罗音.(三)心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识,担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病,由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触,加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦,病程长,长期服药进展不大时,易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时,病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足,也出现焦虑不安,甚至恐惧心理。
肺结核病历

肺结核病历
肺结核病历可能包含以下内容:
1.患者信息:姓名、性别、年龄、职业、民族、住址等。
2.病史摘要:简要描述患者的病史,包括发病时间、症状、
诊断过程等。
3.既往史:记录患者过去是否有其他疾病或手术史,以及
家族病史等。
4.查体:描述患者的体格检查情况,包括体温、脉搏、呼
吸、血压等生命体征,以及心肺听诊等。
5.实验室检查:记录患者的实验室检查结果,如血常规、
尿常规、痰培养等。
6.影像学检查:描述患者的影像学检查结果,如X光片、CT等。
7.诊断:根据患者的病史、查体和实验室检查,确定患者
的诊断为肺结核。
8.治疗计划:根据患者的病情和诊断,制定相应的治疗计
划,包括药物治疗、营养支持等。
9.随访记录:记录患者治疗过程中的随访情况,包括病情
变化、治疗效果等。
10.注意事项:提醒患者注意保持良好的生活习惯,如避免
吸烟、加强营养等。
以上是一份可能的肺结核病历模板,具体内容可能因患者病情和医生诊断而有所不同。
肺结核病例 Microsoft Word 文档

李某,女,55岁,下岗职工,小学文化。
因“乏力、纳差半个月,发热、咳嗽、痰中带血6天”以“右上肺继发性肺结核,痰结核涂片检查(+)”收住院治疗。
病人于半个月前无明显诱因感乏力,食欲减退,无恶心、呕吐。
6天前渐感胸痛、咳嗽、咳痰,偶有痰中带血,色红,每日约为4~5口,伴发热,以午后为甚,夜间盗汗。
既往身体健康,无类似病史。
无外伤手术史,无传染病史,无药物过敏史,家人无结核病史。
体检:T 38℃,P 100次/分,R 24次/分,Bp 105/75mmHg。
急性病容,神清,全身淋巴结不肿大;右上肺呼吸音稍增粗,锁骨上下区有细湿啰音,心率100次/分,心律齐,无杂音。
其余检查正常。
辅助检查:血常规:RBC 4.5×1012/L ,Hb 115g/L,WBC 11×109/L,N 54%,L 44%。
单核细胞2%;痰结核菌涂片检查(+);X线胸片,右上肺野有斑片状阴影,密度欠均匀,边缘模糊,其余肺及心、膈显示正常。
请讨论:1.肺结核的常见临床表现有哪些?该病人还应做哪些方面的检查?2.王女士的主要护理诊断有哪些?简述护理措施?3.王女士说:“我该怎么做病才会好得快,并且不会传染给别人?”请针对此拟定健康教育方案。
4.该病人的治疗手段是什么?用药的注意事项有哪些?5.若该病人出现呼吸困难需要吸氧?请简述吸氧的方式?为什么?参考答案:一、常见临床表现(1)全身症状长期午后低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。
育龄女性月经不调或闭经。
(2)呼吸系统症状咳嗽、咳痰;约1/3-1/2患者出现咯血:胸壁刺痛;干酪性肺炎和大量胸腔积液时出现呼吸困难。
二、主要护理诊断∕医护合作性问题1.清理呼吸道无效与咳嗽、咳痰、痰液粘稠不能有效排出有关。
2.营养失调:低于机体需要量与发热、食欲不佳、经济拮据有关。
3.有窒息的危险与咯血有关。
4.知识缺乏与病人文化低,缺乏对疾病的认识有关。
主要护理措施1.休息与活动:进行适当的活动,活动以病人不感到疲劳为宜,暂时停止参加社会活动,注意隔离。
肺结核病历-入院记录[内容详细]
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入院记录姓名:刘志新出生地:吉安县性别:男民族:汉族年龄:20岁入院日期:2011-3-1,11:00婚姻:未婚记录日期:2011-3-1,11:30职业:农民工病史陈述者:患者本人工作单位:无住址:吉安县桐坪乡石上村主诉:咳嗽胸闷2周余。
现病史:患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽,阵发性发作,干咳少痰,夜间及活动后明显,胸闷气短,活动后明显,体力下降,伴右胸隐痛,咳嗽及深呼吸时明显,午后发热,未测体温,不伴畏寒寒战,夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转,于我院就诊,考虑“右侧胸腔积液”,收入我科。
发病来精神软,食纳差,无咯血及关节肿痛,体重无明显下降。
既往史:预防接种按计划进行,既往身体健康,否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史,无先天性心脏病及慢性肾炎病史,无外伤、手术史及药物过敏史,无输血史。
个人史:出生原籍,未到过流行病疫区,生活饮食无特殊嗜好,生活工作环境可,无工业毒物接触史,否认冶游史。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母健在,身体健康,否认家族遗传病史。
体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿,弹性正常,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常,眉毛无脱落,眼睑无下垂,眼球无凹陷及凸出,巩膜无黄染,结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。
听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。
唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,双侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满,无吸气期“三凹征”,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处,未见异常搏动,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性。
结核病门诊病历病程记录范文

