(医疗质量及标准)一级医院医疗质量检查标准
一级综合医院等级评审标准与细则
毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容威宁县人民医院药剂科袁洪仓2012．8.1—1 —一级综合医院评审与评价指标评价指标：（药事管理部分）一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）依法执业一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）必达指标：（药事管理部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标—2 —必达指标参考指标一、科室及卫生技术人员设置*医技科室：药剂、药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的 8 %1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。
查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。
药学人员所占比例为医院卫生人员的 %是□否□二、医疗收费1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上2、药品收入占业务总收入之比≦60%3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分）1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表5、查基药台账1、有□没有□2、有□没有□3、有□没有□4、符合□不符合□是□否□三、信息与药械设备管理1、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，2、开展临床诊疗有相应的设备现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能□不能□是□否□十、卫生技术人员配备比例* 科室一甲一乙（丙）药剂科 1C 1D1、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，符合不符合是□否□—3 —主要科室中中级卫生技术人员配备。
注：C为中级职称，D 为初级师职称2、卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。
毕节地区一级综合医院等级评审标准药事管理部分—4 ——5 ——6 ——7 ——8 —。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是保障医院服务质量，提高医疗水平的重要举措。
通过定期进行医疗质量控制检查，可以及时发现和纠正存在的问题，确保医疗工作的规范化和高效性。
本文将介绍医疗质量控制的基本内容和常用的质控指标。
一、医疗质量控制检查内容1.人员合格性检查医疗机构应定期对医务人员进行资格和技术能力的检查。
这包括医师的执业资格、医技人员的专业技能、护理人员的护理水平等方面的考核。
检查的内容包括资质证书、业绩档案、学术背景、继续教育情况等。
通过检查医务人员的合格性，可以确保医疗操作的安全性和效果的可靠性。
2.设备器械检查医疗机构的医疗设备和器械是医疗质量的重要保证。
定期对医疗设备进行检查，包括设备的运行状态、维护保养情况、使用规范等方面。
同时，要对器械进行定期的消毒、灭菌检查，确保器械洁净无菌，以避免交叉感染的风险。
3.医疗过程检查医疗过程是指医务人员从接诊到治疗完毕的全过程。
通过对医疗过程的检查，可以发现和纠正存在的问题、缺陷和不规范的操作。
医疗过程检查包括病历的书写规范性、医嘱的执行情况、手术室操作规范、药品使用规范等方面的检查。
4.药品合理使用检查药品的合理使用对于患者的治疗效果和安全非常重要。
对医疗机构的药品使用情况进行检查，包括药品的购进渠道、储存条件、发药流程、用药指征等方面。
同时，还要对医务人员的药品知识和处方行为进行检查，以保证药品的正确使用。
二、医疗质控指标1.门急诊等待时间门急诊是患者就医的重要方式，对于患者来说，等待时间的长短直接关系到就医体验和就医效果。
通过监测和控制门急诊的等待时间，可以提高就医效率，减少患者等待时间带来的不满情绪。
2.手术成功率和并发症发生率手术是医疗行为中风险较高的一部分，手术成功率和并发症发生率是评估医疗质量的重要指标。
手术成功率可以体现医技人员的技术水平和手术操作的规范性，而并发症发生率可以反映手术过程中的安全性。
3.药物误用率药物误用是医疗过程中的一个常见问题，可以通过监控药物误用率来评估医疗机构的药物使用水平。
国家卫生部一级医院评审标准
国家卫生部一级医院评审标准（2010-05-06）医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。
实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。
同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。
医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。
《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。
现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。
基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。
如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。
2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。
还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。
3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。
在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。
甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。
乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。
（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。
要求各医院必须严肃认真，实事地逐项填写、申报。
5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。
一级医院医疗质量检查标准
1重点要求检查方法与检查内容扣分方法提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性(200 分)1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
(20 分)2.加大医院院长管理责任。
医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、机构负责人等；1.2 实地访查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；检查有无可疑科室承包或者与企业合作项目；1.3 是否聘用未取得《医师执业证书》或者《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；1.4 是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；2.1 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；2.2 查阅 2022 年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于 1 次；1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的，扣5 分；2、科室命名不规范的扣3 分；3、无资质人员执业的，扣 5分；4、未建立申报系统和未及时申报的，扣3 分。
1、无制度，扣 2 分；2、无院长办公会记录或者记录不够规范，扣 5 分；22.3 医院院长(正职)答辩( 20 分钟)，答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。
答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。
3.1 有无医院院务公开制度；3.2 有无向社会公开相关信息的措施；3.3 《医师定期考核管理办法》落实措施；3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
检查方法与检查内容1、无院务公开制度，扣 3 分；2、未向社会公开相关信息，扣 3 分；3、落实《医师定期考核管理办法》酌情扣 0-3 分；4、未建立医务人员违法违规行为公示制度，扣 3 分。
扣分方法3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
一级医院标准
西安市一级综合医院评审实施细则（试行）
说明
第一部分一类指标（否决指标）
此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。
（注：没有设置产房的相应达标指标不作要求。
）
第二部分二类指标（准入指标）
此部分共有二类准入指标十四条，其中十一条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。
第三部分三类指标（综合考评指标）
此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。
被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级综合医院资格。
一级综合医院等级评审一类指标（否决指标）是否达标：是□否□
一级综合医院等级评审二类指标（准入指标）
是否达标：是□否□
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）。
一级医院标准
（10分)
定期对药学人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药学知识、职业道德等教育和培训，并建立档案。每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查，建立健康档案,发现患有可能污染药品疾病的人员,应调离直接接触药品的岗位.（15分)
查医院文件，人员培训档案不全的，无药学专业技术人员培训计划和培训记录的各扣4。5分，无考核试卷扣3分;药学人员未在二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构健康查体扣4。5分，未建立完整的健康查体档案不得分。
1。3查房制度（5分)：有病房的医院：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次,发现1次扣1分.
1。4疑难病例讨论制度（5分）：查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本：无疑难病例讨论本或有本无内容扣3分;根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的，每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每例扣1分。
医疗质量（20分）
1、查门诊日志、门诊病历、留观记录是否规范（省厅2010标准）（5分）
2、抽查住院病历2份（内科疑难危重或死亡病例讨论，外科择期手术后病历）是否符合六项基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（省厅2010标准）（10分）
3、看当年内的病例讨论，业务学习存档。(5分）
4、查年内某一季度住院病人医生交接班记录.（5分）
1。2首诊负责制(5分）
1.2。1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分（每项缺3条以上）。
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（二）手术临床科室质量考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
