胃癌综合治疗ppt课件
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➤肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）
远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）
D1术
D2术
D1切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃 右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结）。 D2切除：是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和 脾动脉周围的淋巴结。
腹腔镜适合于影像学为T3或者N+而未能发现转移灶的部 分病例（2B类） 。
接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌 细胞（2B类）。
腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后 较差，并定义为M1疾病。
外科治疗原则—手术禁忌症
局部晚期
➤影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧带 或肠系膜根部)或 N4(腹主动脉旁)淋巴结转移
2013版更新要点解读 （二）化疗
术前放化疗首选紫杉醇+卡铂、顺 铂+5-FU、奥沙利铂+5-FU （1类）及 顺铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨（2A类）等 化疗方案；
围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂+5-FU（1类）； 转移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案（1类）、 ECF及其改良方案（1类）、氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨 ）+顺铂和5-FU+伊立替康。
ARTIST研究结果
胃癌D2术后辅助放化疗（XP联合放疗）和辅助化疗（XP）进行了比较
1、根治性D2切除患者（n=458,分期IB-IV,M0）术后放化疗 并没有延长生存时间。 2、在53月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3年无 病生存期分别为78%和74%（p=0.0862）。
3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组 患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期（分 别为77.5%和72%，p=0.0365） 。
EMR可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期
转移的病灶检测HER2-neu 营养评估、戒烟建议 ，咨询， 药物治疗
超声内镜
分期
超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分 辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期）的证据，可能 存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可 发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水。 这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要。 EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（ 暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性 或炎性淋巴结。
外科治疗原则——姑息治疗
● 不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除 手术（如梗阻或不可控制的出血） ● 不需进行淋巴结清扫 ● 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象 发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术( 开腹或腹腔镜)代替金属扩张支架 ● 可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管
2013版更新要点解读
（二）化疗
两药方案因为其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情 况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者， 仍保 留了三药联合方 案供选择。 新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。
新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期 胃癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方 案取代了之前的部分两药或者三药方案。
胃癌综合治疗
Fra Baidu bibliotek述 胃癌的流行病
中国肿瘤发病率胃癌位于第三 位（肺癌，胃癌，肝癌），中 国肿瘤死亡率肝胃癌位于第三 （肺癌，肝癌，胃癌）（来源 于2012年肿瘤登记年报）
2013版更新要点解读
（一）诊断
内镜下粘膜切除术(EMR)对小病灶的检查评估。认为EMR切 除病灶 ≤3cm可以完全实施，进行T分期，也是潜在治疗 的方法。 EMR治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于1.5cm，组织病 理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无 脉管浸润，治疗已足够。 EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉 管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为 切除不完全，应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。
全身治疗原则
静脉滴注 5-FU 和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标 示）。与 5-FU 推注相比，应优选静脉持续滴注 5-FU 。 顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。 某些基于5-FU的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶 酸。
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全身治疗原则
对于局限性食管胃/胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围 手术期化疗是个选择，但非首选治疗。 对于局限性胃癌，应首选围手术期化疗或术后化疗加放化 疗 。
4、研究表明D2淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。
2013版更新要点解读
（四）手术
D2术式进行了推荐。
胃手术切缘从之前的距肿瘤5cm改为4cm。
术前评估
病史及体格检查
全血细胞计数及生化检查
上消化道内镜及活检 胸腹部增强CT ，有指征时盆腔CT 如无证据提示M1病灶可选PET-CT评估 若无M1证据，可选超声内镜（EUS）
超声内镜
多学科治疗原则
科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。 最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，可以包 括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和 病理科。
充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略。
积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行复习。
外科治疗原则—腹腔镜
2013版更新要点解读
（三）新增卡培他滨联合顺铂方案
2012年第2版指南最大的更新是采纳 了来自亚洲CLASSIC 研究结果 ，对于接受了D2切除术后的胃癌患者，术后辅助 化疗XELOX方案为唯一推荐。
2013年的指南，再次采纳了来自亚洲--韩国的一项最新研 究ARTIST的研究结果，这也是2013版指南最重要的更新 ，XP方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被NCCN接 纳，新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受D2术后的 辅助化疗。Lee J et al. J Clin Oncol 2012,30（3）：268