结核病门诊病历病程记录范文# 结核病门诊病历病程记录。
一、患者基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]二、初诊记录([初诊日期])# (一)现病史。
患者今天走进诊室的时候,那小身板看着有点虚啊。
一坐下就跟我大倒苦水,说自己咳嗽都咳了好一阵子了,感觉这嗓子就像个破风箱,“呼呼”作响。
最开始以为就是普通感冒,自己在家吃了些感冒药,可这咳嗽就像个调皮的小怪兽,怎么赶都赶不走。
这痰也特别多,有时候早上起来那一口痰又浓又黄,就像糊了一层胶水似的。
还老是觉得累,干点活就气喘吁吁的,就像刚跑完马拉松。
晚上睡觉还盗汗,那被子都被汗水浸湿了,感觉像在水里泡着似的。
# (二)既往史。
患者身体以前还可以,就是小时候得过肺炎。
没什么重大疾病,也没有药物过敏史。
不过他说自己烟龄可不短了,每天都得抽半包烟,就像烟是他的亲密小伙伴,一刻都离不开。
# (三)体格检查。
我给他做了个详细的检查,这一看啊,整个人有点消瘦,精神也不太好。
体温量了一下,有点低热,37.8℃,就像身体里藏了个小火炉,一直在微微发热。
听诊肺部的时候,能听到一些啰音,就像小水泡在里面咕噜咕噜响。
# (四)辅助检查。
给他开了胸部X光和痰涂片检查。
这X光片子一出来,肺部有点阴影,看着就不太正常,就像一片晴朗的天空突然飘来了几朵乌云。
痰涂片检查结果也不太妙,发现了抗酸杆菌,这就高度怀疑是结核病了。
# (五)初步诊断。
1. 肺结核(涂阳)2. 吸烟相关性呼吸道疾病。
# (六)治疗计划。
1. 首先得把他的烟给戒了,这烟啊,就像结核菌的“帮凶”,必须得远离。
我跟患者说,你要是再抽烟,这病可就更难治了,他也下定决心要戒烟了,希望他能说到做到。
2. 给予抗结核药物治疗,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合用药,就像组成一个抗结核的“超级战队”,一起去攻打结核菌这个“大坏蛋”。
详细跟患者解释了这些药物的用法用量和可能出现的副作用,叮嘱他一定要按时吃药,可不能三天打鱼两天晒网。
结核病实例

