偏瘫的PT治疗讲解

偏瘫恢复的理论机制3（低级代偿）
高级中枢功能出现缺损后，最容易出现 的代偿是低位中枢活动增强，首先表现 最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应 和共同运动。高级中枢对下位中枢的调 控能力丧失后，下位中枢的活动释放出 来，这种低位中枢控制的运动，并非真 正的随意运动，是以一些固定的异常运 动模式出现，一异常的姿势反射和痉挛 为基础。
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我国每年新增加脑卒中病人130万在脑卒 中方面脑出血占80%-86%，脑梗死占 17%-49%，致残率为71.3%。病人完成 康复治疗程80%可以独立活动，65%70%ADL可以自理或基本自理。脑外伤 是暴力直接或间接作用于头部所致，二 十世纪八十年代我国脑外伤发病率为 55.4/10万人口/年，美国为220/10万人 口/年。
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偏瘫的异常运动模式（痉挛1）
• 痉挛是与速度相关的紧张性牵张反射增高，伴过 度的肌腱收缩为特征的运动障碍，缘于牵张反射 亢进，是上运动神经元综合征的一种 （Lance1980)
• 典型的模式似乎是最强壮的肌群牵拉，以及紧张 性反射的影响所引起。K.Bobath已多次描述最强 壮的肌肉是抗重力肌——在上肢是参与引体向上 的肌肉，在下肢是能支持身体重量而站立的那些 肌肉
偏瘫恢复的理论机制4（高级功能重组）
利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以 及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内， 重新组织起一个功能细胞集团的网络系统，实 现功能重组。在中枢神经系统中存在大量的突 触，正常情况下只有部分突触是经常活动，处 于阈值比较低容易被使用的活化状态，而相当 一部分突触阈值很高，难以使用而呈休眠状态。 在一定的条件下，这部分突触被频繁使用，其 阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状 态。这些阈值降低后，突触不被使用，阈值会 漫漫再次升高，逐渐变为休眠状态的突触
• 空间总和（Spatial summation）：同时作 用于身体不同区域的弱刺激相互加强以引 起兴奋。
• 扩散（Irradiation）：刺激的数量和强度加 强时，反应的强度和传播也加强。该反应 可以是兴奋的也可以是抑制的。
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牵张反射1
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牵张反射2
• 脊髓的运动神经元 α 运动神经元—接受四肢皮肤、肌肉和关节等
磁共振功能成像在研究缺血性脑卒中后脑功 能性重组(Reorganization)中的应用
左手: 中风侧; 右手: 正常侧
治疗组－TENS治疗前（左）、后（右）rCBF变化 患者，女，55岁，左顶叶脑梗死
二 概述
偏瘫是多种原因致脑损害后出现以偏侧肢体无 力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外 伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上 升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫 恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过 程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、 提高和改善生活质量的重要手段。
• 1948年Berta在Physiotherapy杂志上发表 了【上运动神经元损伤的新治疗法】。以 此为契机，Berta成为普林赛斯医院脑瘫部 门物理治疗师的负责人。
• Karel帮助Berta进行了【理论化】，从此以 后，应用了当时的最新生物理论，对去脑 强直、异常姿势反射活动、姿势肌紧张进 行了解释说明
PT治疗方法
• BOBATH 1 历史 2 概述 3 异常模式 4 治疗方法
• 运动再学习
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BOBATH的历史
• Karel Babath医生 1906年3月14日生， 犹太教徒的次子，25 年在柏林从医学专业 毕业，32年取得博士 学位
• 1933-1936年因反犹 太主义的逼迫，转至 普拉哈大学并取得医 师执照，接受儿科医 生的实习
Ⅵ 运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨 距不良，但速度比健侧慢(5s)
Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段
下肢: Ⅰ无任何运动 Ⅱ仅出现共同运动的模式 Ⅲ可随意发起共同运动 Ⅳ在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑
到椅子下方。在足跟不离地的情况下能 背屈踝
Ⅴ健腿站，患腿可先屈膝后伸髋；在伸直 膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在 向前迈一小步的位置上
显，如以屈曲体位坐轮椅数月的病人，长
期下肢受疼痛刺激的病人等。
பைடு நூலகம்
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偏瘫的异常运动模式（痉挛3）
• 这些异常的运动模式的发生，与偏瘫引起 的异常张力、原始的粗大共同运动的再现、 反馈系统的紊乱，例如躯干肌选择性运动 的丧失，尤其是腹肌（Daves1990）
• 某些变化可能因病人反复使用异常运动模 式做功能性活动而发生的。这将导致许多 继发的或代偿的异常模式产生（K. Baboth1971）
二）、日常生活活动能力 （综合能力）的评定方法
1、ADL Barthel 指数 日常生活活动（ADL）是人们在独立生活 中反复进行的最必要的基本活动。包括 进餐、修 饰、洗澡、穿衣、用厕所、控 制大便、控制小便、床椅转移、平地行 走45米、上下楼梯等10个方面。
2、 FIM (独立性功能评定) Functional Independen Measurement 是二十世纪80年代中期美国康复医学会、 美国物理医学与康复医学会制定的一项 旨在评定功能障碍严重程度的方法，主 要用来评定病人实际完成的能力。 FIM包括6个方面：自我护理、大小便控 制、体位转移、行走、交流、社会认知 等。
• Barta Babath夫人 1907年12月5日生， 诞生柏林，24年-26年 在安内黑鲁曼学校学 习，接受正常运动、 体操放松的锻炼。
• 毕业后，到1933年为 止一直在学校从事体 育老师的工作
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BOBATH的历史(续)
• 1936年Karel利用休假返回柏林，与Berta 重逢，两人一起逃亡到伦敦，与1941年结 婚
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偏瘫的异常运动模式
• 由于高级或中级中枢的损伤解除了对未受伤的低 级中枢的控制而导致异常活动，并不是损伤中枢 本身产生新的异常活动（Kottke1980)
• 实际上，抑制过度活动是中枢神经系统最重要的 作用之一，脑干和脊髓中抑制传导通路比兴奋传 导通路要多（Balliet1987)
• 重要的是在治疗中，不鼓励以粗大的共同运动模 式运动；取而代之的是，患者选择性地运动躯干 和四肢，否则他将不能运用恢复的运动功能进行 功能性的活动
Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段
上臂 Ⅰ无任何运动 Ⅱ仅出现共同运动的模式 Ⅲ可随意发起共同运动 Ⅳ出现脱离共同运动的活动：肩0，肘
屈90的情况下，前臂可旋前旋后 , 在肘 伸直的情况下肩可前屈90，手背可触及 腰骶部
Ⅴ 出现相对独立于共同运动的活动： 1 肘伸直时肩可外展90 2 在肘伸直，肩前屈3090的情况下， 前臂可旋前和旋后 3 肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头
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BOBATH的历史（续）
• Karel Bobath Being in pure mind with your patients who are existence than jewellery. 请用纯真的心境，将你的患者像宝物一样 爱护
• Berta Bobath We have no untrainable case and nothing word of excuse to patients and their family,as all responsibilities only on us 没有不能做康复的患者，对患者及家属， 36
• 上下颠倒，但头部是 正的；
• 左右交叉； • 身体各部投射区的大
小取决于功能的重要 性和复杂程度； • 该区接受中央后回、 背侧丘脑的纤维，发 出纤维组成锥体束， 至脑干运动核和脊髓 前角。
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兴奋的下行传导束（皮质脊髓束）
• 皮质脊髓侧束：纤维可以直接与外侧群的前角运 动神经元相突触。此束内纤维排列由内向外依次 为颈、胸、腰、骶。
Ⅵ所有抓握的均能完成，但速度和准确性 比健侧差
2、 Fugl_meyer评 定法
瑞典学者Fugl_meyer 在Brunnstrom的 基础上发展起来的，70年代主要用于欧 洲，80年代后期受到其他国家的重视。 由于评定有具体的量化指标在我国得到 广泛的应用。Fugl_meyer评定法运动部 分总分100分，能充分反应运动模式的转 换情况。
BOBATH主要论点
• 主要论点：使肌张力正常化和抑 制异常原始反射▀
• 此训练方法的特点：通过关键点 控制及设计的异常反射模式和体 位的恰当摆放来抑制肢体痉挛， 待痉挛缓解后，通过反射、体位 平衡诱发其平衡反应，再让患者 进行主动的、小范围的、不引起 联合反应和异常运动模式的关节 运动，然后再进行各种运动控制 训练，逐步过渡到日常生活动作 的训练而取得康复效果▀
