血压控制目标

血压控制目标:

1、一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg以下；

2、65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；

3、伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可以将血压降至130/80 mmHg以下；

4、舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

原则：

降压达标并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

策略：

1、高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。

2、2级高血压患者，应考虑开始药物治疗

3、1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。

降压药物应用的基本原则：

1、长期治疗原则：一般来说，高血压病人需要终身服药。对部分1、2级高血压患者在较长时间理想降压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量或逐渐停药观察。若血压再次升高，必须恢复药物治疗。

2、个体化原则：由于每位高血压患者的具体情况都有所不同，其发病机理也不尽相同，对治疗（药物及非药物疗法）的反应也不一样，因此在临床治疗的过程中必须分别对待，选择最合适治疗方法、药物及剂量，以期获得最佳疗效。

3、小剂量开始：先从小剂量开始，以减少不良反应；降压药的不良反应为剂量依赖性的（当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加）；应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。

4、优先选择长效制剂：长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险；可提高患者治疗的依从性：Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。

5、联合应用：药物联合通过不同的机制降压→降压疗效↑；不同类药物的副作用可能相互抵消；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间；联合用药一般只需小剂量→不良反应发生↓。

10mmHg法则(Rule of TENS)：每加用一种药物可使血压降低10mmHg。

联合用药的适应症：

1、一种药物达足量而血压不能控制时；

2、患者血压高于目标血压20/10mmHg；

3、患者并存多种危险因素或疾病；

4、注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。

适合不同病人的联合降压方案：

1、高血压合并左室肥厚:ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB

2、高血压合并房颤: ARB/ACEI+β-受体阻滞剂

3、高血压合并心衰:利尿剂+β-受体阻滞剂+ACEI/ARB

4、高血压合并冠心病:β-受体阻滞剂+ CCB + ACEI

5、高血压合并心梗:ACEI/ARB +β-受体阻滞剂

6、高血压合并心率快:β-受体阻滞剂+ CCB

7、高血压合并代谢综合症:CCB + ACEI

8、高血压肾病: ACEI+ARB+CCB

9、高血压合并脑中风: CCB+利尿药, CCB+ACEI，ACEI/ARB+利尿药

10、高血压合并糖尿病或动脉硬化: ACEI/ARB + CCB

11、单纯收缩期高血压:长效CCB+利尿药

12、急进型高血压: CCB+ACEI/β-B+利尿药

13、难治性高血压:利尿药+CCB+ ACEI +β-B，必要时加α-B+醛固酮拮抗药

常用降压药简介：

1、钙通道阻滞剂（CCB）：降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管的收缩反应性；钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收；钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，对糖脂代谢无影响。

分类：

二氢吡啶类：包括尼群地平、硝苯地平（拜新同、伲福达、心痛定）、氨氯地平（络活喜、压氏达、安内真）、非洛地平（波依定、康宝得维）等地平类药物

非二氢吡啶类：如地尔硫卓（合心爽）、如维拉帕米（异搏定）等

临床应用：

效应：降压迅速、稳定，可显著降低脑卒中风险，可与其他4类药联合应用。

适应症：中、重度高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

不良反应：头痛、面红、心悸、踝部水肿、牙龈增生、便秘；无绝对禁忌症。

2、利尿剂：降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其它降压药的疗效。

初期：排钠利尿，减少血容量。

长期：①动脉壁细胞内Na+↓，通过Na+-Ca++交换，使胞内Ca++↓→血管平滑肌对血管收缩剂反应性↓

②诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。

分类：高效：速尿（呋噻米）、丁氧苯酸（布美他尼）、托拉塞米（特苏尼）中效：双克（氢氯噻嗪）、氯噻酮

弱效：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利—保钾利尿剂

吲达帕胺（寿比山、纳催离）：具有利尿和钙拮抗双重作用

（吲达帕胺为磺胺类利尿药，具有利尿和钙拮抗作用，是一种强效、长效的降压药。临床上还用于充血性心力衰竭时水钠潴留的治疗。阿米洛利为强效保钾利尿药，留钾排钠不依赖于醛固酮，它作用于肾小管远端，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾、氢离子分泌，其本身促尿钠排泄和抗高血压活性较弱，但与噻嗪类或髓襻类利尿药合用具有协同作用）临床应用：

服药2～3周后达高峰。适用于轻、中度高血压，尤其适用于盐敏感性高血压、老年人收缩期高血压、心衰伴高血压，利尿剂能增强其它降压药的疗效。

不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。

3、血管紧张素转化酶抑制剂：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少；降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用；限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。

常用：

卡托普利（开博通）captopril、

依那普利（依苏）enalapril、

福辛普利（蒙诺）Fosinopril 、

贝那普利（洛汀新）Benazapril 、

培哚普利（雅施达）perindopril 、

赖诺普利（捷赐瑞）lysinopril 等。

临床应用：

(1)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；

2)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；

(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大；

尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

不良反应：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及皮疹；

禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。