急诊PCI中同期还是分期处理非犯罪血管

•
• 早中期分析显示预防性PCI具有明显的好处 后，数据监测委员会提早停止了试验。 • • 平均随访23个月的结果显示，21例进行预 防性PCI和53例未进行预防性PCI患者实现主 要预后指标----预防性PCI组绝对风险降低14 ％，（ HR = 0.35 ， P < 0.001），相对风险 降低65％。
• 2011年8月发表的一项大规模的荟萃分析[4]和一项观察 性研究[5]得到同样的结论，支持现有STEMI指南分次PCI 策略。 • 该荟萃分析[3]收集了1985年到2010年8月期间发表 的4项前瞻性研究和14项回顾性研究，包括40,280例接 受直接PCI STEMI合并多支病变的患者。这些研究包括了 3种不同的策略：①仅行罪犯病变PCI；②对罪犯病变行 PCI后再对至少1处非罪犯病变行PCI；③分次行PCI，即 先行罪犯病变PCI，然后第2次再处理非罪犯病变。5项 研究比较了全部这3种策略，10项比较了罪犯病变PCI与 多支血管PCI，2项比较了一次性PCI策略与分次PCI策略， 还有1项比较了多支血管PCI与分次PCI策略。 •
PRAMI研究结果
PRAMI研究
• 受试者平均随访 23 个月 后，预防性 PCI 治疗组和 未接受预防性 PCI 治疗组 分别有 21 名（9%）和 53 名（23%）患者发生主要 终点事件，其中主要终点 的三个组成成分心源性死 亡、非致命性心肌梗死致 死和难治性心绞痛致死的 危险比分别为 0.34、0.32 和 0.35。 本次研究发现，对于接受 梗死动脉 PCI 术的 ST 段抬 高型心梗和多血管冠状动 脉疾病患者而言，预防性 PCI 治疗可显著降低心血 管不良事件风险
2015 ACC/AHA急诊 PCI 指南更新
2013 年推荐意见 2015 年推荐意见
对于血动力学稳定的 STEMI 对于 STEMI 和多支血管病变 患者，急诊 PCI 时不应在非梗 患者，急诊 PCI 时或在择期分 死动脉上行 PCI 处理。 期 PCI 时都可考虑对非梗死动 脉行 PCI 处理。
• 然而，分析这项研究显示，该研究没有提供对于死 亡率而言至关重要的左室射血分数。非梗死相关动 脉－PCI组前壁心肌梗死患者更多（63％ vs. 54.5％； P ＝0.017），可能意味着这些患者的射血分数较低， 这可能与K-M曲线早期分离有关。在一次性PCI组药 物洗脱支架的使用率高（50.7％vs. 36.6％；P ＜ 0.001），说明这些患者的病变更复杂，更弥漫。此 外，有些非梗死相关动脉－PCI是在处理梗死相关动 脉后有血流动力学障碍而按照指南实施PCI, 但是 APEX-AMI研究并没有提供术中患者情况的资料。其 他导致术者一次性完成PCI的原因包括患者的经济状 况，比如为了缩短住院时间。
•
将入选3602例STEMI患者的HORIZONS - AMI （Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction）试验[4]中因多支血管 病变接受PCI的668例患者分为一次性处理 罪犯病变和非罪犯病变PCI策略（275例） 或分次PCI策略（393例）。1年时, 分次PCI 策略组的全因死亡率、支架血栓发生率和 TIMI严重出血率降低，而MACE（包括死亡、 再次梗死、缺血驱动的靶血管血运重建和 卒中）有降低趋势。这两种策略的再梗死 和缺血驱动的靶血管血运重建率相当（表 3）。即使分析仅仅限于“真正择期”处 理非罪犯病变（除外TIMI 0～2级血流血管 的病变），分次PCI策略的全因死亡率 （1.3％ vs.8.0％；P ＝0.04）和心脏性死亡 率（0％ vs. 4.9％；P ＝0.05）均低于一次 性处理多支病变的PCI策略。而且，进一步 分析显示分次PCI还是一次性PCI，是1年死 亡率的唯一预测因素（HR 0.30；95％CI 0.12～0.73；P ＝0.0083）。
同期还是分期处理急诊PCI中non-IRA？
吉林大学白求恩第一医院心内科
Dispute
STEMI的特点：
• ①机体高炎症、高应激、 高致栓状态; • ②40-65%的患者合并多支 病变;
• ③罪犯病变血栓物质成分 复杂; • ④合并疾病多。
治疗目标
尽早、充分、持续的开通犯罪血管， 挽救濒死心肌，防治远期的心室重构，进 而降低死亡率！
等级 III：有害
等级 IIb
目前处理方法
1 急诊 PCI 时仅处理犯罪血管， 之后择期行 PCI 处理非犯罪 血管—COR 2 急诊 PCI 时仅处理犯罪血管， 对自发缺血或在非有创性检 查中有中 - 高危发现的患者， 才对非犯罪动脉一并 PCI 处 理 3 急诊 PCI 时对多支血管行 PCI 处理—CR 4 急诊开通血管，延迟支架植 入—Defer
• 然而PRAMI研究并没有评估一次性策略是否 是在急诊手术时实施最佳。虽然在术后几 天再次心肌梗死的风险最高，但是不清楚 在稍后几天再实施PCI是否能够获得与一次 性策略同样的风险－获益比。另一个没有 得到回答的问题是功能评估如何改变该研 究的结果。虽然这种功能评估应当能够帮 助在急性心肌梗死时对病变处理的选择， 但是处理非IRA病变的风险与血流动力学的 严重程度无关。
PRAMI研究