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目录
相关神经生理学复习 概述与病因 评定 PT治疗（以BOBATH为主）
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一 神经生理学基础复习
• 大脑皮质感觉和运动区特点 • 兴奋的传导通路 • 兴奋的总和现象（时间、空间） • 兴奋的扩散 • 抑制的传导：突触前、后（超极化）抑制 • 牵张反射 • 偏瘫恢复的理论机制
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大脑皮质运动区特点
Ⅵ在站立上可使髋外展到超出抬起该侧骨 盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直 膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内、 外翻
Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段
手: Ⅰ无任何运动 Ⅱ仅出现共同运动的模式 Ⅲ可随意发起共同运动Ⅳ能侧捏及松开拇
指，手指有半随意的小范围的伸展
Ⅴ可作球状和圆柱状抓握，手指可作集 团 伸展，但不能单独伸展
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偏瘫的病因
脑出血 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞） 脑外伤 脑肿瘤
大脑中动脉栓塞
Embolus lodged at bifurcation
三、偏瘫的评定
一）、 常用的运动模式改变为主的评定方 法 1、Brunnstrom 六级分级法 2、 Fugl_meyer评 定法
二）、日常生活活动能力（综合能力）的 评定方法 1、ADL Barthel 指数 2、FIM (独立性功能评定)
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偏瘫恢复的理论机制1
根据神经生理学研究和临床实践发现神经 系统损伤后，都有恢复的潜能，即使损伤 的神经元不能再生，但在特定的条件下会 出现中枢的代偿，促进神经可塑性现象的 发生，使偏瘫的恢复成为能。
偏瘫恢复的理论机制2（自然恢复）
高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿 、水 肿血供障碍等可以加重原发性损害，经过 人为干预血肿、 水肿吸收，血供障碍改善， 神经缺失症状缓解。
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偏瘫的异常运动模式(共同运动Synergy)1
偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。 当让病人活动患侧上肢或下肢的某 一个关节时，相邻的关节甚至整个 肢体都可出现一种不可控制的活动， 并形成特有的运动模式，并在用力 时特别明显。
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偏瘫的异常运动模式（痉挛2）
• 典型的痉挛模式（1974Bobath）
头： 屈向偏瘫侧，面部转向健侧
上肢：肩胛骨后缩，肩胛带下沉；肩内收和内旋；
肘屈曲，前臂旋前（某些病人旋后占优势）；腕 屈伴一定的尺侧偏；指屈曲内收。
下肢：骨盆旋后并上提； 髋伸，内收内旋；
膝伸；足跖屈并内翻。
• 在某些情况下，下肢的屈肌痉挛可能更明
处的外周传入信息，也接受大脑皮层的下 传信息，产生一定的反射传出冲动，直达 所支配的骨骼肌，是躯体运动反射的最后 通路 γ运动神经元—支配骨骼肌的梭内肌，兴奋性 较高，常以较高的频率持续放电，其主要 功能是调节肌梭对牵张刺激的敏感性
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牵张反射3
• 牵张反射 1.肌梭、梭内肌、梭外肌、梭内肌感受装置、肌 梭的感觉传入纤维、α 运动神经元发出的α 传出纤 维支配梭外肌、γ运动神经元发出的γ传出纤维支 配梭内肌 2.肌肉受外力牵拉→梭内肌感受装置被动拉长→ 感觉传入纤维冲动增加→α 运动神经元活动→梭 外肌收缩，从而形成一次牵张反射 3.γ传出纤维的活动→肌梭的感觉传入纤维放电→ 肌肉的收缩，可见γ传出纤维可增加肌梭的敏感性
• 皮质脊髓前束：大多数纤维经白质前联合交叉终 于对侧前角细胞，部分纤维始终不交叉而终于同 侧前角。
• 支配上下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来 的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮 质脊髓束的支配。所以当一侧损伤时，出现肢体 肌肉的瘫痪，而躯干肌不瘫痪。
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兴奋的总和与扩散
• 时间总和（Temporal summation）：发生 在一段（短时间）时间内连续的弱（阈下） 刺激组合引起兴奋。