• 2010.04.03 12:49 首次病程记录 • 患儿黄丽,女,8岁,因“发热、头痛1周”入院。 • 1周前无明显诱因出现发热,体温最高38.5℃,伴头痛、头晕,为 左侧太阳穴处疼痛,发热时明显,较剧烈,热退后缓解,间有呕吐2 次,为胃内容物,非喷射性,无咳嗽、咳痰,无腹泻,在妇幼保健院 给予抗感染及对症治疗2天,发热头痛无缓解,今来我院就诊,门诊 查头颅CT无异常。为进一步诊治以“头痛查因”收入院。 • 胸片示似支气管肺炎 • 脑脊液生化结果提示CL、GLU双向低值。结合脑脊液生化结果,考 虑“结核性脑膜炎”可能性大 • 胸部CT提示:1、考虑急性粟粒性肺结核。2、纵隔及左肺门淋巴结 肿大并部份钙化,考虑结核所致。 • 头部MR :双侧脑膜及脑实质病变,结合临床考虑结核性脑膜脑炎可 能大。
• 以下是几张肺结核胸片
另几张典型肺结核胸片
病例二、结核性胸膜炎
2/21
• 胸部SCT平扫显示: • 两肺纹理增多,右肺野见多发斑片状、条索状影, 边界模糊。左肺清晰,实质内未见明确异常密度 影。两肺门大小、形态、位置未见异常。气管及 各叶段支气管通畅,未见异常结节或肿块显示。 纵隔无移位,其内各间隙及双侧腋窝见多个结节 影。右侧中量胸腔积液。双侧胸膜无增厚。 • 诊断提示 1、考虑右肺感染伴右侧中量胸腔积液,右下肺 含气不全,建议治疗后复查,必要时支纤镜检。 2、纵隔、双侧腋窝淋巴结稍增大。
• 检查所见 • 双肺纹理增多、增粗、边缘模糊,可见斑 点及小片状淡薄模糊阴影,双肺门结构规 整;心影形态、大小及位置未见异常,双 膈面光滑,肋膈角锐利。 • 诊断提示 • 似支气管肺炎。建议治疗后复查排除其它 病变。
• 胸部SCT扫描示: • 两肺纹理分布规则,双肺透亮度无增高或模糊,双肺见弥 漫细小结节状密影,分布、大小均匀,以双上肺为著;左 肺门淋巴结肿大并部份钙化,右肺门大小、形态、位置未 见异常;气管及各叶段支气管通畅,未见异常结节或肿块 显示;纵隔无移位,其内见肿大淋巴结并部份钙化;双侧 胸腔未见积液征,双侧胸膜无增厚。 • 诊断提示 • 1、考虑急性粟粒性肺结核。 • 2、纵隔及左肺门淋巴结肿大并部份钙化,考虑结核所致Fra bibliotek3/3
全科医学科 SOAP病历模板 肺结核病例

全科医学科 SOAP病历模板肺结核病例病例信息- 就诊时间:[填写就诊时间]- 患者姓名:[填写患者姓名]- 年龄:[填写患者年龄]- 性别:[填写患者性别]- 病史:[填写患者病史]- 主诉:[填写患者主诉]1. 主诉和病史患者于[填写主诉时间]前往就诊,主诉[填写主诉内容]。
根据患者的病史,[填写患者详细病史]。
2. 体格检查和评估在体格检查中,患者呈现以下情况:- 体温:[填写体温]- 呼吸频率:[填写呼吸频率]- 心率:[填写心率]- 血压:[填写血压]- 咳嗽:[填写咳嗽症状]- 咳痰:[填写咳痰状况]- 呼吸音:[填写异常呼吸音情况]在评估过程中,结合患者的主诉、病史和体格检查结果,初步怀疑患者可能患有肺结核(TB)。
3. 诊断与治疗计划根据患者的主诉、病史、体格检查结果以及临床判断,初步诊断为肺结核。
下一步的治疗计划如下:- 药物治疗:开始抗结核药物治疗,包括抗结核药物联合使用,如异烟肼、利福平等。
- 隔离措施:对患者进行隔离,以防止传播给他人。
- 定期随访:患者每月进行一次复诊,监测病情,并根据治疗效果进行调整。
4. 预后评估肺结核病例的预后评估与个体的免疫状态、治疗依从性以及早期诊断与治疗相关。
本次早期诊断可提高治疗效果和预后。
同时,与患者进行适当的沟通和教育,提高治疗依从性,可以进一步改善预后。
5. 其他考虑事项- 传染性:肺结核具有一定的传染性,患者需要与他人保持一定距离,避免传播给他人。
- 家庭隔离:如患者与家人居住,建议其他家庭成员进行结核杆菌感染筛查和相关治疗。
以上为肺结核病例的全科医学科SOAP病历模板,供参考使用。
请根据实际情况进行修改和完善,以符合具体患者的病情和特点。
肺结核病例的书写规范

