临床药师工作记录表应用
临床药师工作记录表应用
随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。
但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。
上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。
1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。
一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。
查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。
记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。
原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。
另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。
查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。
1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。
它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。
临床药师日常工作记录表
临床药师日常工作记录表
日期
时间
病区/科室
患者
姓名
临床药学服务内容
备注（如药物调整、特殊观察等）
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
例如：内科病区
XX
审核处方、药物咨询、ADR监测等
例如：调整剂量、监测肾功能等
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
例如：外科病区
XX
患者用药教育、药物治疗计划制定等
例如：关注药物相互作用、副作用
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
心血管科
XX
药物剂量调整、治疗效果评估
调整降压药物剂量，关注血压变化
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
呼吸科
XX
药物不良反应评估、患者教育
注意患者对抗生素的过敏反应风险
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
内分泌科
XX
消化科
XX
肝功能评估、抗病毒药物治疗监控
关注肝功能异常的迹象
填表说明：
1、日期：填写服务提供的具体日期。
2、时间：记录药师在病区或科室的具体服务时间。
3、病区/科室：记录药师服务的具体病区或科室名称。
4、患者姓名：记录接受服务的患者姓服务内容：详细记录药师提供的临床药学服务，如药物治疗监测、药物调整建议、药物不良反应监测和预防、患者用药指导等。
胰岛素治疗监控、血糖控制建议
调整胰岛素注射时间和剂量
YYYY/MM/DD
HH:MM-HH:MM
神经内科
XX
抗癫痫药物治疗方案优化、用药指导
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录标题：临床药师病房工作记录引言概述：临床药师在医院扮演着重要的角色，他们负责确保患者获得正确的药物治疗，并监测药物的使用情况。
在病房工作中，临床药师需要做好详细的工作记录，以确保患者的安全和治疗效果。
本文将详细介绍临床药师在病房工作中的记录内容和方法。
一、患者信息记录1.1 记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 记录患者的病史和过敏史，以便在药物治疗中避免不良反应。
1.3 记录患者目前的病情和治疗方案，包括用药情况和药物剂量。
二、药物治疗记录2.1 记录患者所实用药情况，包括药品名称、剂量、频次和途径。
2.2 记录患者的药物过敏史和不良反应，及时调整治疗方案。
2.3 记录药物的使用情况和效果，包括药物的疗效和不良反应。
三、药物监测记录3.1 记录患者的生理指标和实验室检查结果，以评估药物的疗效和安全性。
3.2 记录患者的药物浓度和药代动力学参数，指导用药调整。
3.3 记录患者的药物不良反应和药物相互作用，及时干预和处理。
四、药学服务记录4.1 记录患者的用药教育和药物监测方案，提高患者的用药依从性。
4.2 记录患者的用药问题和疑虑，及时解决患者的疑问。
4.3 记录患者的药物配制和调配情况，确保药物的质量和安全性。
五、其他记录5.1 记录与医生、护士和其他医护人员的沟通内容，确保团队合作顺畅。
5.2 记录患者的用药情况和病情变化，及时向医生汇报和提供建议。
