上消化道穿孔

上消化道穿孔
定义:消化道穿孔就是由于不同诱因导致胃内容物外溢至腹膜腔而
引起得化学性腹膜炎称消化道穿孔。

消化道穿孔得诱因:
1、最常见得原因就是消化性溃疡,就是溃疡病患者最严重得并发症之一,病人得胃穿孔主要就是暴饮暴食所致,暴饮暴食能引起胃酸与胃
蛋白酶增加,而酸性物质得增加会使胃部得溃疡不断加深,穿透肌层,浆膜层,最后穿透胃或十二指肠壁而因诱发胃穿孔。

2、酗酒、进食刺激及粗糙性食物
3、情绪波动,过度劳累
4、服用某些药物(如类固醇,激素,阿司匹林等)
急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液与食物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性腹膜炎(6～8小时后)。

十二指肠溃疡易发部位:十二指肠球部,胃溃疡穿孔易发部位:胃小弯。

十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡穿孔多见,但胃溃疡穿孔一般较十二指肠穿孔为大。

它起病急、病程重、变化快,常需要紧急处理,治疗不及时就可导致死亡。

症状:
1、腹痛
突然发生剧烈腹痛就是胃穿孔得最初最经常与最重要得症状。

疼痛最初开始于上腹部或穿孔得部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。

疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

2、休克症状穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,病情发展至细菌性腹膜炎与肠麻痹,病人可再次出现中毒性休克现象。

3、恶心、呕吐
约有半数病人有恶心、呕吐,并不剧烈,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀,便秘等症状。

4、其她症状:发烧、脉快、白细胞增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。

检查
1、体格检查:腹壁压痛,反跳痛、肌紧张腹膜炎症状,肝浊音区缩小或消失。

2、诊断性腹腔穿刺可抽出含胆汁或食物残渣得脓性液体,诊断结果较为明确。

3、X线可见上腹部有游离气体。

此外还有B超,CT检查也可以帮助疾病。

上消化道急性穿孔期禁忌胃镜检查
消化道穿孔需与以下症状相互鉴别:
1、上消化道出血:由溃疡病引发得上消化道出血也较常见,它以呕血与黑粪为主,常伴有血容量不足得临床表现,也就是常见得急症。

2、消化道狭窄:由炎症等引发得消化道狭窄,它主要有吞咽困难得症状,严重者不能进食。

3、消化道激惹:消化道激惹又称肠易激综合征。

指得就是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变与大便性状异常、粘液便等表现得临床综合征。

治疗:
一、保守治疗:
(1)一般情况良好,症状及体征较轻得空腹状态下溃疡穿孔
(2)穿孔已超过24小时
(3)胃十二指肠造影证实穿孔已封闭
(4)无出血及恶变等并发症
1、给予禁食,胃肠减压,以免食物与胃肠分泌液流入腹腔,不利于穿孔得闭合。

2、输液应用抗生素,抗炎治疗,应用奥美拉唑等抑制胃酸保护胃粘膜得药物,补充水电解质等支持治疗。

3、在未确诊前不可滥用止痛药物,禁食禁水禁热敷,以免掩盖与加重病情。

4、在治疗过程中,要严格观察病人,如果腹痛明显减轻,腹壁压痛,腹肌紧张开始局限于上腹部,肠鸣音恢复或有排气,排便,说明治疗有效果,如果治疗6--8小时候,症状体征不见好转反而加重,需要立即手术治疗。

5、老年人由于各器官得功能减退,对有害物质得刺激反应能力差。

所以,发生穿孔时临床症状不典型,往往在病情较严重时,患者不一定出现典型得腹膜炎体征,血白细胞及其中性不一定增高。

常给患者本身产生一定得错觉,导致就诊晚,因此老年上消化道溃疡穿孔并发症多,死亡率高。

二、手术:
一旦确诊,大多须立即手术,特别像饱餐后得穿孔,常合并有弥漫性腹膜炎,需在6－12小时内进行急诊手术。

手术方式一般有:穿孔修补手术,胃大部分切除手术等, 现在得微创手术年代,采用腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔,病人痛苦少、并发症低、疗效与开腹手术相当,在确诊得同时完成治疗,避免因误诊而对病人造成更大得创伤。

三、术后护理
1、根据手术方式及麻醉方式安置体位,固定好各种管道,防脱落。

若为硬膜外麻醉应平卧4～6h,若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。

血压平稳后取半卧位,有利于呼吸并防止膈下脓肿,减轻腹部切口张力有效缓解疼痛
2、密切观察生命体征及神志变化,尤其就是血压及心率得变化。

3、胃肠减压护理:保持胃肠减压通畅,减少胃内得积气、积液,维持胃处于排空状态,有利于吻合口早日愈合。

胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出,生理盐水10～20ml 反复冲洗胃管致其通畅;密切观察引流管颜色及性质:记录引流量,胃大切多在24小时内有陈旧性血液流出,24～48小时转为草绿色胃液,做好口腔护理,做好健康指导。