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名:XXX 性别:男/女年龄:XX岁住院号/门诊号:XXXXXX入院日期:XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX(如咳嗽、咳痰、乏力等),症状持续时间、进展情况等。
2. 既往史- 结核病史:包括之前是否有肺结核感染或治疗史,是否完成全程抗结核治疗。
- 其他疾病史:如糖尿病、妊娠等。
3. 个人史- 吸烟史:吸烟史长期否,吸烟量。
- 饮酒史:饮酒史频次、种类,是否有酗酒史。
4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。
三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温:XX°C- 体温变化:如持续升高、不规则等。
2. 呼吸系统- 肺部听诊:(可按相应区域描述肺音,如清晰、湿罗音等)- 咳嗽咳痰状况:咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。
3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果,如淋巴结肿大、体重变化等。
四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写,并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。
1. 血常规- 血红蛋白:X g/dL- 白细胞计数:X 10^9/L- 血小板计数:X 10^9/L- 其他:如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。
2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果,如结节、浸润等。
3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验:细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。
- 抗酸染色:酸杆菌阳性。
4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验(如Mantoux试验):结果(阳性/阴性),直径大小。
五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果,结合专科医生的意见,确定诊断。
六、治疗方案根据患者的诊断和病情,制定相应的治疗方案。
1. 抗结核治疗- 药物选择:包括用药组合、剂量等。
- 用药时长:一般为6-9个月,具体根据病情判断。
- 注意事项:如药物副作用、饮食禁忌等。
2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗,需要进行相关描述。
肺结核大病历模板范文

肺结核大病历模板范文# 肺结核大病历。
一、一般资料。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 民族:[具体民族]5. 婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]6. 职业:[例如工人、教师、农民等]7. 籍贯:[籍贯地址]8. 现住址:[详细居住地址]9. 联系电话:[电话号码]10. 入院日期:[年/月/日]11. 记录日期:[年/月/日]12. 病史陈述者:[患者本人/家属等]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]月,伴低热、盗汗、乏力。
三、现病史。
这患者啊,几个月前开始就咳咳咳的,那嗓子就像个小破风箱似的。
最开始呢,就是偶尔咳那么几下,也没太当回事儿,以为就是小感冒了,说不定喝点热水,扛一扛就过去了呢。
结果啊,这咳嗽就像那缠人的小妖精,不仅没好,还越来越严重,咳出来的痰也越来越多。
这痰啊,一开始是白色的,稀稀拉拉的,到后来有时候都有点发黄了,可把患者愁坏了。
而且呢,这身体也跟着不对劲了。
就感觉整天没什么力气,就像个泄了气的皮球似的,干啥都提不起劲儿。
这还不算完,每天下午或者晚上的时候,就开始发低烧,那脸啊,红扑扑的,就像个小火炉,但又不是那种烧得特别厉害的。
还有啊,晚上睡觉的时候,这汗就跟那小水珠似的,一个劲儿地往外冒,把被子都能给浸湿了,这就是传说中的盗汗啊。
患者自己也觉得不太对劲儿了,就去小诊所看了看。
小诊所给开了点感冒药、消炎药啥的,吃了之后呢,一点用都没有。
这才决定来咱们医院好好检查检查,看看这到底是咋回事儿。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以,就像一辆平常还挺耐用的小汽车,没什么大毛病。
2. 否认有高血压、糖尿病这些个慢性病。
就好比这辆小汽车没那些个爱出问题的老部件。
3. 也没有做过什么大手术,就像小汽车没进过那种大修厂。
4. 小时候预防接种史也还算齐全,就像小汽车该做的保养都做了。
5. 否认有药物过敏史,这就好比小汽车不挑油,什么正常的油都能加。
五、个人史。
1. 患者出生在[籍贯地址],在那长大就像一颗小树苗在那块土地扎根了。
结核病病历

