安全监理探讨教材.pptx
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但在消除直接原因之后，还应消除引进直接原因 的间接原因，即还要注重消除包括生产管理人员 的个人原因及与工作有关的原因在内的管理失误 与缺陷，如管理决策层过于强调生产数量、片面 追求利益等。
1、直接原因
（1）不安全状态：能导致事故发生的物质条件。主要有以 下几种情况：
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
1. 防护不当 2.无防护装置 3.缺陷、突起、易滑动等 4.设计了不安全的装置 5.布置与管理不良 6.照明不良 7.通风不良 8.不安全的防护用品 9.不安全的工程
两者的轨迹交叉
事故 2%的事故不能预防 50%实际上可能预防 90%可以预防
轨迹交叉理论示意图
上述的四种理论均认为：从直接原因来预防安全 事故是最有效和最直接的。也就是控制了生产人 员的不安全行为和生产物资与设备的不安全状态 就可以预防安全事故。
铁路专业监理工程师继续教育 讲义
理论、程序与思考
西南交通大学 彭宇明 2012.12
第一节 安全生产事故致因理论和原因分析
安全事故案例
第二节 安全生产相关制度 第三节 监理安全责任重于泰山 第四节 监理安全监督实施内容及程序
第五节 2009铁路建设安全施工安全规程
附录：《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》 [2009]87号
例如：设计不当、结构不符合安全要求（通道门遮挡视线、制动装
置有缺欠、安全间距不够、拦车网有缺欠、工件有锋利毛刺、毛边、设
施上有锋利倒棱等）、强度不够、设备在非正常状态下运行、维修、调
整不良（包括设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵等）。
3）个人防护用品（包括防护服、手套、护目镜及面罩、呼 气器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等）缺 少或有缺陷。
例如：无个人防护用品用具，以及所有防护用品、用具
不符合安全要求。
4）施工场地环境不良
例如：照明光线不良（包括照明不足、作业场地烟尘弥
漫、视物不清、光线过强）、通风不良（包括无通风、通风 系统效率低、电流短路、停电与停风时爆破作业等）、作业 场所狭窄、作业场地杂乱、交通线路的配置不安全、操作工 序设计或配置不安全、地面滑、储存方法不安全、环境温度 及湿度不当。
建质[2009]87号文与ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质[2004]213号文对比
一、主要的安全事故致因理论
1、海因希里事故因果连锁理论
海因希里把工业伤害事故的发生、发展过着描述为具有一 定因果关系的事件的连锁，即
1）人员伤亡的发生是事故的结果； 2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； 3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造
例如：未戴护目镜或面罩，未戴防护手套，未穿安全鞋、未戴安全帽，未
佩戴呼吸护具，未佩戴安全带，未戴工作面等。
12）不安全装束
例如：在有转转零部件作业的设备旁作业穿过肥大服装，操作带有旋转零
机械超速运转，违章驾驶机动车，酒后作业等。
2）造成安全装置失效
例如：拆除了安全装置，安全装置堵塞、失去作用，调整错误造成安全装
置失效等。
3）使用不安全设备
例如：临时使用不牢固的设施，使用无安全装置的设备等
4）手代替工具操作
例如：用手代替手动工具，不用夹具固定，用手拿工件进行机加工。
5）物体（指产品、半产品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不 当。
（2）不安全行为：指能造成事故的人为错误。主要有以下 各种情况：
1）操作错误、忽视安全、忽视警告
例如：未经许可开动、关停、移动机器，开动关停机器时未给信号，开关
未缩紧造成意外转动、通电或泄漏等，忘记关闭设备，忽视警告标志、警告信
号，操作错误（指按钮、阀门、板门、把柄等的操作），供料或送料速度过快，
成的；
4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天的 遗传因素造成的。
海因希里提出的事故因果连锁过程包括5个因素： 1）遗传及社会环境（性格等）； 2）人的缺点（性格上的、先天的和缺乏安全知生产识和
