肺结核- 临床药师会诊记录

临床药师临床会诊记录表

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日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：病案号：床号：
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病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
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姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
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姓名性别龄
科室区号住院号
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临床药师会诊记录范文

中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。

X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。

1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。

临床药师病例讨论结核并痛风

病例讨论3一例继发性肺结核并痛风病例讨论病史摘要：患者，男性，74岁，身高162，体重70。

主述：咳嗽、咳痰1+月，加重伴发热3天。

现病史：患者1+月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，无腥臭味及分层，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴四肢乏力，无畏寒、发热，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊于“贵州省织金县医院”，完善相关检查，怀疑“结核”可能性大，予患者“乙胺吡嗪利福异烟片 8粒”口服抗结核治疗，患者感咳嗽、咳痰稍好转后出院。

患者出院后继续规律服用“乙胺吡嗪利福异烟片 8粒”。

3天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状加重，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴发热，最高体温40℃，伴四肢乏力，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊我院急诊，予患者“退烧针”后体温降至正常，并予患者“哌拉西林钠他唑巴坦”（具体剂量不详）抗感染治疗，此后患者反复发热，最高体温39℃，予患者物理降温后稍好转。

今日患者为求系统治疗，遂就诊我院呼吸科病房。

本次患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重未见明显增减。

既往史：3年前于当地医院诊断为“高血压”，最高血压175/？，未规律服用药物。

3年前于当地医院诊断为"痛风",未予诊治。

否认“糖尿病、冠心病”等系统疾病史。

否认“肝炎、伤寒或副伤寒”等传染病史。

术外伤史：10年前因阑尾炎在当地医院行“阑尾切除术”，术后恢复可。

个人史：生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无吸烟，偶有饮酒，量少，无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。

家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

家庭成员：爱人7年前因“脑梗塞”去世；生育史：2子3女，均体键。

过敏史：无。

体格检查：双侧胸廓呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

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邀请科室__________医生___________
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会诊药师：____________
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日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：
病案号：
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目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
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肺炎胸腔积液-临床药师会诊记录

临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：***
会诊时间：20**- 1-22 地点：*****
会诊记录：
基本信息：病历号：*****姓名：*** 性别：女年龄：81
入院诊断：1.2型糖尿病 2.2型糖尿病性酮 3.2型糖尿病性肾病 4.高血压病3级（极高危组） 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.心力衰竭 7.肺内感染（病历诊断）
病程摘要：
查体：体温36.8 ℃、听诊湿罗音、双肺呼吸音粗，可闻及散在大量干湿性啰音咳嗽有痰、白色粘痰、不容易咳、端坐位憋喘呼吸困难。

辅助检查：WBC 12.8*10^9/ L NEUT% 82.2 ESR :28.89 mm/h；CRP：79.6mg/L 肺部CT：双肺间质性改变胸腔积液菌培养：无致病菌生长
既往史：自述有肺部疾病史，具体情况不详；吸烟史：无
用药情况：无抗生素长期使用及近期住院史；无激素长期使用史
过敏史：头孢及青霉素类药物过敏；近期无异物（吸入）接触；体重无明显变化；二便正常。

肝肾功能正常。

病情分析：该患老年女性，体型中等，糖尿病病史11年，伴有冠心病、高血压病病史，肺部疾病史，本次入院高血糖、心衰、胸腔积液、双肺间质性改变（非急性），感染指标提示感染，肺炎合并心衰，考虑患者的高危因素、高龄、糖尿病、心衰，肺部感染可加重心衰使得心衰进一步恶化，患者头孢菌素青霉素过敏史，结合我院现有抗菌药物品种及肺部组织抗菌药浓度及抗菌谱。

1、建议使用莫西沙星0.4g 一日一次静脉滴注
2、雾化
3、家属辅助扣背排痰
4、控制血糖/心衰
5、随诊。

肺结核会诊意见书写范文

肺结核会诊意见书写范文英文回答：As a medical professional, I have reviewed the case and would like to provide my expert opinion on the diagnosis and management of the patient with suspected tuberculosis.Based on the patient's symptoms, medical history, and diagnostic test results, it is highly likely that the patient is suffering from pulmonary tuberculosis. The classic symptoms of cough, fever, night sweats, and weight loss, along with the presence of acid-fast bacilli in the sputum smear, strongly support this diagnosis.In terms of management, it is crucial to start the patient on a multidrug regimen for tuberculosis as soon as possible. The standard treatment for pulmonary tuberculosis includes a combination of isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol. This four-drug regimen is recommended to ensure effective treatment and prevent thedevelopment of drug resistance. Additionally, the patient should be advised to adhere strictly to the medication schedule and complete the full course of treatment, which typically lasts for six to nine months.Furthermore, it is important to educate the patient about the contagious nature of tuberculosis and the necessary precautions to prevent transmission to others. This includes practicing good respiratory hygiene, such as covering the mouth and nose when coughing or sneezing, and maintaining good ventilation in living spaces.Regular follow-up visits should be scheduled to monitor the patient's response to treatment and assess for any potential side effects of the medications. It is also essential to conduct regular sputum cultures to evaluatethe patient's microbiological response to treatment and ensure the effectiveness of the chosen drug regimen.In conclusion, the patient's presentation anddiagnostic findings strongly suggest pulmonary tuberculosis. Prompt initiation of a multidrug regimen, patient education,and regular monitoring are vital for successful treatment and prevention of transmission.中文回答：作为一名医疗专业人士，我已经审查了该病例，并希望就疑似肺结核患者的诊断和治疗提供我的专业意见。