结核病病历患儿XX,2岁,男童,因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童;2.起病急,病程短;3.主要表现:患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热,呈持续性低热,偶有升高,伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状,在外口服退热药治疗后无明显好转;患儿家长为求治疗,遂急送至我院门诊就诊,门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗;患儿病后精神较差,未饮食,大小便正常。
4.入院查体:T 37.8℃, P 120次/分,R 25次/分,W 12kg,慢性病容,神清,精神较差,抱入病房,查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,唇紫绀,咽充血,颈软,颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称,听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许湿罗音。
心界不大,心率120次/分,律齐,心音有力,心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软,肝脾未扪及,双肾区无叩痛,移浊(—),肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常,神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查:结核菌素试验;实验室检查:1)痰查结核菌检查,2)抗结核抗体检测,3)红细胞沉降率(血沉,ESR);X线检查:诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征:目前小儿原发性肺结核在X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见,而居首者是胸腔内淋巴结结核,以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据:小儿原发性结核病依据:患儿系学幼儿期儿童,起病急,病程短;因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院;查体:T 37.8℃,听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许湿罗音;辅查支持;故诊断。
鉴别诊断及依据:肺炎依据:有结核中毒症状,故排除。
诊疗计划:儿科护理常规,积极完善相关检查,给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
肺结核病历-入院记录教学教材

肺结核病历-入院记录入院记录姓名:刘志新出生地:吉安县性别:男民族:汉族年龄:20岁入院日期:2011-3-1,11:00婚姻:未婚记录日期:2011-3-1,11:30职业:农民工病史陈述者:患者本人工作单位:无住址:吉安县桐坪乡石上村主诉:咳嗽胸闷2周余。
现病史:患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽,阵发性发作,干咳少痰,夜间及活动后明显,胸闷气短,活动后明显,体力下降,伴右胸隐痛,咳嗽及深呼吸时明显,午后发热,未测体温,不伴畏寒寒战,夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转,于我院就诊,考虑“右侧胸腔积液”,收入我科。
发病来精神软,食纳差,无咯血及关节肿痛,体重无明显下降。
既往史:预防接种按计划进行,既往身体健康,否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史,无先天性心脏病及慢性肾炎病史,无外伤、手术史及药物过敏史,无输血史。
个人史:出生原籍,未到过流行病疫区,生活饮食无特殊嗜好,生活工作环境可,无工业毒物接触史,否认冶游史。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母健在,身体健康,否认家族遗传病史。
体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿,弹性正常,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常,眉毛无脱落,眼睑无下垂,眼球无凹陷及凸出,巩膜无黄染,结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。
听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。
唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,双侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满,无吸气期“三凹征”,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
肺结核大病历模板范文

肺结核大病历模板范文一、一般资料。
1. 姓名:[具体姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 民族:[具体民族]5. 婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]6. 职业:[如工人、农民、教师等]7. 现住址:[详细住址]8. 联系电话:[电话号码]二、主诉。
咳咳咳,就像有个小虫子在喉咙里挠啊挠,已经[X]个月了,有时候还会咳出点痰,感觉身体越来越没劲儿。
三、现病史。
大概是从[具体日期]开始吧,就莫名其妙地咳嗽起来了。
一开始以为就是普通感冒引起的咳嗽,就没太当回事儿,自己去药店买了点止咳药吃。
这药吃了就像给大海里扔了个小石子,一点作用都没有。
这咳嗽啊,白天还好点,一到晚上就像开了“咳嗽音乐会”,一阵接着一阵的。
而且痰也越来越多,有时候是白色的黏痰,就像鼻涕似的,有时候又有点发灰,感觉脏脏的。
最近呢,不光咳嗽、咳痰,还老是觉得累得慌,上个楼梯就像背着个大沙袋,气喘吁吁的。
饭量也变小了,以前能吃两大碗米饭,现在一碗都吃不完,还瘦了好几斤呢,感觉自己都快变成“瘦猴”了。
这期间也没好好休息,因为工作忙啊,还经常加班熬夜。
本来想着扛一扛就过去了,结果这症状越来越严重,实在是扛不住了,就来医院看看了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以,没得过什么大病。
就是小时候经常感冒,不过吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
3. 没有做过什么大手术,就小时候因为调皮磕破了脑袋,缝了几针,这也不算啥大手术吧。
4. 没有药物过敏史,那些常见的药吃了都没啥问题。
五、个人史。
1. 我这个人啊,烟龄可有[X]年了,每天差不多要抽[X]根烟。
都说抽烟有害健康,以前还不当回事儿,现在生病了才后悔啊。
2. 偶尔也会喝点酒,不过喝得不多,就是朋友聚会的时候会小酌几杯。
3. 出生就在本地,也没去过什么特别的地方。
工作环境嘛,就是在办公室里,不过办公室人多,空气有时候不太流通。
六、家族史。
家里人身体都还算健康,没有得肺结核这种病的。
肺结核病历-入院记录