考核项目
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分:
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。
一级医院评审标准
⼀级医院评审标准上饶市医院（⼀级）评审标准（试⾏）上饶市卫⽣局⼆0⼀⼆年三⽉⽬录⼀类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………⼆类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………三类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………⼀、基本配置100分⼆、医院服务70 分（⼀）、预约诊疗管理（4分）…………………………………………………………………………………………………………（⼆）、门诊流程管理（8分）…………………………………………………………………………………………………………（三）、急诊绿⾊通道（10分）……………………………………………………………………………………………………（四）、服务流程管理（10分）……………………………………………………………………………………（五）、基本医保服务（10分）……………………………………………………………………………………………（六）、患者合法权益（8分）…………………………………………………………………………………………（七）、投诉管理（10分）……………………………………………………………………………………………………（⼋）、就诊环境管理（10分）………………………………………………………………………………………………………………三、医疗安全70 分（⼀）、确⽴查对制度（10分）…………………………………………………………………………………………（⼆）、确⽴沟通程序（5分）……………………………………………………………（三）、确⽴⼿术核查（6分）…………………………………………………（四）、防范意外事件（5分）………………………………………………………………………（五）、减少压疮发⽣（4分）…………………………………………………………………………………………（六）、处理安全（不良）事件（6分）………………………………………………………………………………（七）、参与医疗安全（6分）……………………………………………………………………………………………………（⼋）、医疗安全管理（26分）……………………………………………………………………………………………………四、医疗质量 280分（⼀）、医疗质量管理与持续改进（34分）………………………………………………………………………………………………（⼆）、住院诊疗管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………（三）、⼿术治疗管理与持续改进（30分）………………………………………………………………………………………（四）、⿇醉管理与持续改进（16分）………………………………………………………………………………………（五）、医院感染管理与持续改进（40分）………………………………………………………………………………………（六）、药事和药物使⽤管理与持续改进（45分）…………………………………………………………………………………（七）、病理管理与持续改进（15分）………………………………………………………………………………………………（⼋）、急诊管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………（九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）………………………………………………………………………………………………（⼗）、中医管理与持续改进（10分）…………………………………………………………………………………………………（⼗⼀）、输⾎管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………（⼗⼆）、病历（案）管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………五、护理管理80分（⼀）、组织管理（2分）………………………………………………………………………………………………………………………（⼆）、⼈⼒资源管理（15分）………………………………………………………………………………（三）、制度建设（13分）………………………………………………………………………………………………………（四）、质量管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、护理安全（15分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、护理⽔平（20分）………………………………………………………………………………………………………六、医技管理70分（⼀）、放射科（18分）………………………………………………………………………………………………………………………（⼆）、检验科（22分）………………………………………………………………………………………………………………（三）、其他医技部门（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、合理检查（10分）………………………………………………………………………………………………………………………七、医院管理 