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日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：病案号：床号：
性别：年龄：
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病史、用药史概要及问诊情况：
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肺结核- 临床药师会诊记录

临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：*****
会诊时间：20**- 1-23 地点：****
会诊记录：
基本信息：病历号：19***姓名：*** 性别：男年龄：54
入院诊断：二型糖尿病二型糖尿病性周围神经病变二型糖尿病性酮症
病程摘要：
查体：体温37.8℃、听诊：双肺呼吸音粗未闻及干湿罗音、咳嗽咳痰、黄痰、主诉：胸部疼痛症状、眼周胀痛、发热症状，在家中自行测体温，最高体温38.8摄氏度。

周身乏力。

辅助检查：WBC 8.4*10^9/ L 、NEUT% 79.7%、ESR : 73.997mm/hCRP PCT 支原体：肺炎支原体IgM抗体阳性肺部CT未回报、菌培养未出结果。

既往史：结核病史15年
吸烟史：吸烟35年每天10支，戒烟5年
用药情况：无抗生素长期使用及近期住院史；无激素长期使用史；
过敏史：无；体重：无明显变化；肝肾功能：正常
病情分析：该患者中老年男性，既往有肺结核病史，本次以发热，血糖控制不佳入院，自述周身乏力，在家中发热自行测量最高38℃，发热无明显规律，下午居多，目前检查支原体阳性，结合患者病史及临床表现考虑，1肺结核复发；需进一步检查抗酸分支杆菌镜检，肺部CT影像学报告，若影像学和抗酸杆菌支持结核复发立即转传染病医院2、支原体肺炎支原体阳性支原体感染支原体肺炎？
建议：
1、待CT报告
2、抗酸分支杆菌镜检+培养
3、影像学和抗酸杆菌支持结核复发立即转传染病医院治疗
4、用药：阿奇霉素0.5 qd ivgtt +左氧氟沙星0.5 qd ivgtt
5、注意医生护士的自我隔离防护，同病房病人做好隔离消毒工作
6、随诊。

结核病医院会诊流程

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当患者的病情较为复杂或存在诊断、治疗方面的疑问时，主管医生需要提出会诊申请。

肺结核病历-病程记录

2011-3-1-12:00 首次病程记录病例特点：
1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。

伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.查体：体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压110/60mHg，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。

4.门诊胸部CT：右侧胸腔积液。

入院诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎
诊断依据：1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。

伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.查体：体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低。

4.胸部CT：右侧胸腔积液。

鉴别诊断：
1.恶性胸腔积液。

患者胸腔积液，须排外恶性
胸腔积液。

根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT 检查未发现实变病灶，初步排外。

2.漏出性胸腔积液。

患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。

根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。

诊疗计划：
1.完善相关检查，如血常规、生化等；
2.胸腔穿刺；
3.抗感染治疗；
4.对症支持治疗。

范家亮。

药师会诊记录表

既往糖尿病史9年，近1年应用“重组赖脯胰岛素”早18u、午15u、晚14u皮下注射，高血压病史8年余，血压最高时达160/100mmHg，间断口服降压药（具体不详），冠心病、心律失常病史30年。否认肝炎、结核病史。双眼白内障、青光眼术后10年。否认食物及药物过敏史。
主要医疗及药学问题：
1、抗感染药物可否选择万古霉素。
2、肌酐131.00umol/L，选择抗感染药物后用量如何调整。
3、血糖控制不佳
药学会诊及讨论意见:
1、该患者老年男性，基础疾病比较多，既往反复应用抗菌药物，入院前痰培养曾查到真菌，患者18日痰培养出MRSA，入我院治疗，考虑患者自诉呼吸困难，咳黄痰，基础疾病较多，有必要使用对MRSA敏感的药物，可以选用万古霉素治疗。
病史、用药史及问嗽、咳痰、喘30年余，加重半月余为主诉入院。病程中咳黄痰，发热，体温最高时达38.5℃，呼吸困难，尤以活动后为著，无盗汗及咯血，无胸痛，曾于洮南市医院住院治疗，给予抗炎药头孢菌素（具体用药名量不详）未见好转，6月14日痰培养示真菌，口服“氟康唑”5天后复查痰培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，为求进一步诊治故今来我院就诊。
会诊记录表
日期：2011年8月22日时间：11:00病区：呼吸内科临床药师：**
患者姓名
病案号
床号
性别
年龄
科室
药物过敏史及其他特殊情况
目前诊断：
肺部感染
肺大泡（左侧）
慢性喘息型支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能Ⅲ级
高血压2级
2型糖尿病
糖尿病肾病
双眼白内障、青光眼术后
5、感染期间应使用胰岛素控制好血糖，并加强营养，必要时给予肠外营养。

会诊记录范文

会诊目的：1、治疗方案2、转科பைடு நூலகம்疗
参加人员：***院长，医务科长***，骨二科***主任，内科***主任，外二科***大夫，本科室***、***医师，***主任。
***主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。
用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)
患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓
血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。
建议：
凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA预防或注意监测。
骨二科主任***：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。
***：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。
***主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。