入院记录姓名:刘志新出生地:吉安县性别:男民族:汉族年龄:20岁入院日期:2011-3-1,11:00婚姻:未婚记录日期:2011-3-1,11:30职业:农民工病史陈述者:患者本人工作单位:无住址:吉安县桐坪乡石上村主诉:咳嗽胸闷2周余。
现病史:患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽,阵发性发作,干咳少痰,夜间及活动后明显,胸闷气短,活动后明显,体力下降,伴右胸隐痛,咳嗽及深呼吸时明显,午后发热,未测体温,不伴畏寒寒战,夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转,于我院就诊,考虑“右侧胸腔积液”,收入我科。
发病来精神软,食纳差,无咯血及关节肿痛,体重无明显下降。
既往史:预防接种按计划进行,既往身体健康,否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史,无先天性心脏病及慢性肾炎病史,无外伤、手术史及药物过敏史,无输血史。
个人史:出生原籍,未到过流行病疫区,生活饮食无特殊嗜好,生活工作环境可,无工业毒物接触史,否认冶游史。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母健在,身体健康,否认家族遗传病史。
体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿,弹性正常,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常,眉毛无脱落,眼睑无下垂,眼球无凹陷及凸出,巩膜无黄染,结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。
听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。
唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,双侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满,无吸气期“三凹征”,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处,未见异常搏动,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性。
肺结核病历模板范本

肺结核病历模板范本病历模板范本姓名:性别:年龄:出生日期:诊断日期:主诉:患者主诉呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状。
现病史:患者于X年X月X日出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状,症状逐渐加重。
就诊于我院。
既往史:无。
家族史:无相关家族史。
健康习惯及生活环境:患者生活环境较差,居住条件欠佳,有接触传染病的风险。
体格检查:体温:38.5℃心率:80次/分钟呼吸:20次/分钟血压:120/80 mmHg肺部听诊:双肺有干湿性啰音其他系统检查:未见异常实验室检查:胸部X光片:显示肺部局灶阴影诊断:肺结核治疗方案:1. 抗结核药物治疗:- 强直性抗结核药物方案:- 吡嗪酰胺:X mg,每日X次,口服 - 利福昔明:X mg,每日X次,口服 - 吡拉酮胺:X mg,每日X次,口服 - 持续治疗X个月,药物联合治疗2. 支持治疗:- 维持患者营养平衡,提高免疫力- 加强休息,避免劳累- 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查随访计划:1. 患者每月复查一次肺部X光片、相关生化指标及症状变化。
2. 患者需持续定期就诊,根据病情调整治疗方案。
注意事项:1. 患者需按时规律服药,配合治疗。
2. 避免与他人密切接触,尤其是与免疫功能较差的人群。
3. 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查。
4. 忌烟酒,保持良好的生活习惯。
5. 随时注意病情变化,如有不适及时就诊。
签名:日期:以上是关于肺结核病历模板范本的内容,根据题目要求,整理了相应的格式进行撰写。
希望对您有所帮助。
如有其他问题,欢迎继续咨询。
肺结核病历-病程记录