5.3 记录临床药师的工作情况和问题，为工作总结和改进提供依据。
结语：临床药师在病房工作中的记录工作至关重要，它不仅可以匡助临床药师监测患者的治疗效果，还可以提高患者的用药安全性和依从性。
通过详细的记录工作，临床药师可以更好地为患者提供个性化的药物治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。
临床药师临床会诊记录表
医院
临床药师临床会诊记录表
日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：病案号：床号：
性别：年龄：
目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分。
XX省立医院智能化药学服务平台(药师工作站)需求说明
XX省立医院智能化药学服务平台（药师工作站）需求说明1.住院药学监护1.l患者信息动态监测系统应能实时获取在院患者医疗数据，让药师及时了解患者用药情况、检验信息、出入院情况等。
系统应能根据药师设置的规则对患者数据进行监测并给与提示。
可监测内容应不限于：特殊诊断、特殊手术；异常检验值/体温/血压；重点关注的特殊药品、用药品种数；合理用药审查结果。
1.2药学监护1.2.1监护维度系统应提供多种监护维度，既可实现某一患者的深度监护，亦可实现使用某类药品患者的全面监护（如临时申购药品的监护，可以提取患者和药品基本信息、、追踪、评价）。
系统可根据自定义监护内容自动抓取并提示药师有新增监护对象。
1.2.2监护级别、患者类型设置系统应能智能推荐患者监护级别（分别为一级、二级、三级监护），药师可在系统预判的基础上进行人工确认或调整更改，直观区分重点关注患者、一般患者等。
同时，应能自定义患者标签，如使用了华法林的患者，方便查找。
1.2.3患者信息查询系统应提供患者数据供药师查看，包括患者基本信息、医嘱信息、检查检验信息（报告、图像、趋势图等）、手术信息、风险提示、基因检测、会诊信息、病程记录、历史诊疗信息（包括历史诊断/医嘱/检验/检查/药品不良反应）等。
系统应提供患者住院期间药品联用图、时序图。
应能自定义生成联用图，直观查看药品使用（联用）情况，并可直接检索药品，查看药品说明书等。
应能生成查看患者生命体征，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、出/入量、疼痛评分、重点检验值、重点关注药品的时序图，并能自定义设置。
1. 2.4持续监护在监护过程中，系统应能帮助药师开展以下工作：1.1.1.1入院评估系统应在患者入院时提供评估表单帮助药师准确评估患者的情况，应提供各类风险评估公式且部分公式可自动代入患者信息实现快速评估，如糖尿病患者胰岛素推荐用量等、肌酊清除率计算、肝储备功能评分、VTE风险评分等。
1.1.1.2合理用药审查系统应提供合理用药审查结果供药师参考并提供药品说明书、注意事项等数据库辅助药师进行人工确认，并可以进行规则修订。
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录标题：临床药师病房工作记录引言概述：临床药师在病房工作中扮演着至关重要的角色，他们负责确保患者获得正确的药物治疗，减少药物错误和提高病人用药安全。
本文将详细介绍临床药师在病房的工作记录内容及重要性。
一、患者信息记录1.1 记录患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 记录患者病史：了解患者过往病史、手术史、过敏史等，有助于制定个性化治疗方案。
1.3 记录患者用药情况：包括目前使用的药物、用药剂量、用药频次等，确保用药合理安全。
二、药物治疗方案记录2.1 制定个性化用药方案：根据患者病情和用药史，制定合理的用药方案。
2.2 记录用药过程中的调整和变化：随时记录用药过程中的调整和变化，确保用药安全有效。
2.3 记录用药效果评估：定期评估患者的用药效果，及时调整治疗方案。
三、药物监测记录3.1 监测药物浓度：监测需要血药浓度监测的药物，确保用药安全有效。
3.2 监测不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应，及时处理。
3.3 监测药物相互作用：注意监测患者同时使用的药物是否存在相互作用，避免不良后果。
四、用药教育记录4.1 为患者和家属提供用药指导：详细介绍用药方法、注意事项等，提高用药依从性。
4.2 记录用药教育内容：记录用药教育的内容和方式，便于跟踪患者的用药情况。
4.3 定期复查用药依从性：定期复查患者的用药依从性，及时纠正错误用药行为。
五、病房工作总结记录5.1 总结用药过程中的问题和经验：总结每位患者的用药过程中出现的问题和经验，为以后的工作提供参考。
5.2 记录用药安全事件：记录用药过程中出现的安全事件，分析原因并提出改进建议。
5.3 提出改进建议：根据工作总结提出改进建议，不断提高临床药师在病房工作的质量。
结论：临床药师在病房工作中的记录至关重要，可以帮助确保患者用药安全有效。