130分（⼀）、依法执业（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（⼆）、管理职责（10分）………………………………………………………………………………（三）、⼈⼒资源管理（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、信息管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、财务与价格管理（20分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、后勤保障管理（30分）………………………………………………………………………………………………………（七）、医学装备管理（10分）……………………………………………………………………………………………………………（⼋）、院务公开管理（5分）………………………………………………………………………………………………………（九）、医院社会评价（5分）………………………………………………………………………………………………………⼋、临床技术100分…………………………………………………………………………………………………………………（⼀）、医疗技术管理（30分）……………………………………………………………………………………………………………（⼆）、（⼆）医疗技术⽔平（20分）………………………………………………………………………………………………………（三）、医疗技术项⽬（50分）………………………………………………………………………………………………………九、医德医风50分⼗、运⾏监测50分（⼀）、医院运⾏基本监测指标（32分）…………………………………………………………………………………………（⼆）、住院医疗质量与安全监测指标（8分）…………………………………………………………………………………（三）、合理⽤药监测指标（6分）…………………………………………………………………………………………（四）、医院感染控制质量监测指标（4分）…………………………………………………………………………………………附：1、上饶市医院（⼀级）评审标准（试⾏）的若⼲说明…………………………………………………………………………………2、上饶市医院（⼀级）评审⼯作实施⽅案…………………………………………………………………………………………3、编后感……………………………………………………………………………………………………………………………⼀类指标否决理由否决事项评判⽅法检查结果有违法和严重违规⾏为发⽣违反《医疗机构管理条例》，出现⽆证⾏医、超范围⾏医现象，以及“两⾮”问题查当地卫⽣⾏政部门的相关证明，看是否有否决事项；咨询市或县（市、区）计⽣部门，有否“两⾮”案件查实；有□⽆□违反《执业医师法》、《护⼠条例》，安排⽆资质⼈员从事相关医疗、护理⼯作检查医院提供的⼈员分科情况、医师资格证书、护⼠执业证书原件（包括特殊⾏业上岗证）、执业医师、护⼠⽹上注册资料以及调阅归档病历，检查专业技术⼈员是否具备相应岗位的任职资格；有□⽆□违反《献⾎法》和《临床⽤⾎管理办法》、《临床输⾎技术规范》等有关规定查阅有关输⾎记录和供⾎单位资料，检查医院是否有私⾃组织⾎源、采集⾎液、单采⾎浆等违法现象；有□⽆□违反《传染病防治法》，造成重⼤公共卫⽣事件查是否有突发公共卫⽣事件应急预案，是否有传染病医院感染爆发流⾏瞒报或漏报；有□⽆□违反《药品管理法》，使⽤假药、劣药查阅医院处理药害事件的相关材料，看是否擅⾃开展新药临床验证；有□⽆□有故意坑民、害民的医疗欺诈事件发⽣，有骗取农医保资⾦情况。
一级医疗机构评审标准
附件1：宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准（试行）一、结果判定（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。
（二）医院评审实行1000 分制。
一级甲等医院评分不得低于900 分，一级乙等医院评分不得低于800 分。
二、一票否决提醒条款“标准”共有10 项一票否决条款。
有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。
（一）《医疗机构执业许可证》无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（六）对外出租、承包科室的；（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；（八）发布虚假、违法医疗广告的；（九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的；（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。
1发生前诉10 种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。
2一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）综合评审得分：分审时间：年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件150（一）科室设置20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。
（二）床位设置10 住院床位总数20-99 张。
（三）人员配备601、定员20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1 ：1-1.4。
1、查看政府人事编制部门批复文件。
2、查看机构人员花名册。
2、卫生技术人员20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80% 。
3、查看专业技术人员资质证书。
3、人员职称要求20 至少有 1 名主治医师， 3 名执业医师、 5 名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
（四）房屋面积25 每床建筑面积不少于45 平方米，业务用房建筑面积三1000平方米。
现场查看土地使用证、建筑许可证。
（五）设备配置35 1 、基本设备急诊抢救箱氧气瓶、新生儿体重计、万能手术 1 、现场查看。
医疗质量考核内容及评分标准
唐河刘岗医院
临床科室医疗质量考核内容及评分标准 (试行）
医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，《医疗质量管理办法》已于2016年11月正式实施，我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。
各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理;注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节，为患者提供全方位的优质服务。
说明:1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准,自2017年元月1日起执行,年终汇总；