2011-3-1-12:00 首次病程记录病例特点:
1.年轻男性。
2.咳嗽胸闷2周余入院。
伴右胸痛,午后发热、盗汗。
3.查体:体温37℃,脉搏86次/分,呼吸20次/分,血压110/60mHg,浅表淋巴结未及肿大,右侧胸廓饱满,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音;心率86次/分,未及杂音,双下肢无水肿。
4.门诊胸部CT:右侧胸腔积液。
入院诊断:右侧结核性渗出性胸膜炎
诊断依据:1.年轻男性。
2.咳嗽胸闷2周余入院。
伴右胸痛,午后发热、盗汗。
3.查体:体温37℃,右侧胸廓饱满,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低。
4.胸部CT:右侧胸腔积液。
鉴别诊断:
1.恶性胸腔积液。
患者胸腔积液,须排外恶性
胸腔积液。
根据患者年轻,无毒害物品接触史,发病来无咯血,查体浅表淋巴结未触及肿大,胸部CT 检查未发现实变病灶,初步排外。
2.漏出性胸腔积液。
患者胸腔积液,须排外漏出性胸腔积液。
根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史,无肢体浮肿,查体心脏未及杂音,肝脏无肿大,无叩痛,无腹水征可以排外。
诊疗计划:
1.完善相关检查,如血常规、生化等;
2.胸腔穿刺;
3.抗感染治疗;
4.对症支持治疗。
范家亮。
结核病病历模板首次病程记录

20XX年X月X日 XX时XX分
结核病首次病程记录
患者缘于自X年X月起无明显诱因下开始出现"咳嗽,咳痰"症状,呈阵发性发作,多为白色黏痰,有时带黄脓痰,夜间及活动后症状明显,胸闷气短,体力下降,伴胸闷症状,咳嗽及深呼吸时明显,午后发热,未测体温,未有畏寒寒战,期间曾自服药物治疗,病情无好转,在社区卫生所就诊,拟支气管炎进行服药治疗,病情反复,症状逐渐加重,今XX卫生所转诊我站进一步诊治。
发病来精神稍差,食纳较前下降,体重逐步减轻,无咯血及关节肿痛等。
体格检查:T:36.5℃,P:65次/分,R20次/分,BP / mmHg,发育正常,中等体型,神智清楚,自主体位,对答切题。
辅助检查:胸部X/CR/CT示:痰涂片检查结果示:痰培养结果示:肝功能检查:胆红素检查:肾功能检查:血沉:血清结核抗体:血糖:血脂:血常规:尿常规:其它检查结果示:
根据患者病史和以上临床资料,经我站肺结核诊断小组讨论复核,患者诊断为:1: 2: 3:诊疗计划:现经知情同意沟通,患方同意接受治
疗并签同意书,予按FDC-2HRZE/4HR方案规范抗结核治疗,同时适当保护肝、肾功能、改善营养对症处理,嘱注意个人卫生,保护性家庭居住安排,按时复诊复查,如有不适及时就诊。
主诊医生:xxx。
肺结核病例