通过详细记录患者信息、药物治疗方案、药物监测、用药教育和工作总结，临床药师可以提高工作效率，减少药物错误，提高病人用药安全水平。
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录引言概述：临床药师在医院中扮演着重要的角色，他们负责监督和管理患者的药物治疗，确保药物的正确使用和安全性。
病房工作是临床药师工作的重要组成部份，本文将从五个方面详细阐述临床药师在病房中的工作记录。
一、患者药物治疗情况记录：1.1 患者基本信息记录：临床药师在病房工作时，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，以便进行后续的药物治疗监督和管理。
1.2 药物治疗方案记录：临床药师需要记录患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、给药途径、给药频率等信息，确保患者按照医嘱正确使用药物。
1.3 药物治疗效果记录：临床药师还需记录患者的药物治疗效果，包括疗效评估、不良反应等，以便及时调整治疗方案，确保患者获得最佳的药物治疗效果。
二、药物使用情况记录：2.1 药物配发记录：临床药师需要记录每位患者的药物配发情况，包括药物名称、规格、数量等信息，确保患者按时获得所需药物。
2.2 药物库存管理记录：临床药师还需记录药物的库存情况，包括药物的进货、出库、盘点等信息，确保药物的合理使用和库存的充足。
2.3 药物不良反应记录：临床药师需要记录患者的药物不良反应情况，包括不良反应的类型、程度、处理措施等，以便及时采取相应的应对措施。
三、药物治疗指导记录：3.1 药物治疗咨询记录：临床药师需要记录患者及其家属的药物治疗咨询情况，包括药物的使用方法、注意事项等，以便提供专业的药物治疗指导。
3.2 药物相互作用记录：临床药师还需记录患者正在使用的其他药物，以便评估药物之间的相互作用，避免不良的药物相互作用发生。
3.3 药物研究发展记录：临床药师需要记录药物研究的最新发展，包括新药的临床试验结果、药物的新适应症等，以便为医生和患者提供最新的药物治疗信息。
四、药物安全管理记录：4.1 药物错误事件记录：临床药师需要记录药物错误事件，包括药物配发错误、用药错误等，以便及时采取纠正措施，确保患者用药的安全性。
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录
标题：临床药师病房工作记录
引言概述：临床药师在病房中扮演着重要的角色，他们负责确保患者用药的安全和有效性。
病房工作记录是临床药师工作中必不可少的一部分，记录着药师在病房中的工作内容和观察结果。
以下将详细介绍临床药师在病房中的工作记录内容。
一、患者基本信息记录
1.1 记录患者姓名、年龄、性别等基本信息。
1.2 记录患者的病情及主要诊断。
1.3 记录患者的过敏史和用药史。
二、药物治疗方案记录
2.1 记录医生开具的药物治疗方案。
2.2 记录药物的名称、剂量、给药途径等详细信息。
2.3 记录药物的使用频率和持续时间。
三、用药监测记录
3.1 记录患者用药的效果和不良反应。
3.2 记录患者的生理指标如血压、心率等监测结果。
3.3 记录患者的用药依从性和药物过敏情况。
四、用药问题解决记录
4.1 记录患者用药过程中出现的问题和解决方案。
4.2 记录药师与医生、护士沟通的内容和结果。
4.3 记录患者对药物治疗的反馈和调整情况。
五、病房工作总结记录
5.1 总结每日工作中遇到的问题和挑战。
5.2 总结患者用药情况的趋势和变化。
5.3 总结工作中的经验和教训，为下一步工作提供参考。
结语：临床药师在病房中的工作记录是保障患者用药安全和有效的重要手段，
通过详细记录患者的用药情况和反应，可以及时发现问题并解决，提高患者的治疗效果和生活质量。
希望临床药师们能够认真记录工作内容，不断提升自身专业水平，为患者的健康贡献自己的力量。
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录引言概述：临床药师在医院病房中起着重要的作用，他们负责处理药物相关的事务，确保患者用药的安全和有效性。
本文将介绍临床药师在病房中的工作内容，包括药物管理、药物咨询、药物监测、药物教育和药物安全。
一、药物管理1.1 药物配药：临床药师根据医生开具的处方，准确配药，确保患者按时用药。
1.2 药物核对：临床药师在药物配药过程中，进行药物核对，确保患者用药的准确性和安全性。
1.3 药物储存：临床药师负责监督药物的储存和管理，确保药物的质量和有效性。
二、药物咨询2.1 用药指导：临床药师向患者和家属提供用药指导，包括用药时间、用药方法、副作用等。
2.2 药物相互作用咨询：临床药师对患者正在使用的药物进行评估，提供药物相互作用的咨询，避免潜在的药物不良反应。
2.3 药物疗效咨询：临床药师向患者解释药物的疗效，帮助患者正确理解药物的作用和效果。
三、药物监测3.1 药物疗效监测：临床药师根据患者的病情和用药情况，进行药物疗效的监测，及时调整药物剂量和方案。