技能等后天的）；
3）人的不安全行为或物的不安全状态； 4）事故；5）伤害（人身伤害）。
3、亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯因果连锁
操作者的不安全行为和现场的不安状态等现场失误，是由企业领导者及 安全工作人员的管理失误造成的；管理人员在管理工作中的差错或疏忽， 企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业经营管理及安全工 作具有决定性影响。
通过避免人与物
两种因素运动轨 迹交叉，即避免 人的不安全行为 和物的不安全状 态的同时、同地 出现，来预防事 故的发生。
6）冒险进入危险场所
例如：冒险进入涵洞，进入将要坍塌的进坑底，在未完工的地下室设置集
体宿舍，易燃易爆场合进行明火作业。
7）攀坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）
8）在起吊物下作业、停留
9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作
10）有分散注意力的行为
11）在必须使用个人防护用品、用具的作业或场合中，忽视其使用
2、博德事故因果连锁理论
博德在海因希里事故因果连锁理论基础上，提出现代安 全观点更吻合的事故因果连锁理论。博德事故因果连锁过程 也包括5个因素：
1）管理缺陷；2）基本原因（个人原因、与工作有关原 因）；
3）直接原因（人的不安全行为或物的不安全状态）； 4）事故（人的身体与妨碍正常生产活动的物质接触）； 5）损失（人员伤害及财物损失）。
经营者通过指挥与监督
人的缺点 知识、态度、适应力、能力
人的不安全行为： 1. 在狭窄的场所工作 2.以不安全的速度工作 3.除去安全装置 4.使用不安全的装置或不安全地 使用工具 5.不安全的装载、配置结合等 6.在不安全处停留 7.使用运转中的危险装置 8.说笑与打闹 9.不使用防护用品
物的不安全状态：
例如：无防护（包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无
安全标志、无护栏或护栏损坏、电气未接地绝缘不良、风扇无消声系统、
噪声大、危房内作业、未安装防止“跑车”的挡马器或挡车栏等）和防
护不当（防护罩未在合适位置、防护装置调整不当、坑道掘进及隧道开
凿支撑不当、防爆装置不当、电气装置带电部分裸露等）。
2）设备、设施、工具、附件有缺陷
1、直接原因
（1）不安全状态：能导致事故发生的物质条件。主要有以 下几种情况：
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
1. 防护不当 2.无防护装置 3.缺陷、突起、易滑动等 4.设计了不安全的装置 5.布置与管理不良 6.照明不良 7.通风不良 8.不安全的防护用品 9.不安全的工程
两者的轨迹交叉
事故 2%的事故不能预防 50%实际上可能预防 90%可以预防
轨迹交叉理论示意图
上述的四种理论均认为：从直接原因来预防安全 事故是最有效和最直接的。也就是控制了生产人 员的不安全行为和生产物资与设备的不安全状态 就可以预防安全事故。
铁路专业监理工程师继续教育 讲义
理论、程序与思考
西南交通大学 彭宇明 2012.12
第一节 安全生产事故致因理论和原因分析
安全事故案例
第二节 安全生产相关制度 第三节 监理安全责任重于泰山 第四节 监理安全监督实施内容及程序
第五节 2009铁路建设安全施工安全规程
附录：《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》 [2009]87号
例如：设计不当、结构不符合安全要求（通道门遮挡视线、制动装
置有缺欠、安全间距不够、拦车网有缺欠、工件有锋利毛刺、毛边、设
施上有锋利倒棱等）、强度不够、设备在非正常状态下运行、维修、调
整不良（包括设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵等）。
3）个人防护用品（包括防护服、手套、护目镜及面罩、呼 气器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等）缺 少或有缺陷。
例如：无个人防护用品用具，以及所有防护用品、用具
不符合安全要求。
4）施工场地环境不良
例如：照明光线不良（包括照明不足、作业场地烟尘弥
漫、视物不清、光线过强）、通风不良（包括无通风、通风 系统效率低、电流短路、停电与停风时爆破作业等）、作业 场所狭窄、作业场地杂乱、交通线路的配置不安全、操作工 序设计或配置不安全、地面滑、储存方法不安全、环境温度 及湿度不当。