2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重；
3、望各科参考以上内容,做好日常管理工作，严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。
4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。
民营一级医院质控标准
（3）核查医疗安全事件报告情况 机构医疗安全事件一次漏报 、缓报、错报扣5分。
10
时上报区卫生局。
（1）抢救设备做到五定（定数量、定点安置、 定期消毒灭菌、定期检查维修、定专人管 理），齐全、完好、处于备用状态；备用氧气 瓶有标识、有操作流程及注意事项；氧气袋备 用状态。
（1）查看抢救车内药品及物品与登记符合情况；抢救药品、器 械及其它抢救设备保管、养护登记，一项不符合标准扣2分。； （2）抢救准备包括：心肺复苏、抗休克、抗过敏、吸氧、吸痰 、洗胃、灌肠、导尿等
、处理信访投诉的扣5分。
（2）查看投诉登记本
（有记录、有调查、有意见、有处理、有回复、有报告、责任
人签字 ），缺一项扣5分，扣完为止。
10
（3）落实《服务差错及事故防范制度》，执行
《医疗质量安全事件报告暂行规定》，医患双 方经协商解决金额2000元以上、经申请医疗事 故技术鉴定或其他法定鉴定的医疗安全事件及
30
2.4抢救能力
（40分） （2）抢救药品齐全，无过期药品，药品批号与
药品相符。
（3）现场抽查医护人员对抢救药品、转诊流程掌握情况，不熟
练掌握流程扣5分。
（4）查看相关资料。
10
（3）制定危重患者抢救预案、流程，掌握抢救 （出现一处不合格或。）
药品名称、规格、用法用量及转诊流程。
二、医疗 管理（300
（1）查看制度文字材料是否结合本机构实际制定，一项不符合 扣5分。
10
诊制度》、《抗菌素分级管理制度》、《知情
同意制度》、《医生交接班制度》、《病历管
理制度》、《分级护理制度》 等相关规章制度
2.1落实各项 医疗核心制 度（40分）
（2）医生必须掌握首诊负责制、会诊制度、转 诊制度、知情同意制度等。
一级医院质量要求(正式稿)
2022 年上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室质量管理基本内容和要求为进一步加强上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室的质量管理，保障医疗安全，提高医疗质量，提供准确、及时的检验结果，根据国家卫生部•医疗机构临床实验室管理办法‣和上海市卫生局的要求，结合上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床检验专业的实际情况，制订本要求。
本要求合用于社区卫生服务中心、乡卫生院及民营医疗机构临床实验室(独立实验室和设有100 张及以上床位的民营医院临床实验室按•2022 年上海市临床实验室质量管理基本内容和要求‣[二级及以上医院要求]执行) 。
一、实验室管理：由实验室负责人负责质量管理和安全管理工作，必须编制临床实验室管理文件。
管理文件由实验室负责人签字生效，做到现行有效。
(一) 组织管理制度：实验室负责人是实验室质量管理和安全管理的第一责任人，负责建立实验室质量和安全管理的组织体系并确定具体负责人员的职责，从事临床检验技术人员应具有相应的专业任职资格。
(二) 质量控制要求 1. 凡出具临床检测报告的项目均应开展室内质控，参加之海市临床检验质量控制中心组织开展的室间质评、地区性质量控制活动、飞行检查和现场督查等。
暂无室间质评计划的项目应定期(每年至少一次)进行比对或者用其他方法验证其结果的可靠性。
各专业室内质控和室间质评项目见附件一。
2. 室内质控：按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，失控应采取纠正措施，填写失控分析报告，纠正失控后才干发出检验报告。
室内质控可使用上海市临床检验质量控制中心提供的质控分析软件，按要求分析数据并定期通过互联网上报室内质控数据，分析反馈结果并有记录。
(失控分析报告的内容与格式见附件二) 。
3. 室间质评：应与临床标本同时进行检测，并按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。
14. 每季度进行一次质量控制小结，讨论和分析检验有关质量问题并做好记录。
一级医院医疗质量医疗安全评价标准(管理医疗组分)
一级医院医疗质量医疗安全评价标准(管理医疗组分)协议背景本协议由甲方和乙方共同签订，旨在明确一级医院医疗质量医疗安全评价标准中的管理医疗组分的相关事宜，并约定双方的权利和义务。
一、协议目的1.根据一级医院医疗质量医疗安全评价标准的要求，明确管理医疗组的职责和任务；2.提供管理医疗组所需的支持、条件和资源；3.确定管理医疗组成员的权利和义务；4.保障管理医疗组的正常运作，提高医疗质量和医疗安全水平。
二、管理医疗组成员1.管理医疗组由一级医院在相关学科领域具备较高职称或经验的医务人员组成；2.管理医疗组成员应具备该学科领域的专业知识和技能，并严守医疗道德和职业操守；3.管理医疗组成员应积极参与相关培训和学术交流，提升专业水平；4.管理医疗组成员应服从一级医院的管理和领导。
三、管理医疗组职责1.制定和完善医疗质量医疗安全管理制度和规章制度；2.参与医疗质量医疗安全的评估和改进工作；3.开展医疗事故的调查和分析工作，提出预防措施；4.指导和培训医务人员，提高其医疗质量和医疗安全意识；5.定期组织和开展医疗质量医疗安全宣传教育活动；6.组织开展医疗质量和医疗安全相关的科研工作；7.协助相关部门进行医疗质量医疗安全的监测和评价。
四、甲方的责任与义务1.提供必要的支持和条件，确保管理医疗组的正常运作；2.提供所需的资源和人力支持，保障医疗质量和医疗安全工作的顺利进行；3.按时提供医疗质量医疗安全的相关数据和信息；4.对管理医疗组的工作进行监督和指导，确保其按照标准进行运作。
五、乙方的责任与义务1.忠实履行管理医疗组的职责，确保医疗质量和医疗安全工作的有效开展；2.准确、及时地提交医疗质量医疗安全相关的数据和信息；3.配合相关部门的工作，积极参与医疗质量医疗安全的评估和改进工作；4.保守医疗机构的商业和技术机密，不得泄露给外部机构或个人。
六、保密条款1.甲方和乙方承诺将保守医疗机构的商业机密和技术机密，不得向外界泄露；2.如因违反保密条款给医疗机构造成损失，违约方应承担相应的法律责任；3.协议终止后，双方仍应继续遵守保密条款。