3.2 药物不良反应监测：临床药师对患者使用药物后可能出现的不良反应进行监测，及时处理和报告。
3.3 药物浓度监测：临床药师对需要监测药物浓度的患者进行采样和分析，确保药物浓度在安全范围内。
四、药物教育4.1 用药安全教育：临床药师向患者和家属提供用药安全教育，包括正确用药的方法、存储药物的注意事项等。
4.2 药物副作用教育：临床药师向患者解释药物可能出现的副作用，以及如何应对和处理。
4.3 药物禁忌教育：临床药师向患者和家属详细介绍药物的禁忌情况，避免患者因误用药物而引发不良反应。
五、药物安全5.1 药物质量控制：临床药师负责监督药物的质量控制，确保药物的纯度和有效性。
5.2 药物错误预防：临床药师通过制定和执行药物管理制度，预防和减少药物错误的发生。
5.3 药物合理使用：临床药师参与制定和执行药物治疗方案，确保患者的药物使用合理和有效。
2024年临床药师的工作计划（七篇）
2024年临床药师的工作计划自____年起，在县卫生局及我院领导班子的精准指导和全力支持下，我科室全体医护人员紧密围绕____十某大精神，扎实开展工作，积极更新思想观念、优化工作作风、强化内部管理，显著增强了全体职工的竞争意识和质量意识，圆满达成了全年各项既定工作目标。
现将工作总结如下：一、积极拓展业务领域，成功实现年度目标任务的全面达成。
____年，对我科室而言，是挑战与机遇交织的一年。
尽管期间我院门诊综合楼及职工楼的建设对全院特别是我科室的就医、办公环境造成了一定影响，但在院领导及全体职工的共同努力下，我们成功克服了困难，不仅改善了就医、办公环境，还取得了令人鼓舞的成绩。
全年业务收入达到____万元，同比增长11.____%；入院人数达____人次，门诊人数达____人次，分别较去年同期增长11.____%和13.____%，实现了经济效益与社会效益的双赢。
二、深入推进先进性教育，全面提升职工政治思想素质。
自今年____月起，我科室积极响应号召，组织开展了创先争优活动，通过统一思想、坚定信念，从责任意识、安全意识、服务意识等多个维度对职工进行教育引导，有效提升了职工的事业心和责任心。
我们还从工作作风和工作能力等方面入手，深入查找不足并认真整改。
通过义诊、下乡随访体检等实践活动，进一步强化了职工救死扶伤、全心全意为人民服务的宗旨意识。
我们还通过实施“诚信在卫生，满意在医院”活动、组织“展白衣天使风采，树某员形象”活动、开展“医院管理年”活动和实施“医疗惠某工程”等四项重要举措，有力推动了医院各项工作的深入发展，全面提升了科室形象。
三、强化科室内部管理，优化服务环境，提升服务质量。
（此处内容原文未具体展开，故保持原状）四、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平。
1. 着力人才队伍建设。
我科室医护人员充分利用早班及休息时间，努力学习专业知识，通过病历讨论、主任查房等方式积累临床经验，不断提升业务水平，加强人才队伍建设。
临床药师病房工作记录
临床药师病房工作记录在医院中，临床药师是非常重要的一环，他们在病房工作中扮演着至关重要的角色。
临床药师负责监督药物治疗的过程，确保患者用药的安全性和有效性。
下面将详细介绍临床药师在病房工作中的工作记录。
一、患者用药情况记录1.1 记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别等。
1.2 记录患者的病情及诊断，以便调整用药方案。
1.3 记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用药途径等。
二、药物治疗方案制定记录2.1 制定患者的药物治疗方案，根据患者的病情和用药史进行个性化调整。
2.2 与医生、护士等其他医疗人员进行沟通，确保药物治疗方案的顺利实施。
2.3 监督患者用药过程，及时调整治疗方案，确保患者用药的安全性和有效性。
三、药物不良反应记录3.1 记录患者出现的药物不良反应，包括过敏反应、药物相互作用等。
3.2 分析药物不良反应的原因，制定相应的处理方案。
3.3 与医生协商，调整患者的用药方案，避免不良反应的再次发生。
四、药物库存管理记录4.1 监督病房药物库存情况，确保药品的及时补充和更新。
4.2 记录药品的使用情况，及时上报库存不足或过期药品的情况。
4.3 协助医院药品采购，确保患者用药的连续性和安全性。
五、教育培训记录5.1 对医护人员进行药物知识的培训，提高用药安全意识和技能。
5.2 对患者及家属进行药物知识的普及，提高用药依从性。
5.3 参与医院的药物安全管理工作，提出改进建议，促进医疗质量的提升。
总结：临床药师在病房工作中的工作记录是非常重要的，它不仅可以帮助医疗团队更好地了解患者的用药情况，还可以提高患者用药的安全性和有效性。
通过详细记录和分析，临床药师可以及时调整治疗方案，避免药物不良反应的发生，为患者的康复提供有力支持。
临床药师教学药历的重点内容
临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。