这项研究结果公布在2013年欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上，文章同时发表 于《新英格兰医学杂志》。在梗死血管PCI的基础上再进行预防性PCI可降低65％ 的心血管不良事件风险。
PRAMI研究入组流程
2008 年至 2013 年间，研究人员在英国 5 个 医学中心招募了 465 名正接受梗死动脉 PCI 治疗的 STEMI 患者，其中 3 名患者伴有左束 支传导阻滞。研究人员将受试者随机分配为 两组，一组接受预防性 PCI 治疗，一组未接 受预防性 PCI 治疗。只有患者出现难治性心 绞痛并伴缺血证据时，才建议对患者进行后 续 PCI 治疗心绞痛。研究主要终点为心源性、 非致命性心肌梗死或难治性心绞痛引起的死 亡。
• 在PRAMI试验中，额外实施的预防性PCI必须是 “一个可以接受的治疗选择”，梗死动脉成功PCI 是必备条件。因此，参与者在导管室急诊治疗 时当符合入选资格时就被随机纳入。也就是说， 如果没有可以治疗的病变，就不能进行预防性 介入治疗。预防PCI组的操作持续时间长18 min， 造影剂多使用100 ml，这表明PCI并不复杂（平 均病变长度为19.4±5.8 mm，每条动脉平均支 架数1.29±5.3）。我们认为，虽然这种设计可 能会导致一定程度的患者选择，但是这也反映 了在真实世界的实践中也预期会存在这种选择。
• 而对于合并多支血管病变(MVD，占40%~60%)的STEMI患者，其 非梗死相关动脉(Non-IRA)的处理策略，指南并未给出优化的推 荐治疗方案。尤其对于血流动力学稳定时在急诊(PPCI)处理IRA 后，同时处理严重狭窄的Non-IRA，现有指南给出Ⅱb和 Ⅲ级推 荐。目前临床上比较混乱，从药物保守治疗、与急诊同时处理、 同次入院期间内分期、或下次入院后分期行介入治疗，莫衷一 是。2013年以来发布的3项多中心随机对照试验(PRAMI、CvLPRI T和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些荟萃分析显示，相对于仅 处理IRA策略，分期甚至同次处理Non-IRA病变伴随更好的临床 获益。 • STEMI合并Non-IRA慢性完全闭塞病变(CTO)的处理策略，更 是没有定论。既往研究显示，合并Non-IRA CTO约占所有STEMI 患者的10%，是STEMI合并MVD时更高死亡率和左心功能不全的 主要原因。国内近期的单中心、回顾性研究结果亦提示，合并 Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的预测因素，成功 开通CTO显著改善PCI与多支血管 病变PCI策略的研究中，前组患者年 龄较大，3支病变率较高，但是性 别比例、糖尿病和休克发生率两组 相当。荟萃分析短期死亡率（住院 期间或30天）这个主要终点，分次 PCI策略优于罪犯病变PCI策略和多 支血管病变PCI策略。而且，罪犯病 变PCI策略的安全性优于多支血管病 变PCI策略（表2）。然而，这些比 较罪犯病变PCI与多支病变PCI试验 存在异质性，前瞻性研究整体显示 有利于多支病变PCI策略的趋势 （OR 1.98；95％CI 0.57～6.85； P ＝0.28），以及回顾性试验显示 有利于罪犯病变PCI策略（OR 0.62； 95％CI 0.45～0.84；P ＝0.007）。
• •
•
在合并休克和心脏停搏的患者 来自法国的一项前瞻性研究[2]评估了1998年到2010年在法国5家医院266例心脏停搏和心 源性休克心肺复苏后接受直接PCI患者的结果，其中169例（63.5％）合并多支病变。结果显 示，更完全的血运重建治疗提高存活率。单支病变患者（36.5％）的6个月存活率要高于多支 病变患者（29.6％ vs.42.3％；P ＝0.032）。在多支病变患者中，60.9％（103例）仅接受了梗 死相关动脉－PCI，39.1％（66例）接受一次性PCI。前一组患者中，最初TIMI血流级别高 （75.7％ vs.56.1％；P ＝0.011），病变位于右冠状动脉较多（30.1％vs. 15.2％；P ＝0.029）。 一次性PCI组6个月存活（主要终点）高于梗死相关动脉－PCI组（43.9％ vs. 20.4％；P ＝ 0.0017）。前一组的存活获益是由于再次心脏停搏和死于休克的联合终点降低所致（50.0％ vs. 68.0％；P ＝0.024）。多项分析显示，梗死相关动脉－PCI成功率（HR 0.54；95％CI 0.34～ 0.85；P ＝0.009）和一次性PCI成功率（HR 0.53；95％CI 0.36～0.80；P ＝0.002）与多支病变 患者的6个月死亡率降低有关。 该研究结果提示，更完全的血运重建治疗有可能改善这些重症患者的临床结果，但是重 要的是每一例合并心源性休克的STEMI患者的血运重建治疗策略应当个体化。对多支血管病 变患者，在PCI处理了梗死相关动脉后，应当马上再次评估血流动力学状态。如果休克持续存 在，应当考虑一次性处理其他病变，这主要取决于非罪犯病变的复杂性及其非梗死相关动脉 的供血范围。该研究的重要意义在于这种一次性PCI策略可以改善临床结果提供初步证据。