张хх,男性,51岁,工人,入院日期:2006.9.28。
主诉:反复发热5+月。
5+月前,患者无明显诱因出现发热,无明显规律(具体温度不详),伴心悸、气促、干咳,无头痛、胸痛、盗汗。
于当地医院诊断为“双下肺感染”,经治疗(具体不详)20+天病情无好转,4+月前至我院就诊,入院后检查即有肝功能异常,ALT 71~140u/L。
曾予抗力健、磺胺、氟康唑治疗1周左右效果不佳,痰培养阴性,两次痰涂片查见抗酸杆菌(+++)。
住院期间因肛门胀痛行结肠镜检查示:直肠粘膜水肿、多发性溃疡,慢性炎症。
给予INH、利福喷丁、乙胺丁醇及左氧氟沙星抗痨治疗8天后体温基本正常好转带药(INH、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)出院。
出院后继续服药20+天后到成都市结核病防治院就诊,查肝功异常ALT 71u/L,复查胸片仅在右上肺少许纤维增殖病灶,医师建议停药。
同时到我院结核科就诊,也考虑为结核病稳定期,建议不给予抗结核治疗。
入院20+天前,患者受凉后出现发热,以晚8时左右明显,具体温度不详,无寒战及明显咳嗽、咯痰,X-光胸片无明显异常,痰培养未发现明显异常。
在我科住院诊断为上呼吸道感染,经左克治疗后第二天体温降到正常,继续治疗至一周好转出院。
入院前1周患者受凉后再次出现发热、体温38℃,至我院门诊经对症治疗及口服“可乐必妥”治疗后症状未缓解,体温最高达39℃,以午后及夜间明显,伴盗汗。
入院17年前,患者在非洲外伤因“截肢术”曾接受输血,具体量不详。
入院14年前查“HIV阳性”。
其后,每年定期于省疾病控制中心检查,CD4、CD8细胞未提示异常。
体格检查:T38.3℃,P110次/分,R22次/分,Bp 131/83mmHg皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及明显肿大,舌面见白膜覆盖,口腔粘膜大量白膜。
左上肢缺如,颈软,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝肋下3cm,剑下4cm,质软,轻触痛,脾肋下3cm。
肺结核病历入院记录资料讲解

入院记录姓名:刘志新出生地:吉安县性别:男民族:汉族年龄:20岁入院日期:2011-3-1,11:00婚姻:未婚记录日期:2011-3-1,11:30职业:农民工病史陈述者:患者本人工作单位:无住址:吉安县桐坪乡石上村主诉:咳嗽胸闷2周余。
现病史:患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽,阵发性发作,干咳少痰,夜间及活动后明显,胸闷气短,活动后明显,体力下降,伴右胸隐痛,咳嗽及深呼吸时明显,午后发热,未测体温,不伴畏寒寒战,夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转,于我院就诊,考虑“右侧胸腔积液”,收入我科。
发病来精神软,食纳差,无咯血及关节肿痛,体重无明显下降。
既往史:预防接种按计划进行,既往身体健康,否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史,无先天性心脏病及慢性肾炎病史,无外伤、手术史及药物过敏史,无输血史。
个人史:出生原籍,未到过流行病疫区,生活饮食无特殊嗜好,生活工作环境可,无工业毒物接触史,否认冶游史。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母健在,身体健康,否认家族遗传病史。
体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿,弹性正常,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常,眉毛无脱落,眼睑无下垂,眼球无凹陷及凸出,巩膜无黄染,结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。
听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。
唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,双侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满,无吸气期“三凹征”,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处,未见异常搏动,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性。
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2011-3-1-12:00首次病程记录
病例特点:
1.年轻男性。
2.咳嗽胸闷2周余入院。
伴右胸痛,午后发热、盗汗。
3.xx:
体温37℃,脉搏86次/分,呼吸20次/分,血压,浅表淋巴结未及肿大,右侧胸廓饱满,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音;心率86次/分,未及杂音,双下肢无水肿。
4.门诊胸部CT:
右侧胸腔积液。
入院诊断:
右侧结核性渗出性胸膜炎
诊断依据:
1.年轻男性。
2.咳嗽胸闷2周余入院。
伴右胸痛,午后发热、盗汗。
3.xx:
体温37℃,右侧胸廓饱满,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低。
4.胸部CT:
右侧胸腔积液。
鉴别诊断:
1.恶性胸腔积液。
患者胸腔积液,须排外恶性胸腔积液。
根据患者年轻,无毒害物品接触史,发病来无咯血,查体浅表淋巴结未触及肿大,胸部CT检查未发现实变病灶,初步排外。
2.漏出性胸腔积液。
患者胸腔积液,须排外漏出性胸腔积液。
根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史,无肢体浮肿,查体心脏未及杂音,肝脏无肿大,无叩痛,无腹水征可以排外。
诊疗计划:
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2.胸腔穿刺;
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如血常规、生化等;
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