本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。
临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。
它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。
患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。
药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。
妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。
药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。
安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。
避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。
注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。
临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。
通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。
在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。
对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。
临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。
医院药学门诊记录表
就诊日期： 临床药师： 患者编号：
项目
内容
基本疾病
姓名：门诊号/就诊卡号：住院号：
性别：年龄：身高：体重：
教育的程度：◎初中以下 ◎高中 ◎大专 ◎本科以上
职业：
联系电话：
地址：
临床诊断
用药史
药物过敏史◎是（具体药物 ）◎否
药物依从性 ◎好 ◎差
怀孕或准备怀孕◎是（ ）◎否
母乳喂养 ◎是 ◎否
计划手术 ◎是（ 手术名称： ）
用药方法 ◎清楚 ◎不清楚
用药注意事项 ◎清楚 ◎不清楚
合并用药 ◎清楚 ◎不清楚
疾病描述
咨询内容
◎基因检测个体化治疗 ◎血药浓度◎抗凝管理◎慢病管理◎其他
治疗方案
用药指导
患者满意度
您对临床药师对药物的讲解（ ）
◎很详细◎详细◎一般◎不详细◎很不详细
临床药师是否解决了您的问题（ ）
◎解决了◎部分解决◎没有解决
您对临床药师的服务（ ）
◎很满意 ◎较满意 ◎一般 ◎不满意 ◎很不满意
随访
临床药师临床会诊记录表
医院
临床药师临床会诊记录表
日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：病案号：床号：
性别：年龄：
目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分。
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随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保药物使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。
但目前这项工作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。
上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作有很大的促进作用，现介绍如下。
1各类文档记录
1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，以及需要解决的问题。
一般采用活页形式的记录本，方便查房时以手持方式正反面书写，大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。
查房日志一般以日期为顺序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。
记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。
原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。
另外，在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。
查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时的特点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。