建质[2009]87号文与ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质[2004]213号文对比
一、主要的安全事故致因理论
1、海因希里事故因果连锁理论
海因希里把工业伤害事故的发生、发展过着描述为具有一 定因果关系的事件的连锁，即
1）人员伤亡的发生是事故的结果； 2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； 3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造
例如：未戴护目镜或面罩，未戴防护手套，未穿安全鞋、未戴安全帽，未
佩戴呼吸护具，未佩戴安全带，未戴工作面等。
12）不安全装束
例如：在有转转零部件作业的设备旁作业穿过肥大服装，操作带有旋转零
机械超速运转，违章驾驶机动车，酒后作业等。
2）造成安全装置失效
例如：拆除了安全装置，安全装置堵塞、失去作用，调整错误造成安全装
置失效等。
3）使用不安全设备
例如：临时使用不牢固的设施，使用无安全装置的设备等
4）手代替工具操作
例如：用手代替手动工具，不用夹具固定，用手拿工件进行机加工。
5）物体（指产品、半产品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不 当。
（2）不安全行为：指能造成事故的人为错误。主要有以下 各种情况：
1）操作错误、忽视安全、忽视警告
例如：未经许可开动、关停、移动机器，开动关停机器时未给信号，开关
未缩紧造成意外转动、通电或泄漏等，忘记关闭设备，忽视警告标志、警告信
号，操作错误（指按钮、阀门、板门、把柄等的操作），供料或送料速度过快，
成的；
4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天的 遗传因素造成的。
海因希里提出的事故因果连锁过程包括5个因素： 1）遗传及社会环境（性格等）； 2）人的缺点（性格上的、先天的和缺乏安全知生产识和
技能等后天的）；
3）人的不安全行为或物的不安全状态； 4）事故；5）伤害（人身伤害）。
3、亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯因果连锁
操作者的不安全行为和现场的不安状态等现场失误，是由企业领导者及 安全工作人员的管理失误造成的；管理人员在管理工作中的差错或疏忽， 企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业经营管理及安全工 作具有决定性影响。
通过避免人与物
两种因素运动轨 迹交叉，即避免 人的不安全行为 和物的不安全状 态的同时、同地 出现，来预防事 故的发生。
6）冒险进入危险场所
例如：冒险进入涵洞，进入将要坍塌的进坑底，在未完工的地下室设置集
体宿舍，易燃易爆场合进行明火作业。
7）攀坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）
8）在起吊物下作业、停留
9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作
10）有分散注意力的行为
11）在必须使用个人防护用品、用具的作业或场合中，忽视其使用
2、博德事故因果连锁理论
博德在海因希里事故因果连锁理论基础上，提出现代安 全观点更吻合的事故因果连锁理论。博德事故因果连锁过程 也包括5个因素：
1）管理缺陷；2）基本原因（个人原因、与工作有关原 因）；
3）直接原因（人的不安全行为或物的不安全状态）； 4）事故（人的身体与妨碍正常生产活动的物质接触）； 5）损失（人员伤害及财物损失）。
经营者通过指挥与监督
人的缺点 知识、态度、适应力、能力
人的不安全行为： 1. 在狭窄的场所工作 2.以不安全的速度工作 3.除去安全装置 4.使用不安全的装置或不安全地 使用工具 5.不安全的装载、配置结合等 6.在不安全处停留 7.使用运转中的危险装置 8.说笑与打闹 9.不使用防护用品
物的不安全状态：
例如：无防护（包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无
安全标志、无护栏或护栏损坏、电气未接地绝缘不良、风扇无消声系统、
噪声大、危房内作业、未安装防止“跑车”的挡马器或挡车栏等）和防
护不当（防护罩未在合适位置、防护装置调整不当、坑道掘进及隧道开
凿支撑不当、防爆装置不当、电气装置带电部分裸露等）。
2）设备、设施、工具、附件有缺陷