一级综合医院等级评审三类指标
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）指标要求评审方法评审项目分值一、基本条件 250（一）科室设置 601、临床科室至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。
30中医科。
2、查看卫生行政部门批复文件。
3、现场查看。
20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
2、医技科室10 至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。
3、行政科室30 住院床位总数20-99张。
（二）床位设置60 （三）人员配备实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高1、查看政府人事编制部门批复文件。
1、定员20值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。
卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和3、人员职称要求 20相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。
（四）房屋面积40≧1000平方米。
1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼1、现场查看。
（五）设备配置吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。
术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤60 系统等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。
无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
二、医院管理 300（一）医疗组织管50理建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。
一级医院医疗质量检查标准
态监测；
6.2 抽查 10 份病历，对比《抗菌药物临床应用指导原则》 ，检查抗 6 、抗菌药物使用不合理的，
菌药物用药合理性；
扣 1-5 分；
6.3 药学部门要紧负责人是否药学专业技术人员；
7 、不符合要求扣 2 分；
6.4 药品不良反应与药害事故监测与报告落实情形；
8 、无落实扣 3 分；
6.5 麻精药品使用是否符合规定。
分）
按照需要及时调整；医院明显位置有无医院布局平面图。
标识不清晰、无平面图分不扣 1-3 分。
13.1 是否为病人提供便民服务措施；
1 、无便民措施扣 2 分
13. 为患者提供清洁、舒 13.2 院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；
服、温馨、私密性良好的 诊疗环境和便民 服务措 施。（20 分）
13.3 医院卫生间是否洁净； 13.4 现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（ 1:1 ）； 13.5 医学影像检查是否为患者提供必要的放射防护条件， 是否做到一室
分；
理措施，紧密观看患者病 是否提供规范服务；检查护士对危重患者的护理情形；
情变化，为患者提供差不
多生活护理服务，提供康
复和健康指导，保证患者 7.2 检查护士的差不多操作技术：内科护士 1 人抽考；
2 、视抽考情形酌情扣 0-3 分。
安全和护理工作质量。
（25 分）
8. 加大对急危重症患者的 治理，提升急危重症患者 抢救成功率。落实首诊负 责制，提升急诊科（室） 能力，做到专业设置、人
1 、无贯彻《处方治理方法》 措施的，扣 3 分；
2 、查阅处方情形酌情扣 0-5 分；
3 、未按通用名进药，不符合 规定的，酌情扣 0-5 分；
一级医院评审标准
上饶市医院（一级）评审标准（试行）上饶市卫生局二0一二年三月目录一类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………二类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………三类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………一、基本配置100分二、医院服务70 分（一）、预约诊疗管理（4分）…………………………………………………………………………………………………………（二）、门诊流程管理（8分）…………………………………………………………………………………………………………（三）、急诊绿色通道（10分）……………………………………………………………………………………………………（四）、服务流程管理（10分）……………………………………………………………………………………（五）、基本医保服务（10分）……………………………………………………………………………………………（六）、患者合法权益（8分）…………………………………………………………………………………………（七）、投诉管理（10分）……………………………………………………………………………………………………（八）、就诊环境管理（10分）………………………………………………………………………………………………………………三、医疗安全70 分（一）、确立查对制度（10分）…………………………………………………………………………………………（二）、确立沟通程序（5分）……………………………………………………………（三）、确立手术核查（6分）…………………………………………………（四）、防范意外事件（5分）………………………………………………………………………（五）、减少压疮发生（4分）…………………………………………………………………………………………（六）、处理安全（不良）事件（6分）………………………………………………………………………………（七）、参与医疗安全（6分）……………………………………………………………………………………………………（八）、医疗安全管理（26分）……………………………………………………………………………………………………四、医疗质量 