1.2药历药历是以查房日志为基础，针对某一个具体的病例，以治疗时间为顺序，以药学服务为中心内容而归纳整理的一份临床药学工作文件。
它不是病历的重复书写，体现药师工作特色是药历书写的主线[1]，完整地写出有质量的药历有利于后期的学习和总结。
本院以美国SOAP模式药历为参考，结合自身工作的特点，自拟了一份药历格式（见表1，因篇幅所限，主要将表头内容展示出来供读者参考，并非完整表格，以下同），主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总结。
其中药历首页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等；药物治疗日志则以日期为顺序，记录病人每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查）以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。
1.3 药师咨询记录药师咨询记录集中记录查房过程中临床医生、护士或病人询问药师的问题，于某个具体病例，也可能与具体病例无关，是临床医生、护士或病人在日常工作或生活中曾关注过的药对于这些问题，临床药师应当时或回去查阅资料后给予答复，并记录所咨询的问题、药师解答具体内答的反馈。
通过药师咨询记录，有助于了解某一人群（如医生）或某一病区所关注的药物问题，有助床服务的切入点，也可作为新的临床药师学习的资料。
表2 药师咨询记录
1.4治疗方案优化记录治疗方案优化记录集中记录临床药师在查房过程中对临床治疗方案提出建议、包括病人姓名、病历号、原方案治疗目的、原治疗方案、需优化原因、建议治疗方案、临床反馈几个是针对某一具体病例在特定治疗阶段，对于特定治疗目的采取药物治疗时，临床药师认为有可改善的议，并说明建议原因。
填写此表格必须记录临床反馈，如建议方案被临床医生采纳，需记录采纳后治疗应记录医生不采纳的理由，以及病人采取原方案的治疗结果。
这是反映临床药师进行药学干预的重要床药师的工作能力和临床医生对临床药师的信任度，可作为其他临床药师学习的资料以及药剂科主任的依据。
表3 治疗方案优化记录
日编号:____
1.5 病例讨论记录本院临床药师每1～2周组织一次病例讨论，由各药师轮流提供在临床碰到择已到治疗终点的病例进行回顾性分析，也可以选择在治疗过程中碰到疑难问题尚未解决的病例。
经得出结果，由病例提出者向临床医生反馈，并记录反馈结果。
所讨论的病例都是临床治疗中出现难点论，有利于形成比较全面的药物治疗意见，也有利于临床药师之间的互相学习。
病例讨论记录见表4。
表4 病例讨论记录
日编号：____
1.6 会诊记录临床药师受到临床邀请参加药物会诊是临床对药师充分信任的体现，也是考验临的重要形式，只有积累一定知识和经验的高年资临床药师才能承担此任务。
会诊时，药师需要求医生况和治疗结果的信息。
会诊记录采用的是临床会诊单，主要包括由医生填写的病人情况描述，以及药
在会诊意见中，临床药师将根据病人情况，分析原因，提出药物治疗意见，包括所用药物的名称、剂建议事项。
由于会诊是目前体现临床药师工作能力的较高形式，故本院临床药师在会诊时，会要求医诊单，一份录入病史，一份由药师带回，作为临床药师工作的重要记录和其他人学习的材料。
2各类记录的作用
以上各类记录是临床药师在参与临床查房、开展临床药学服务过程中记录
的关于发现、分析和解决药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档
案，是临床药师为病人进行个体化药物治疗的重要依据和进行规范化药学服务的具
体体现，是临床药师工作的必备文书资料[2]，其作用和意义可体现在以下几方面。
2.1有利于临床药师对自己的工作进行分析和总结以上各类记录形式各有特点。
查
房日志是临床实践的原始记录，涉及内容广。
药历是针对具体病例的完整记录，有
助于对某种疾病的诊疗过程形成系统的临床思维。
药师咨询记录、优化方案记录、
病例讨论记录和会诊记录都是药师对病例的某个特定阶段药物治疗所提供的服务，
对这些工作及时进行整理和归纳将有助于临床药师对自己的工作进行分析总结，从
实践中提升服务技能，找到临床药学服务工作的切入点。
2.2有利于临床药师之间经验共享和相互学习临床药师的实践经验在现阶段是一
种宝贵的资源，而一个临床药师所服务的病人和取得的经验毕竟是有限的。
把这些
实际工作记录下来，可供服务于其他病区的临床药师借鉴，也可作为新的临床药师
或培训学员学习的资料。
2.3有利于科主任对临床药师工作进行考评临床药师的工作是一项很难量化的工
作，如何对临床药师进行绩效考核也一直是困扰药剂科主任的一个难题。
各项记录
提供了明确而细化的临床药师工作内容，而且可以量化，可以作为药剂科主任为临
床药师制定目标、进行绩效考评和薪酬激励的依据，有利于主任把握本科室临床药
师的工作状态，并从整体上制定有效措施，促进临床药学工作的发展。