仔细讲解胃管得作用及留置得时间,取得患者得合作。

防止其自行拔管,防止重复插管给患者造成痛苦与不良后果。

4、腹腔引流管得护理
腹腔引流管要妥善固定,避免牵拉、受压、打折。

保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位与引流,同时也可减少毒素得吸收。

术后24h 注意观察有无内出血得征兆,一般术后引流量≤50ml,淡红色,多为术中冲洗液。

每日更换引流袋防止逆行感染,同时利于观察。

5、由于消化道重建改变了正常得解剖生理关系,饮食要少食多餐,循序渐进。

术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管,当日可少量饮水。

第2 日进全流食50～80ml/次,第3日进全流食100～150ml/次,腹部手术后得患者多有肠胀气,避免可导致胃肠胀气得食物,牛奶中含有较多
脂肪与酪蛋白,在胃肠内不易消化,发酵后可产生气体,使肠胀气加重,不利于肠蠕动功能得恢复。

以蛋汤、菜汤、藕粉为好。

第6 日进半流全量,术后10～14 天进干饭。

2 周后恢复正常饮食。

6、术后并发症得观察:
1术后出血:严密观察生命体征变化,腹腔内出血常表现为失血性休克表现,伴腹胀,压痛、反跳痛等腹膜刺激症,因此要严密观察腹部情况
2感染:注意体温变化。

饱餐后得胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎,术后可能出现腹腔或切口感染。

患者一般术后3～5 天体温逐渐恢复正常,切口疼痛消失。

若此时体温反而增高,局部出现疼痛与压痛,提示炎症得存在。

3吻合口梗阻:表现为拔胃管后或进食后腹胀或伴有呕吐、
4吻合口瘘或残端破裂:多发生于术后3天,出现上腹部突然或局部明显疼痛。

腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状
5顷倒综合症:进甜食～20秒,出现剑突下不适,心悸,乏力,出汗,头晕,恶心,呕吐甚至虚脱,出现症状时让病人进食,尤其就是糖,少量多餐防止发生
4 出院指导
1、告知病人及家属有关胃十二指肠溃疡得知识,使其能更好地配合术后长期治疗与自我护理;
②指导病人自我调节情绪,强调保持乐观得重要性与方法;
③劝导病人避免工作过于劳累,注意劳逸结合;
④烟酒有损胃黏膜与健康,劝告病人戒烟酒;
⑤与病人讨论并计划其治疗性饮食,术后1 个月内每日进食4～5 次,3 ～6 个月恢复每日3餐。

术后早期不宜进过甜饮食,餐后应平卧片刻。

选择高营养,富含铁、钙、维生素得食物。

应以易消化、软烂食物为主,少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;
⑥指导药物得服用时间、方式、剂量,说明药物得不良反应,避免服用对胃黏膜有损害得药物,如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等;
⑦胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者,术后3 个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况;
⑧讲解术后迟发性并发症得症状、体征。

出现异常时及时就诊。

消化道穿孔得健康宣教
1、少吃油炸食物:因为这类食物不容易消化,会加重消化道负担,多吃会引起消化不良,还会使血脂增高,对健康不利;
2、少吃腌制食物:这些食物中含有较多得盐分及某些可致癌物,不宜多吃;
3、少吃生冷食物刺激性食物:粗糙,过冷、过热与刺激性强得食物对消化道黏膜具有较强得刺激作用,容易引起腹泻或消化道炎症;如辣椒、胡椒、浓茶等要避免,同时戒烟、酒。

疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等,少吃多餐,每天5～8次,病情好转后可改稀饭与面条,逐步回到正常饮食。

4、规律饮食:研究表明,有规律地进餐,定时定量,可形成条件反射,有助于消化腺得分泌,更利于消化;
5、定时定量:要做到每餐食量适度,每日3餐定时,到了规定时间,不管肚子饿不饿,都应主动进食,避免过饥或过饱;
6、温度适宜:饮食得温度应以“不烫不凉”为度;
7、溃疡病人进食不能快,要细嚼慢咽:以减轻胃肠负担。

对食物充分咀嚼次数愈多,随之分泌得唾液也愈多,对胃黏膜有保护作用;
8、饮水择时:最佳得饮水时间就是晨起空腹时及每次进餐前1小时,餐后立即饮水会稀释胃液,用汤泡饭也会影响食物得消化;
9、注意防寒:胃部受凉后会使胃得功能受损,故要注意胃部保暖不要受寒;
10、避免刺激:不吸烟,因为吸烟使胃部血管收缩,影响胃壁细胞得血液供应,使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。

应少饮酒,少吃辣椒、胡椒等辛辣食物;避免对胃粘膜有刺激性药物。

11、补充维生素C:维生素C对胃有保护作用,胃液中保持正常得维生素C得含量,能有效发挥胃得功能,保护胃部与增强胃得抗病能力。

因此,要多吃富含维生素C得蔬菜与水果。