280分（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）………………………………………………………………………………………………（二）、住院诊疗管理与持续改进（20 分）………………………………………………………………………………………（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）………………………………………………………………………………………（四）、麻醉管理与持续改进（16分）………………………………………………………………………………………（五）、医院感染管理与持续改进（40分）………………………………………………………………………………………（六）、药事和药物使用管理与持续改进（45分）…………………………………………………………………………………（七）、病理管理与持续改进（15分）………………………………………………………………………………………………（八）、急诊管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………（九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）………………………………………………………………………………………………（十）、中医管理与持续改进（10分）…………………………………………………………………………………………………（十一）、输血管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………（十二）、病历（案）管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………五、护理管理80分（一）、组织管理（2分）………………………………………………………………………………………………………………………（二）、人力资源管理（15分）………………………………………………………………………………（三）、制度建设（13分）………………………………………………………………………………………………………（四）、质量管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、护理安全（15分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、护理水平（20分）………………………………………………………………………………………………………六、医技管理70分（一）、放射科（18分）………………………………………………………………………………………………………………………（二）、检验科（22分）………………………………………………………………………………………………………………（三）、其他医技部门（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、合理检查（10分）………………………………………………………………………………………………………………………七、医院管理 130分（一）、依法执业（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（二）、管理职责（10分）………………………………………………………………………………（三）、人力资源管理（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、信息管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、财务与价格管理（20分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、后勤保障管理（30分）………………………………………………………………………………………………………（七）、医学装备管理（10分）……………………………………………………………………………………………………………（八）、院务公开管理（5分）………………………………………………………………………………………………………（九）、医院社会评价（5分）………………………………………………………………………………………………………八、临床技术100分…………………………………………………………………………………………………………………（一）、医疗技术管理（30分）……………………………………………………………………………………………………………（二）、（二）医疗技术水平（20分）………………………………………………………………………………………………………（三）、医疗技术项目（50分）………………………………………………………………………………………………………九、医德医风50分十、运行监测50分（一）、医院运行基本监测指标（32分）…………………………………………………………………………………………（二）、住院医疗质量与安全监测指标（8分）…………………………………………………………………………………（三）、合理用药监测指标（6分）…………………………………………………………………………………………（四）、医院感染控制质量监测指标（4分）…………………………………………………………………………………………附：1、上饶市医院（一级）评审标准（试行）的若干说明…………………………………………………………………………………2、上饶市医院（一级）评审工作实施方案…………………………………………………………………………………………3、编后感……………………………………………………………………………………………………………………………一类指标二类指标三类指标一、基本配置100 分二、医院服务70 分（二）门诊流程管理（8分）（八）就诊环境管理（10分）三、医疗安全70分（（五）、减少压疮发生（6分）四、医疗质量280分（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）五)医院感染管理与持续改进（40分）（六）药事和药物使用管理与持续改进（45分）（七）、病理管理与持续改进（15分）五、护理管理80分（一）、管理组织（2分）（二）、人力资源（15分）（三）、制度建设（13分）（四）、质量管理（15分）五、护理安全（15分）（六）、护理水平（20分）六、医技管理70分（一）、放射科（18分）（二）、检验科（20分）。