远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）
D1术
D2术
D1切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃 右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结）。 D2切除：是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和 脾动脉周围的淋巴结。
腹腔镜适合于影像学为T3或者N+而未能发现转移灶的部 分病例（2B类） 。
接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌 细胞（2B类）。
腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后 较差，并定义为M1疾病。
外科治疗原则—手术禁忌症
局部晚期
➤影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧带 或肠系膜根部)或 N4(腹主动脉旁)淋巴结转移
2013版更新要点解读 （二）化疗
术前放化疗首选紫杉醇+卡铂、顺 铂+5-FU、奥沙利铂+5-FU （1类）及 顺铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨（2A类）等 化疗方案；
围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂+5-FU（1类）； 转移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案（1类）、 ECF及其改良方案（1类）、氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨 ）+顺铂和5-FU+伊立替康。
ARTIST研究结果
胃癌D2术后辅助放化疗（XP联合放疗）和辅助化疗（XP）进行了比较
1、根治性D2切除患者（n=458,分期IB-IV,M0）术后放化疗 并没有延长生存时间。 2、在53月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3年无 病生存期分别为78%和74%（p=0.0862）。
3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组 患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期（分 别为77.5%和72%，p=0.0365） 。
EMR可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期
转移的病灶检测HER2-neu 营养评估、戒烟建议 ，咨询， 药物治疗
超声内镜
分期
超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分 辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期）的证据，可能 存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可 发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水。 这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要。 EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（ 暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性 或炎性淋巴结。
外科治疗原则——姑息治疗
● 不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除 手术（如梗阻或不可控制的出血） ● 不需进行淋巴结清扫 ● 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象 发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术( 开腹或腹腔镜)代替金属扩张支架 ● 可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管
2013版更新要点解读
（二）化疗
两药方案因为其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情 况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者， 仍保 留了三药联合方 案供选择。 新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。
新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期 胃癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方 案取代了之前的部分两药或者三药方案。
胃癌综合治疗
Fra Baidu bibliotek述 胃癌的流行病
中国肿瘤发病率胃癌位于第三 位（肺癌，胃癌，肝癌），中 国肿瘤死亡率肝胃癌位于第三 （肺癌，肝癌，胃癌）（来源 于2012年肿瘤登记年报）
2013版更新要点解读
（一）诊断
内镜下粘膜切除术(EMR)对小病灶的检查评估。认为EMR切 除病灶 ≤3cm可以完全实施，进行T分期，也是潜在治疗 的方法。 EMR治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于1.5cm，组织病 理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无 脉管浸润，治疗已足够。 EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉 管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为 切除不完全，应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。
全身治疗原则
静脉滴注 5-FU 和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标 示）。与 5-FU 推注相比，应优选静脉持续滴注 5-FU 。 顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。 某些基于5-FU的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶 酸。
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全身治疗原则
对于局限性食管胃/胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围 手术期化疗是个选择，但非首选治疗。 对于局限性胃癌，应首选围手术期化疗或术后化疗加放化 疗 。
4、研究表明D2淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。
2013版更新要点解读
（四）手术
D2术式进行了推荐。
胃手术切缘从之前的距肿瘤5cm改为4cm。
术前评估
病史及体格检查
全血细胞计数及生化检查
上消化道内镜及活检 胸腹部增强CT ，有指征时盆腔CT 如无证据提示M1病灶可选PET-CT评估 若无M1证据，可选超声内镜（EUS）
超声内镜
多学科治疗原则
科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。 最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，可以包 括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和 病理科。
充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略。
积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行复习。
外科治疗原则—腹腔镜
2013版更新要点解读
（三）新增卡培他滨联合顺铂方案
2012年第2版指南最大的更新是采纳 了来自亚洲CLASSIC 研究结果 ，对于接受了D2切除术后的胃癌患者，术后辅助 化疗XELOX方案为唯一推荐。
2013年的指南，再次采纳了来自亚洲--韩国的一项最新研 究ARTIST的研究结果，这也是2013版指南最重要的更新 ，XP方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被NCCN接 纳，新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受D2术后的 辅助化疗。Lee J et al. J Clin Oncol 2012,30（3）：268